FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data Umum
a. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Agama :
b. Daftar Anggota Keluarga
No Nama L/P Umur Hub.
Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
c. Genogram d. Tipe Keluarga
Jenis tipe keluarga :...
Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :...
e. Suku bangsa
Asal suku bangsa :...
Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :...
f. Agama dan kepecayaan
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :...
g. Status sosial ekonomi keluarga
Anggota keluarga yang mencari nafkah :...
Penghasilan :...
Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :...
Harta benda yang dimilki (perabot, alat tranportasi yang dimiliki) :...
h. Aktivitas rekreasi keluarga
...
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :...
b. Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat Dijalankan Tdk Dpt dijalankan Bila Tidak dijalankan, sebutkan :...
c. Riwayat kesehatan keluarga inti 1) Riwayat kesehatan keluarga saat ini
2) Adakah salah satu anggota yang menderita penyakit?...
3) Riwayat penyakit keturunan
4) Riwayat kesehatan masing masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan
Kesehatan
Imunisasi (BCG/Polio/
DPT/HB/ Campak
Masalah kesehatan
Tindakan
Yang telah
dilakukan
d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
Puskesmas Bidan Dokter Perawat
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN a. Karakteristik Rumah
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
□ Kondisi Rumah
Type rumah : permanen/semi permanen*
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
□ Ventilasi :
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak*
………
Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak*
………
□ Saluran Buang
Limbah : Tertutup/terbuka*
………
Air Bersih :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, sebutkan...
Kualitas air: ………..
□ Jamban Memenuhi
Syarat : Kepemilikan jamban : ya/tidak*
Jenis jamban : leher angsa/cemplung*
Jarak septic tank dengan sumber air : …………..
□ Tempat Sampah:
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Jenis : Tertutup/Terbuka *
………
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *
………
PHBS Di Rumah Tangga
□ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ...
□ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
□ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/
Tidak* ...
.
□ Menggunakan air bersih untuk makan &
minum: Ya/
Tidak* ...
...
□ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/
Tidak* ...
...
□ Mencuci tangan dengan air bersih &
sabun : Ya/
Tidak* ...
...
□ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/
Tidak* ...
...
□...Menjaga lingkungan rumah tampak bersih ya/tidak (observasi dan validasi)
□ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/
Tidak* ...
...
□ Menggunakan jamban sehat : Ya/
Tidak* ...
...
□ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ...
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ...
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak ...
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan yang ada dalam komunitas tersebut b) Aturan yang ada dalam komunitas tersebut c) Budaya yang berlaku dalam komunitas tersebut IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Bagaimana Struktur Kekuatan Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah Nilai/Norma Keluarga : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik Pengambilan keputusan dalam keluarga
: _b. Bagaimana Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga) c. Bagaimana Nilai dan Norma yang berlaku dalam keluarga
V. FUNGSI KELUARGA a. Fungsi afektif
1) Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
2) Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
3) Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
b. Fungsi perawatan kesehatan
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ...
...
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
□ Ya Tidak , ………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
□ Ya Tidak , ………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
□ Ya Tidak, ………
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Keluarga Tetangga , ………
a. Kader Tenaga kesehatan, yaitu………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□Perlu berobat ke fasilitas yankes
□Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
□ Ya Tidak,jelaskan ...
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
□ Ya Tidak , Jelaskan...
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak, jelaskan ...
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
□ Ya Tidak, jelaskan...
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□ Ya Tidak, jelaskan ...
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
□ Ya Tidak, jelaskan...
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a.
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
b.
Stressor yg dihadapi keluarga :...
14)
PEMERIKSAAN FISIK
Melakukan pemeriksaan fisik kepada seluruh anggota keluarga
No Pemeriksaan An.A An.B Bpk Y Ibu X
1 TTV
2 Kepala
3 Mata
4 Hidung
5 Mulut
6 Leher
7 Thorax
8 Abdomen
9 Ekstremitas Atas
10 Ekstremitas Bawah
15)
HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya b) Terhadap petugas kesehatan yang ada
ANALISA DATA
Tanggal Data Masalah Keperawatan
SKALA PRIORITAS MASALAH
Masalah 1: ……….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat masalah
Aktual: 3
Resiko: 2
Potensial: 1
1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah: 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
2
3. Kemungkinan masalah dapat dicegah
Tinggi: 3
Cukup: 2
Rendah: 1
1
4. Menonjolnya masalah
Segera: 2
Tidak segera: 1
