ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

(1)

FORMAT ASUHAN

KEBIDANAN

(2)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN ALIH

JENJANG

YAYASAN PENDIDIKAN UMMI CENDEKIA

Jl. Raya Pemda No 100 Parakan Kembang Rt 002 Rw 013 Ds.Pasir Jambu Kec.Sukaraja Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat

Tlp. 0251-7508154, E-mail : [email protected]

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR Ny...

UMUR ...

...

NAMA :

NIM :

TEMPAT PRAKTIK :

Tanggal masuk : Pukul :

Nomor Register : Ruangan :

(S) - DATA SUBJEKTIF

1. Identitas (Biodata) a. Identitas Bayi

Nama : ...

Jenis kelamin : ...

Umur / tanggal lahir : ...

Anak ke : ...

b. Identitas orang tua

Nama ayah : ... Nama ibu : ...

Umur : ... Umur : ...

Suku/Bangsa : ... Suku/Bangsa : ...

Agama : ... Agama : ...

Pendidikan : ... Pendidikan : ...

Pekerjaan : ... Pekerjaan : ...

Alamat : ... Alamat : ...

2. Keluhan Utama

: ...

...

3. Riwayat Antenatal

Penyakit / kesehatan ibu dan pengobatan

a. Sebelum hamil : ...

b. Selama hamil (Trimester I-III): ...

4. Riwayat proses persalinan

a. Umur kehamilan : ...

b. Kehamilan tunggal / kembar : ...

c. Lama persalinan kala I : ...

 Kelainan : ...

d. Lama persalinan kala II : ...

 Kelainan : ...

(3)

e. Lama persalinan kala III : ...

 Kelainan : ...

f. Air ketuban

Ketuban pecah : ...Jam sebelum lahir

Jumlah : ... cc

Warna : Jernih Keruh Mekonium

Bau : Anyir Lain-lain, Jelaskan :

g. Letak bayi : ...

h. Jenis persalinan : Spontan Secsio caesaria Vakum ekstraksi

Forceps ekstraksi Lain-lain,Jelaskan ...

i. Indikasi : ...

j. Obat yang diberikan

Selama persalinan : ...

k. Tanda gawat janin

Sebelum lahir : ...

l. APGAR Score

Keterangan 0 1 2

Skor

Menit Menit Menit

Ke-1 Ke-5 Ke-10

A

Apperara

nce sianos

is

Ekstre mitas sianosis

Keme rahan (warna

kulit) P

Pulse

Tidak

ada < 100x >100 (laju x

jantung)

G Grimace Tidak

ada

Geraka n sedikit

Mena (refleks) ngis

A

Activity

Tidak ada

Ekstre mitas fleksi sedikit

Gerak an aktif (tonus

otot)

R

Respirati

on Tidak

ada Megap-

megap

Mena ngis (usaha kuat

bernapas )

Jumlah

m. Menetek pertama kali : ...jam setelah lahir n. Resusitasi : ...

o. Obat-obatan yang diberikan : ...

p. Imunisasi : ...

(4)

5. Riwayat Nifas

a. Masa setelah persalinan: Normal Tidak normal

(O) - DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN BAYI : 1. Pemeriksaan Umum bayi

a. Antropometri

 Berat badan : ...gram

 Panjang badan : ...cm

 Lingkar lengan : ...cm

 Lingkar kepala

Fronto occipitalis : ...cm Mento occipitalis : ...cm Sub occipitalis : ...cm

 Lingkar dada : ...cm b. Tanda vital

 Suhu : ...0C

 Nadi : ...kali/menit

 Pernapasan : ...kali/menit c. Pernapasan

Teratur Sianosis Ronkhi Apnea

Tidak teratur

vesikuler Wheezing

Cuping hidung Lain-lain,jelaskan ...

d. Peredaran darah

 Denyut nadi : Teratur Tidak teratur

Lemah Kecil

 Ekstremitas atas dan bawah :

Hangat Dingin

Lemah Pucat

Biru Merah muda

e. Eliminasi

 Buang air kecil : Ya Belum

 Mekonium : Ya Belum

 Feses : Ya Belum

Konsistensi : ... Warna : ...

