Format Pengkajian Keluarga Puskesmas

(1)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas

Fasilitas Yankes Yankes Puskesmas Puskesmas Tanjungsari Tanjungsari No. No. RegisterRegister Nama

Nama Perawat Perawat yang yang mengkaji mengkaji Nurul Nurul Azmi Azmi Nabilah Nabilah Tanggal Tanggal Pengkajian Pengkajian 27 27 November November 20172017

1.

1. DATA KELUARGA

DATA KELUARGA

Nama

Nama Kepala Kepala Keluarga Keluarga Dedi Dedi Rosadi Rosadi Bahasa Bahasa sehari-hari sehari-hari SundaSunda Alamat

Alamat Rumah Rumah & & Telp Telp Jalan Jalan Gudang Gudang Tengah Tengah Jarak Jarak yankes yankes terdekatterdekat Agama

Agama & & Suku Suku Islam Islam & & Sunda Sunda Alat Alat Transportasi Transportasi MotorMotor

DATA ANGGOTA KELUARGA DATA ANGGOTA KELUARGA

N N o o

Nama

Nama Hub Hub dgndgn

KK KK

Umur

Umur JK JK Suku Suku PP endidikanendidikan Terakhir Terakhir Pekerjaan Pekerjaan Saat Ini Saat Ini Status Gizi (TB, Status Gizi (TB, BB, BMI) BB, BMI) TTV (TD, TTV (TD, N, S, P) N, S, P) Status

Status Imunisasi Imunisasi Alat Alat Bantu/Bantu/ Protesa Protesa

1

1 Dedi

Dedi Rosadi

Rosadi

Kepala

Keluarg

a

L

Sun

L

Sun

da

2

2 Siti

Siti Riwayat

Riwayat

Istri

P

Sun

da

3 Didin

Mohammad

Anak

L

Sun

da

4

4 Abduu

Abduu Al

Al Azis

Azis

Anak

L

Sun

da

LANJUTAN LANJUTAN N N o o Nama

Nama Penampilan Penampilan Umum Umum Status Status KesehatanKesehatan Saat ini Saat ini

Riwayat

Riwayat Penyakit/ Penyakit/ Alergi Alergi Analisis Analisis Masalah Masalah KesehatanKesehatan

1

1 Dedi Rosadi

Dedi

Rosadi

Baik

Hipertensi

Tidak AdaTidak Ada

2

2 Siti

Siti Riwayat

Riwayat

Baik

Hipertensi

Tidak AdaTidak Ada

3 Didin

Mohammad

Baik

Sehat

Baik

Sehat

Tidak AdaTidak Ada

4

4 Abduu

Abduu Al

Al Azis

Azis

Baik

Sehat

Tidak AdaTidak Ada

2.

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3.

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan Sanitasi Lingkungan



 Tipe Rumah : Tipe Rumah : Permanen/t

Permanen/tidak idak permanepermanen* n* ... ... ... ... ...   Ventilasi : Ventilasi : Cukup/Kura Cukup/Kurang*...ng*... ... ... ... ... 

Pencahayaan Rumah :Pencahayaan Rumah : Baik/

Baik/ Tidak* ...Tidak* ... ... ... ... ...



 Saluran Buang Limbah : Saluran Buang Limbah : Baik

Baik /Cukup/Kura/Cukup/Kurang*...ng*... ... ...



Sumber Air Bersih :Sumber Air Bersih : Sehat/Tida

Sehat/Tidak k Sehat*...Sehat*... ... ...



 Jamban Memenuhi Syarat : Jamban Memenuhi Syarat : Y

Ya/Tidak* ………a/Tidak* ………... ... ...



 Tempat Sampah Tertutup : Tempat Sampah Tertutup : Ya/Tidak*………

Ya/Tidak*………...



 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m

8m22_{/orang :Ya/Tidak*………...}_{/orang :Ya/Tidak*………...}_...

PHBS Di Rumah Tangga PHBS Di Rumah Tangga



Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ...



Memberi ASI ekslusif :Memberi ASI ekslusif : Ya/

Ya/ Tidak* Tidak* ...



Menimbang balita tiap bln :Menimbang balita tiap bln : Ya/



Menggunakan air bersih untuk makan & minum:Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/



Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/



Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/



 Tersedia tempat pembuangan sampah : Tersedia tempat pembuangan sampah : Ya/



 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/



 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/



Menggunakan jamban sehat :Menggunakan jamban sehat : Ya/



Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/



Makan buah dan sayur setiap hari : Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ...Ya/ Tidak* ...



MelakukaMelakukan aktivitas fisik setiap hari n aktivitas fisik setiap hari : Ya/ : Ya/ Tidak* ...Tidak* ...



Tidak merokok di dalam rumTidak merokok di dalam rumah ah : Ya/ Tidak* ...: Ya/ Tidak* ...

4.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA



 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini : Tidak Tidak Ada, yaitu ...Ada, yaitu ...



 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:  Tidak Tidak Ya Ya ...



 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit:Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit:  Semua anggota Semua anggota Hanya Ibu Hanya Ibu Lainnya ...Lainnya ...



 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada Ada Tidak ada, sebab...Tidak ada, sebab...



 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya Ya Tidak, sebab ...Tidak, sebab ...



 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya Ya Tidak, sebab ...Tidak, sebab ...



 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya Ya Tidak, sebab ...Tidak, sebab ...



