ASKEP KELUARGA PERKESMAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas

Fasilitas Yankes Yankes Puskesmas Puskesmas Tekarang Tekarang No. No. RegisterRegister Nama

Nama Perawat Perawat yang yang mengkaji mengkaji Irwanto, Irwanto, S.ST S.ST Tanggal Tanggal PengkajianPengkajian

1.

1.

DATA KELUARGA

DATA KELUARGA

Nama

Nama Kepala Kepala Keluarga Keluarga B B D D Bahasa Bahasa sehari-hari sehari-hari MelayuMelayu Alamat

Alamat Rumah Rumah & & Telp Telp RT.07/Rw.05 RT.07/Rw.05 Dsn. Dsn. Tanjung Tanjung Buluh Buluh Jarak Jarak yankes yankes terdekat terdekat 5 5 KmKm Agama

Agama & & Suku Suku Islam Islam / / Melayu Melayu Alat Alat Transportasi Transportasi Sepeda Sepeda MotorMotor

DATA ANGGOTA KELUARGA DATA ANGGOTA KELUARGA

N N o o

Nama

Nama Hub Hub dgn dgn KK KK Umur Umur JK JK Suku Suku PendidikanPendidikan Terakhir Terakhir Pekerjaan Pekerjaan Saat Ini Saat Ini Status Gizi (TB, Status Gizi (TB, BB, BMI) BB, BMI) TTV (TD, TTV (TD, N, S, P) N, S, P) Status Imunisasi Status Imunisasi Dasar Dasar Alat Bantu/ Alat Bantu/ Protesa Protesa

1

1

Sr

Sr

istri

istri

46

46

2

2

Ev

Ev

anak

anak

25

25

3

3

Ar

Ar

Anak

Anak

22

22

4

4

Rz

Rz

Anak

Anak

5

5

Rb

Rb

anak

anak

6

Md

Menantu

6

Md

Menantu

LANJUTAN LANJUTAN N N o o Nama

Nama Penampilan Penampilan Umum Umum Status Status KesehatanKesehatan Saat ini Saat ini

Riwayat

Riwayat Penyakit/ Penyakit/ Alergi Alergi Analisis Analisis Masalah Masalah KesehatanKesehatan INDIVIDU

INDIVIDU

2.

2.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3.

3.

DATA PENUNJANG KELUARGA

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

Rumah dan Sanitasi Lingkungan 

  Kondisi Rumah :  Kondisi Rumah :

... ... ... ... ... ...   Ventilasi : Ventilasi : Cukup/Kur Cukup/Kurang*...ang*... ... ... ... ... 

 Pencahayaan Rumah : Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* Baik/ Tidak* ... ... ... ... ... 

 Saluran Buang Limbah : Saluran Buang Limbah : Baik

Baik /Cukup/Kura/Cukup/Kurang*...ng*... ... ... 

 Sumber Air Bersih : Sumber Air Bersih : Sehat/Tida

Sehat/Tidak k Sehat*...Sehat*... ... ... 

 Jamban Memenuhi Syarat : Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak* ………

Ya/Tidak* ………... ... ... 

 Tempat Sampah: Tempat Sampah: Ya/Tidak*………

Ya/Tidak*………... 

 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m

8m22_{/orang :/orang : Ya/Tidak*………...Ya/Tidak*………... ......}

PHBS Di Rumah Tangga PHBS Di Rumah Tangga 

 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Menggunakan jamban sehat : Menggunakan jamban sehat : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/

Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...Tidak* ... 

 Tidak merokok di dalam rumah  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ...: Ya/ Tidak* ...

4.

4.

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1)

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada Ada  Tidak karena ... Tidak karena ... 2)

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya Ya  Tidak Tidak 3)

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya Ya  Tidak Tidak 4)

4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya Ya  Tidak Tidak 5)

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya Ya  Tidak Tidak 6)

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga Keluarga Tetangga Tetangga 

 Kader Kader Tenaga kesehatan, yaitu...Tenaga kesehatan, yaitu... 7)

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya 

 Perlu berobat ke fasilitas yankes Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir Tidak terpikir 8)

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : 

 Ya Ya Tidak,jelaskan Tidak,jelaskan ... 9)

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : 

 Ya Ya Tidak , JelaskanTidak , Jelaskan... 10)

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: 

 Ya Ya Tidak, Tidak, jelaskan jelaskan ... 11)

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 

 Ya Ya Tidak, Tidak, jelaskan.jelaskan... 12)

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : 

 Ya Ya Tidak, Tidak, jelaskan jelaskan ... 13)

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : 

 Ya Ya Tidak, Tidak, jelaskan.jelaskan...

