FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
No. Registrasi : 11-00-17 (3) Tanggal Pengkajian : 02 November 2023 Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana
A. DATA SUBYEKTIF IDENTITAS
Nama Klien : Ny. A Nama Suami: Tn. Y
Umur : 25 Tahun Umur : 27 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Siliwangi No. 104 Pamulang 1. Alasan Kunjungan saat ini
Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang : Trimester I
Rutin
Keluhan : Ibu mengatakan mual muntah sudah 4 kali sejak tadi pagi
2. Riwayat kehamilan ini : 2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 23-09-2023 pasti/tidak
Taksiran Persalinan : 30-06-
2023
Lamanya : 7 hari Banyaknya : 2 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester) Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 20-10-2023 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Belum terasa 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
Rasa lelah : Tidak ada
Mual dan muntah yang lama : Ada
Nyeri Perut : Tidak ada
Panas, mengigil : Tidak ada
Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil Makan
a. Frekuensi : 3x/hari 2x/hari b. Jenis : Nasi, sayur,
lauk pauk, buah
Nasi, sayur, lauk pauk, buah
Minum
a. Frekuensi : 5-6 gelas /hari 10-12gelas /hari b. Jenis : Air mineral Air mineral, jus
2.6 Pola Eliminasi
BAK : 7 x sehari BAB : 1 x sehari Konsistensi : Cair Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning jernih
Warna : Kuning 2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1 jam, malam 7- 8 jam.
Seksualitas : Tidak dilakukan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :01-06-2023 TT2 : 02-07-2023 TT3 : -
TT4 : -
TT5 : -
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Pernah Lamanya : Tidak dikaji
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No
TahunTgl/
Persali- nan
Tempat Pertolonga
n
Usia Kehamila
n
Jenis Persalina
n Penolong
Penyakit Kehamila
n &
Persalina n
Anak Jenis
Kelamin BB TB Keadaa n
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
Jantung : Tidak ada
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Hepar : Tidak
ada
Diabetes melitus : Tidak ada
Anemia berat : Tidak ada
Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
Campak : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Gangguan mental : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak ada
Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok, makan sirih : Tidak ada
Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak pernah / Ganti pakaian dalam pagi dan sore atau setiap kali lembab
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali Lama perkawinan : 5 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
N Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
o Kelamin tahun Keluarga
1. Tn. Y 27 Tahun Suami S1 Karyawan
Swasta -
2. Ny. A 25 Tahun Istri S1 Karyawan
Swasta -
5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami dan istri 5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki atau perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Sangat senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga : Mendukung kehamilan 5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, nifas : Tidak ada 6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit menular ataupun menurun.
B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis 2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit 4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 49 kg 5. Kenaikan berat badan selama hamil : 1 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak ada odema dan tampak sedikit pucat
kelopak mata : Tidak ada odema Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih jernih
Mulut dan gigi : Bersih dan tidak berlubang 4.2 Kelenjar thyroid : Tidak membesar
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak membesar 4.4 Dada :
Jantung : Irama teratur, Murmur tidak terdengar.
Paru : Ronkhi dan Wheezing tidak terdengar
Payudara : Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada 4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : Lordosis Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada Varises : Tidak ada Refleks : Positif
LILA : 24 cm
Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Simetris, oval meninggi bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Ada
Linea nigra : Ada linea alba : Tidak ada
Palpasi
Leopold I : Belum teraba Leopold II : Belum teraba Leopold III : Belum teraba Leopold IV : Belum teraba Auskultasi
Punctum maximum : Tidak dilakukan Denyut jantung fetus : Tidak dilakukan Taksiran berat janin : Tidak dilakukan 4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises : Tidak ada Pengeluaran pervaginam : Tidak ada Warna: Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah : Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak membengkak Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada Anus : haemoroid : Tidak ada 4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan Posisi serviks : Tidak dilakukan Konsistensi : Tidak dilakukan Mobilitas : Tidak dilakukan Lain-lain : Tidak dilakukan 4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dilakukan
- Spina isiadicha : Tidak dilakukan - Linea inominata : Tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dilakukan - Dinding samping : Tidak dilakukan - Kesan panggul : Tidak dilakukan - Arcus pubis : Tidak dilakukan 4.7.4 Adnexa : Tidak dilakukan
Ukuran : Tidak dilakukan Bentuk : Tidak dilakukan Posisi : Tidak dilakukan Konsistensi : Tidak dilakukan Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 02 November 2023
Darah : Hb : 10.4 gr% Golongan darah : A / +
Urine Protein : Negatif Reduksi : Glukosa Urin Negatif
Pemeriksaan penunjang lain: USG
C. ANALISIS DATA : Ny. A Usia 25 Tahun G1P0A0 Umur Kehamilan 8 Minggu Primipara dengan Anemia Ringan dan Emesis Gravidarum.
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
2. Melakukan Informed Consent sebelum memulai pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu telah mengisi lembar persetujuan 3. Melakukan Pemeriksaan Fisik.
Evaluasi : Ibu Bersedia dilakukan pemeriksaan 4. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
5. Memberitahu ibu tentang kondisi yang ibu alami adalah emesis gravidarum atau suatu keadaan mual yang terkadang disertai muntah dengan frekuensi kurang dari 5 kali dan biasanya disebabkan oleh kadar esterogen sehingga dapat meningkatkan mual muntah.
Evaluasi : Ibu mengetahuinya
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan pengaturan pola makan yaitu dengan memodifikasi jumlah dan ukuran makan. Makan dengan jumlah kecil dan minum cairan yang mengandung elektrolit lebih sering. Serta makan tinggi protein agar adapat mengurangi mual.
Evaluasi : ibu bersedia mengkonsumsinya
7. Memberitahu ibu untuk menghindari kafein dan rokok karena selain dapat menimbulkan mual muntah juga memiliki efek yang merugikan untuk embrio.
Evaluasi : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi kafein
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 7-8 jam.
Evaluasi : ibu bersedia
9. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kandungan dengan Instruksi :
-Therapi Ondansentron 3x4mg Per oral Asam Folat 1x1 tab Per oral - Kontrol 1 minggu cek Hb ulang
Evaluasi : ibu bersedia minum obat dan kontrol
10. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang pada 9 November 2023 untuk pemeriksaan Hb ulang.
Evaluasi : ibu bersedia kunjungan ulang
Tangerang Selatan, 2 November 2023
Pengkaji,
(Ayu Viyana) NIM. 19230300005