Frekuensi : ... Lain-lain : ...

f. Refleks

Moro Rooting Sucking Swallowing

Corneal Pupil Glabela Yawning

tonickLabyrinthine Crawling GallantStepping Babinski Palmar grasping Blinking Startle Plantar

Swimming Ekstrusi Tonick neck

Neck – righting Leher asimetrik tonik

Batuk dan bersin Breathing reflek

g. Intake cairan :

 ASI : Ya Tidak

Biasa Sonde

(5)

 PASI : Ya Tidak

Biasa Sonde

 INFUS : Ya Tidak ;...TPM, Jenis....

2. Pemeriksaan fisik bayi a. Kepala

Simetris Asimetris Cephalhematom

Microcephal Macrocephal Caput succedanum Hidrocephalus Luka lecet Edema

Mongoloid Mesochepal

Lain-lain, jelaskan ...

 Sutura : Normal Melebar Moulage

 Frontanela : Normal Cekung Cembung

 Mulut : Normal Kelainan, jelaskan ...

 Telinga : Normal Kelainan, jelaskan ...

b. Dada

Simetris Asimetris Ginekomasti

c. Ekstremitas

 Tangan : Normal Kelainan, jelaskan ...

 Kaki : Normal Kelainan, jelaskan ...

d. Abdomen

Supel Distended Meteorismus

Flat Lain-lain, jelaskan ...

 Bising usus: Positif Negatif

Meningkat Menurun

 Tali pusat : Perdarahan : Ya Tidak

Bau : Ya Tidak

e. Alat kelamin :

 Wanita : Vagina berlubang : Ya Tidak Uretra berlubang : Ya Tidak

Labiya mayora : Normal Tidak

Labiya minora : Normal Tidak

Keluaran sekret : Ada Tidak

 Laki-laki : Scrotum Turun Belum

Testis : Turun Belum

Penis : Ada Tidak

Posisi muara uretra : Normal Nipos podia Epis podia

 Kelainan : Ya Tidak, jelaskan ...

f. Anus : Normal Atresia ani Kelainan, jelaskan ....

g. Kulit

Kemerahan Biru Pucat

Kuning Edema Mengelupas

Kering Transparan Lain-lain, jelaskan ...

Turgor : Baik Menurun Jelek

h. Tonus otot

(6)

Baik Kurang Buruk

i. Lain-lain, jelaskan...

3. Psikososial

Tanggapan ibu/keluarga terhadap bayi : Baik Tidak baik 4. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

a. Hb : ...

b. Kadar bilirubin : ...

c. Golongan darah : ...

d. Radiologi : ...

e. Lain-lain : ...

(A) - ASSESMENT

1. Diagnosis Kebidanan

Data Dasar : a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

Masalah : ………...

...

Kebutuhan : ………...

...

(P) - PLANNING

Perencanaan (Tanggal Pukul )

Implementasi (Tanggal Pukul )

Evaluasi (Tanggal Pukul )

(7)

Bogor, 20

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(8)

JENJANG

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY...G...P...A....

UMUR KEHAMILAN...MINGGU INPARTU KALA...

DI ...

NAMA :

NIM :

TEMPAT PRAKTIK :

1. Identitas (Biodata)

Pasien/Klien Suami

Nama : ...Nama : ...

Umur : ... Umur : ...

Suku/Bangsa : ...Suku/Bangsa : ...

Agama : ...Agama : ...

Pendidikan : ...Pendidikan : ...

Alamat : ...Alamat : ...

2. Keluhan Utama : ...

...

3. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang 1) Keluhan utama :

2) Riwayat penyakit yang diderita

Diabetes melitus Hepatitis Jantung

Tifoid Hipertensi TB

Lain-lain, jelaskan...

3) Pengobatan yang telah didapat : 4) Alergi terhadap obat :

b. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Riwayat penyakit yang diderita

2) Pengobatan yang telah didapat : 3) Operasi yang pernah dialami : c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Keturunan kembar : Ada Tidak

(9)

4. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan : Kawin Ya Tidak

Jika kawin : Berapa kali ...

Umur pertama kali menikah : ... Tahun

Lama menikah : ...

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu

No.