 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya Ya  Tidak Tidak



 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga Keluarga Tetangga Tetangga Kader KaderTenaga kesehatan, yaitu...Tenaga kesehatan, yaitu...



 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya



 Perlu berobat ke fasilitas yankes Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir Tidak terpikir sebab ………...……..sebab ………...……..



 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya Ya  Tidak, Tidak, jelaskan ...jelaskan ...



 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya Ya Tidak ...Tidak ...



 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :



 Ya Ya Tidak, Tidak, yaitu yaitu ...



 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya Ya Tidak, sebab ...Tidak, sebab ...



(2)

 Ya  Tidak, sebab ... ...

 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya :

 Ya Tidak, sebab ...

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2

2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6

4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Kesadaran : GCS : TD: mm/Hg P : x/ menit S : 0_C N : x/ menit  Takikardia  Bradikardia

 Tubuh teraba hangat

 Menggigil

Sirkulasi/ Cairan

 Edema Bunyi jantung: ...

 Asites  Akral dingin

 Tanda Perdarahan: purpura/ hematom/

petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis*

 Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtiva pucat/ Lidah pucat/ Bibir pucat/

Akral pucat*

 Tanda Dehidrasi:

mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler 3 detik

Perkemihan

Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr

 Hematuri  Poliuria

 Oliguria  Disuria

 Inkontinensia  Retensi

 Nyeri saat BAK

KemampuanBAK : Mandiri/

Bantu sebagian/tergantung*

Alat bantu: Tidak/Ya*………

Gunakan Obat :Tidak/Ya*...

 Kemampuan BAB :Mandiri/

Bantu sebagian/tergantung*

 Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pernapasan  Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler  Wheezing  Ronki ...

 Otot bantu napas ...

 Alat bantu nafas ...

 Dispnea

 Sesak

 Stridor

 Krepirasi

Pencernaan

 MualMuntah Kembung

Nafsu Makan : Berkurang/Tidak*

 Sulit Menelan

 Disphagia

 Bau Nafas

 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum*  Distensi Abdomen  Bising Usus: ...  Konstipasi  Diare ...x/hr  Hemoroid, grade ...

Teraba Masa abdomen ...

 Stomatitis Warna ...

 Riwayat obat pencahar ...

 Maag

Konsistensi ...

Diet Khusus: Tidak/Ya*...

 Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung*

Alergi makanan/minuman :

Tidak/Ya*...

Alat bantu : Tidak/Ya*...

Muskuloskeletal

 Tonus otot

 Kontraktur

 Fraktur

Nyeri otot/tulang*

Drop Foot Lokasi ……...…

Tremor Jenis ……...…...…..

 Malaise / fatique

 Atropi

Kekuatan otot ....…...…..

 Postur tidak normal ...

 RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan (kanan / kiri)*

 RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)*

 Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

 Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

 Alat Bantu : Tidak/Ya*...

 Nyeri : Tidak/Ya*...

Neurosensori

Fungsi Penglihatan :Fungsi perabaan :

 Buram Kesemutan pada ……...

 Tak bisa melihat Kebas pada ...…

Alat bantu …...  Disorientasi  Parese

 Visus ………...  Halusinasi  Disartria

Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis

 Kurang jelas  Refleks patologis ……

 Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……

Alat bantu frekwensi ...

Tinnitus Fungsi Penciuman

Fungsi Perasa Mampu

 Mampu  Terganggu

 Terganggu Kulit

 Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi Pus ………

 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Luka bakar Kulit ... Derajat ... Perubahan warna…….

Decubitus: grade … Lokasi ………..…. Tidur dan Istirahat

Susah tidur

Waktu tidur ………

Bantuan obat, ………..………

Mental

 Cemas  Denial  Marah

 Takut  Putus asa Depresi

 Rendah diri  Menarik diri

 AgresifPerilaku kekerasan

 Respon pasca trauma ...

 Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak

Komunikasi dan Budaya

Interaksi dengan Keluarga : Baik/ tehambat* ...

Berkomunikasi :

Lancar/ terhambat* ...

 Kegiatan sosial sehari-hari : ……….

Kebersihan Diri

 Gigi-Mulut kotor

 Mata kotor  Kulit kotor

 Perineal/genital kotor

 Hidung kotor  Kuku kotor

 Telinga kotor

 Rambut-Kepala kotor

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

Berpakaian : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*

Menyisir Rambut : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung* Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

EKG

USG

(3)

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

(4)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

(5)

Tgl/

No.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat

(6)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J K

Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Protesa

Pola Ket. Lain Analisis Masalah Kesehatan TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

(7)

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No .

Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

Ada Tidak Ada Tidak

A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok

E Status ekonomi

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan) 2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik 4. Lainnya

1. Rumah Sakit 2. Lainnya

B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok

F Status sosial budaya spiritual 1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah 2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan 4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll) 5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi 1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk

kelompok a. Playgroup b. TK c. SD d. SMP/ MTs e. SMA/ MA

f. Universitas/ Sekolah Tinggi g. Lainnya

1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-hari

a. Telepon b. Handphone c. Faximile d. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk kelompok untuk kegiatan penyuluhan kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

2. Efektivitas proses komunikasi antar anggota dalam kelompok

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota kelompok

H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga 4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya 5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok 1. Pemeliharaan kebersihan diri 2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

(8)