KRITERIA

KRITERIA KEMANDIRIAN

KEMANDIRIAN KELUARGA

KELUARGA :

:

Kesimpulan:

Kesimpulan:

1.

Lampiran

2.

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : Keadaan Umum Kesadaran : GCS : TD : mm/Hg P : x/ menit S : 0_C N : x/ menit  Takikardia  Bradikardia

 Tubuh teraba hangat  Menggigil

Sirkulasi/ Cairan

 Edema Bunyi jantung: ...  Asites  Akral dingin  Tanda Perdarahan:

purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis*  Tanda Anemia : Pucat/

Konjungtiva pucat/ Lidah pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat*  Tanda Dehidrasi:

mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa Haus  Pengisian kapiler 3 detik

Perkemihan

Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Hematuri  Poliuria  Oliguria  Disuria  Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK

 KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu: Tidak/Ya*……… Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Kemampuan BAB :Mandiri/

Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pernapasan  Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler  Wheezing  Ronki ...  Otot bantu napas ...  Alat bantu nafas ...  Dispnea

 Sesak  Stridor  Krepirasi

Pencernaan

 MualMuntah Kembung Nafsu Makan :

Berkurang/Tidak*  Sulit Menelan  Disphagia  Bau Nafas

 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum*  Distensi Abdomen  Bising Usus: ...  Konstipasi  Diare ...x/hr  Hemoroid, grade ...  Teraba Masa abdomen ...  Stomatitis Warna ...  Riwayat obat pencahar ...  Maag

 Konsistensi ...

Diet Khusus: Tidak/Ya*...  Kebiasaan makan-minum :

Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung*

 Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*...  Alat bantu : Tidak/Ya*...

Muskuloskeletal  Tonus otot  Kontraktur  Fraktur

Nyeri otot/tulang*

Drop Foot Lokasi ……...… Tremor Jenis ……...…...…..  Malaise / fatique

 Atropi

Kekuatan otot ....…...…..  Postur tidak normal ...  RPS Atas : bebas/ terbatas/

kelemahan/ kelumpuhan (kanan / kiri)*

 RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)*

 Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Berjalan : Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*

 Alat Bantu : Tidak/Ya*...  Nyeri : Tidak/Ya*...

Neurosensori

Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Buram Kesemutan pada ……...  Tak bisa melihat Kebas pada ...… Alat bantu …...  Disorientasi  Parese  Visus ………...  Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis  Kurang jelas Refleks patologis ……

 Tuli Kejang : sifat …….. lama ..…… Alat bantu frekwensi ... Tinnitus Fungsi Penciuman

Fungsi Perasa  Mampu  Mampu  Terganggu  Terganggu

Kulit

 Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi Pus ………  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Luka bakar Kulit ... Derajat ... Perubahan warna……. Decubitus: grade … Lokasi ………..….

Tidur dan Istirahat  Susah tidur

Waktu tidur ……… Bantuan obat, ………..………

Mental

 Cemas  Denial  Marah  Takut  Putus asa Depresi  Rendah diri  Menarik diri  Agresif Perilaku kekerasan  Respon pasca trauma ...  Tidak mau melihat bagian

tubuh yang rusak

Komunikasi dan Budaya  Interaksi dengan Keluarga :

Baik/ tehambat* ... Berkomunikasi :

Lancar/ terhambat* ...  Kegiatan sosial sehari-hari :

……….

Kebersihan Diri  Gigi-Mulut kotor  Mata kotor  Kulit kotor  Perineal/genital kotor  Hidung kotor  Kuku kotor  Telinga kotor

 Rambut-Kepala kotor

Perawatan Diri Sehari-hari  Mandi : Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*  Berpakaian : Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*  Menyisir Rambut : Mandiri/

Bantu sebagian/tergantung* Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

EKG

USG

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/

No.

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Ttd

Perawat