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Umur Komplikasi Jenis Penolong Komplikasi Jenis kelamin Umur BB/PB KeadaanSekarang Laktasi KB Komplikasi

6. Riwayat Kehamilan sekarang

G....P....A....Umur Kehamilan : ...Minggu HPHT : ...

HPL : ...

Mulai merasakan gerakan janin : umur kehamilan : ...Minggu Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir :

...x/12 jam,kuat/tidak ANC

 Trimester 1 : ...Kali, Tempat :...Keluhan : ...

 Trimester 2 : ...Kali, Tempat :...Keluhan : ...

 Trimester 3 : ...Kali, Tempat :...Keluhan: ...

Imunisasi : TT 1 : ..., Tempat : ...

TT 2 : ..., Tempat : ...

Pemberian : Fe : ... Yodium: ...

Perawatan mamae : Tidak pernah Pernah

Alasan : ...

Senam hamil : Tidak pernah Pernah

Alasan : ...

7. Riwayat kontrasepsi

a. Jenis kontrasepsi :

Pantang berkala IUD Suntik

Steril Tidak KB

(10)

Lain-lain, jelaskan : ...

Alasan KB : ...

Keluhan : ...

Rencana KB yang akan datang :

Steril Tidak KB

b. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Komunikasi

Nonverbal : Lancar Gugup Afasia

Verbal : Bahasa indonesia Daerah

b. Keadaan emosional

Kooperatif Depresi Agresif

Hipoaktif Bingung Menarik diri

Cemas Marah Hiperaktif

Gelisah Lain – lain, jelaskan...

c. Hubungan dengan keluarga

Akrab Biasa Terganggu

d. Hubungan dengan orang lain

e. Proses berfikir

Terarah Bingung Ilusi Halusinasi

f. Ibadah/spiritual

Patuh Tidak patuh

g. Penghasilan keluarga

Kurang Cukup Lebih

h. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ...

i. Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu dirumah dan dukungan moril pada ibu :

Ya Tidak

j. Pembuat keputusan di rumah : ...

k. Kepercayaan dan adat istiadat : Tidak ada

Ada, jelaskan : ...

l. Pengetahuan kesehatan tentang persalinan yang sudah diketahui : ...

m. Rencana penolong persalinan : ...tempat : ...

n. Keluarga yang tinggal serumah :

No. Nama L/P Usia Hubungan keluarga Pendidikan Pekerjaan

(11)

c. Kebutuhan biologis No Kebutuhan biologis

Sebelum hamil SaatHamil Inpartu

a.

Makan

 Komposisi

 Frekuensi

 Masalah b.

Minuman

 Frekuensi

 Masalah c.

BAB

 Frekuensi

 Konsistensi

 Masalah d.

BAK

 Frekuensi

 Warna

 Masalah e.

Istirahat dan Tidur

 Malam

 Siang

 Masalah

f.

Personal Hygiene

 Mandi

 Gosok Gigi

 Ganti Pakaian

 Cuci Rambut g. Aktivitas sehari-hari

(O) - DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik Status Generalis

a. Pemerik

saan Umum

a. Keadaan Umun :

Ringan Sedang Berat

b. Kesadaran :

c. Vital Sign

a) Tekanan Darah: ...mmHg

(12)

Berbaring Duduk Berdiri b) Nadi : ...kali/menit

Teratur Tidak teratur c) Respirasi : ... kali/menit

Teratur Tidak teratur

Dalam Dangkal Normal

d) Suhu : ...°C

Aksila Oral Rektal

d. BB Sebelum hamil :...Kg, BB sekarang : ...Kg e. Tinggi badan : ...cm

f. LILA : ...cm

b. Pemerik

saan Sistematis/Khusus a) Kepala

a) Bentuk : b) Wajah :

Cerah Pucat Sianosis Oedema

c) Rambut : Kebersihan : Ya Tidak

Rontok : Ya Tidak

d) Cloasma gravidarum : Ada Tidak ada e) Mata

Konjungtiva : Pucat Merah muda

Sklera : Putih Ikterus Pendarahan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasi

Reaksi cahaya : Positif Negatif

Gangguan penglihatan : Ya Tidak

Kotoran/sekret : Ya Tidak

f) Telinga

Kebersihan : Ya Tidak

Gangguan pendengaran : Ya Tidak

Terlihat Masa : Ya Tidak

g) Hidung

Pernapasan cuping hidung: Ya Tidak

Polip : Ya Tidak

h) Mulut

Karies gigi : Ya Tidak

Kebersihan mulut dan lidah : Ya Tidak

Kelembaban bibir : Ya Tidak

Stomatitis : Ya Tidak

Perdarahan gusi : Ya Tidak

b) Leher

a) Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak b) Pembesaran vena jugularis : Ya Tidak c) Pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak

(13)

c) Dada

a) Tarikan : Ada Tidak

b) Bentuk : Simetris Asimetris

c) Auskultasi paru: Vesikuler Wheezing Ronkhi

d) Auskultasi jantung : S1S2 tunggal Mur-mur

Gallop

e) Mamae : Radang Ada benjolan

Tidak ada

f) Puting susu : Menonjol Datar Masuk

Bersih Kotor

Hiperpigmentasi areola/papila

g) Kolostrum : Keluar Belum

h) Pembesaran mamae : Simetris Asimetris Lain-lain, jelaskan : ...

d) Abdomen a) Inspeksi

Linea alba Striae albicans Striae lividae Bekas luka operasi

Pembesaran : Memanjang Melintang Terlihat gerak anak : Ya Tidak b) Palpasi

TFU : ...,TBJ : ...

Kontraksi : Ya Tidak

Massa lain : Ada Tidak ada

Leopold I : ...

...

Leopold II : ...

...

Leopold III : ...

...

Leopold IV : ...

...

c) Auskultasi

DJJ : Positif Negatif ...kali/menit

Bising usus : Positif Negatif

Menurun Meningkat

d) Perkusi

Sonor Redup Timpani

e) Panggul

Distansia spinarum : Distansia cristarum : Conjugata external : Lingkaran pinggul :

(14)

f) Genitourinaria

Inkontinensia Retensi urine Disuria

Polisuria Hematuria

Terpasang kateter Kandung kemih penuh

Haemoroid : Ya Tidak

g) Vulva/vagina

Kebersihan vulva : Bersih Kotor

Varises Hematoma

Fluxus Bau

Luka Fluor albus

Pemeriksaan dalam :

Portio : Tertutup Terbuka Licin

Berdungkul Nyeri goyang

Perdarahan Lunak Tebal

Tipis

Pembukaan :

Ketuban : (+/-)

Presentasi :

Penurunan : Hodge : Bagian lain yang teraba :

Uteri : Normal Antefleksi

Retrafleksi Pembesaran Adnexa : Nyeri tekan Kanan Kiri

Massa Ukuran panggul dalam :

Cavum douglasi : Tonjolan Darah

h) Ekstremitas atas dan bawah :

Edema Varises Plegia Parese

Refleks patela : ( + / - ) Bentuk kaki :

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

1) Darah :

a) Hb : ...

2) Urine :

a) Protein : ...

b) Glukosa : ...

c) USG : ...

d) Lain-lain, jelaskan : ...

(A) - ASSESMENT

Data Dasar a. Data subjektif

1) ...

(15)

2) ...

3) ...

4) ...

5) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4)...

...

(P) - PLANNING

LEMBAR OBSERVASI

No. Hari Tgl Jam TD N S RR His DJJ Keterangan

(16)

KALA II

Tanggal : Jam :

(S) – DATA SUBJEKTIF

(O) – DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umun :

Ringan Sedang Berat

Kesadaran : Vital Sign

Tekanan Darah : ... mmHg

Berbaring Duduk Berdiri

Nadi : ... kali/menit

Teratur Tidak teratur Respirasi : ... kali/menit

Suhu : ...°C

Aksila Oral Rektal

2. Abdomen

Kontraksi : ...

DJJ : ... x/menit,

Teratur Tidak teratur Kandung kemih : ...

3. Pemeriksaan dalam

Vulva/vagina : ...

Portio : ...

Pembukaan : ...

Ketuban : ...

Presentasi : ...

Penurunan : Hodge : ...

Bagian lain yang teraba : ...

(A) – ASSESSMENT

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

(17)

2) ...

3) ...

4) ...

...

Kebutuhan :

………...

...

(P) - PLANNING

KALA III

Tanggal : Jam :

(18)

1. Kontraksi : ...

2. Kandung kemih : ...

3. Tanda pelepasan plasenta : ...

4. Perdarahan : ...

(A) – ASSESSMENT

1. Diagnosis Kebidanan Data Dasar

a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

...

(P) - PLANNING

KALA IV

Tanggal : Jam :

(19)

1. Keadaan Umun :

Ringan Sedang Berat

Kesadaran : ...

Vital Sign

Nadi : ...kali/menit

Suhu : ...°C

Aksila Oral Rektal

Kontraksi : ...

Kandung kemih : ...

Perdarahan : ...

Laserasi : ...

(A) – ASSESSMENT

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

...

Kebutuhan: ………...

...

(P) - PLANNING

(20)

Bogor, 20

Mengetahui

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(21)

JENJANG

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY...G...P...A...

UMUR KEHAMILAN...MINGGU...

………

NAMA :

NIM :

TEMPAT PRAKTIK :

Nomor Register: Ruangan :

Pasien/Klien Suami

Umur : ...Umur : ...

Suku/Bangsa :...Suku/Bangsa: ...

Pendidikan : ...Pendidikan: ...

Pekerjaan : ...Pekerjaan : ...

...

1. Riwayat kesehatan sekarang 1) Keluhan utama :

3) Pengobatan yang telah didapat : ...

4) Alergi terhadap obat : ...

2. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Riwayat penyakit yang diderita

Lain-lain,jelaskan ...

3) Operasi yang pernah dialami : ...

3. Riwayat kesehatan keluarga

(22)

1) Keturunan kembar : Ada Tidak 4. Penyakit menular/keturunan :

IMS Tifoid Hipertensi

TB AIDS

 Status perkawinan :Kawin : Ya Tidak

 Jika kawin :Berapa kali : ... Kali

 Umur pertama kali menikah : ...Tahun

 Lama menikah : ... . 5. Riwayat menstruasi

a. Menarche umur : ...Tahun

b. Haid : Teratur : Ya Tidak

Siklus : ...Hari

c. Disminore : Ya Tidak

d. Warna : Merah tua

Merah segar Merah kehitaman Coklat

e. Bentuk perdarahan/haid : Cair/encer Bergumpal Flek

f. Bau haid : Anyir Busuk

g. Fluor albus : Ya Tidak

Kapan : Sebelum haid Sesudah haid

Banyak Sedikit

Lama : ...

Warna : ...

Bau : ...

No.

7. Riwayat Kehamilan sekarang

G...P...A...Umur kehamilan...

(23)

HPHT : ...

HPL : ...

Mulai merasakan gerakan janin : UK : ... minggu

Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terahir : ...x/12 jam, kuat/tidak

Periksa ANC :

Trimester 1 : ...Kali, Tempat :...,Keluhan : ...

Trimester 2 : ...Kali, Tempat :...,Keluhan : ...

Trimester 3: ...Kali, Tempat :...,Keluhan : ...

Imunisasi : TT 1 :...Tempat: ...

TT 2 : ...Tempat : ...

Pemberian : Fe : ...Yodium: ...

Alasan : ...

Senam hamil : Pernah Tidak pernah

Alasan :...

Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : Ya Tidak Jenisnya :...

Banyaknya :...

Waktu mengkonsumsi: ...

Obat-obatan/jamu yang sering diminum : Ya Tidak Jenisnya :...

Banyaknya : ...

Merokok : Ya Tidak

Jenisnya : ...

Banyaknya : ...

8. Riwayat kontrasepsi Jenis kontrasepsi :

Steril Tidak KB Lain-lain, jelaskan : ...

Alasan KB : ...

Keluhan : ...

Steril Tidak KB Lain-lain, jelaskan :...

9. Riwayat psikososial dan spiritual a. Komunikasi

Kooperatif Depresi Agresif Hipoaktif

Bingung Menarik diri Cemas Marah

Hiperaktif Gelisah Lain – lain,

jelaskan...

(24)

Akrab Biasa Terganggu e. Proses berfikir

Terarah Bingung

Ilusi Halusinasi

f. Ibadah/spiritual

Patuh Tidak patuh

Kurang Cukup Lebih

h. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ...

i. Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu dirumah dan dukungan moril pada ibu : Ya Tidak

j. Pembuat keputusan di rumah : ...

k. Kepercayaan dan adat istiadat :

Tidak ada Ada, jelaskan : ...

l. Pengetahuan kesehatan tentang kehamilan yang sudah diketahui : ...

m. Rencana penolong persalinan : ...Tempat : ...

10.Keluarga yang tinggal serumah :

11.Kebutuhan biologis

No Kebutuhan biologis Sebelum hamil Saat Hamil

a.

Makan

 Komposisi

 Frekuensi

 Masalah b.

Minuman

 Frekuensi

 Masalah

c. BAB

 Frekuensi

 Konsistensi

(25)

 Masalah

d.

BAK

 Frekuensi

 Warna

 Masalah e.

Istirahat dan Tidur

 Malam

 Siang

 Masalah

f.

Personal Hygiene

 Mandi

 Gosok Gigi

 Ganti Pakaian

(O) - DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik Status Generalis

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum: Ringan Sedang Berat

2) Kesadaran : ...

3) Vital Sign

Suhu : ... °C

Aksila Oral Rektal

4) BB sebelum hamil: ...kg,BB sekarang : ...kg 5) LILA : ...cm

6) Tinggi badan : ...cm b. Pemeriksaan Sistematis/Khusus

a) Kepala

a) Bentuk: ...

b) Wajah : Cerah Pucat Sianosis Oedema

c) Rambut: Kebersihan : Ya Tidak

Rontok : Ya Tidak

d) Cloasma gravidarum : Ya Tidak

e) Mata

(26)

Konjungtiva : Pucat Merah muda Sklera : Putih Ikterus Pendarahan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasi

Reaksi cahaya : Positif Negatif

f) Telinga

g) Hidung

Pernapasan cuping hidung: Ya Tidak

Polip : Ya Tidak

h) Mulut

Kebersihan mulut dan lidah: Ya Tidak

b) Leher

Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak

Pembesaran vena jugularis Ya Tidak

Pembesaran kelenjar limfe Ya Tidak

c) Dada

Tarikan : Ada Tidak

Bentuk : Simetris Asimetris

Auskultasi paru : Vesikuler Wheezing Ronkhi

Auskultasi jantung: S1S2 tunggal Mur-mur

Gallop

Mamae : Radang Ada benjolan

Tidak ada

Puting susu : Menonjol Datar Masuk

Bersih Kotor

Kolostrum : Keluar Belum

Pembesaran mamae : Simetris Asimetris Lain-lain, jelaskan : ...

d) Abdomen

a) Inspeksi : Linea alba Striae albicans Striae lividae

(27)

Bekas luka operasi

Pembesaran : Memanjang Melintang b) Palpasi

TFU :..., Kontraksi : Ya Tidak Massa lain : Ada Tidak ada

Leopold I : ...

Leopold II : ...

Leopold III : ...

Leopold IV : ...

TBJ : ...

c) Auskultasi

DJJ : Positif Negatif ...kali/menit Teratur Tidak teratur

Menurun Meningkat

d) Perkusi

Sonor Redup Timpani

e) Panggul

Distansia spinarum : ...cm Distansia cristarum : ...cm Conjugata external : ...cm Lingkaran pinggul : ...cm f) Genitourinaria

Inkontinensia Retensi urine Disuria

Hematuria Poliuria

Terpasang kateter Kandung kemih penuh Haemoroid : Ya Tidak

g) Vulva/vagina

Varises Hematoma

Fluxus Bau

Luka Fluor albus

Portio : Tertutup Terbuka

Licin Berdungkul

Nyeri goyang Perdarahan

Retrafleksi Pembesaran

Adnexa : Nyeri tekan Kanan Kiri

Massa Ukuran panggul dalam :

h) Ekstremitas atas dan bawah :

Refleks patela : ( + / - )

Bentuk kaki : ...

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :

(28)

1) Darah :

a) Hb :

b) Urine :

 Protein :

 Glukosa:

2) USG :

3) Lain-lain, jelaskan:

(A) - ASSESMENT

a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

Masalah : ……….

Kebutuhan : ……….

(P) - PLANNING

(29)

(30)

Bogor, 20

Mengetahui

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(31)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN ALIH JENJANG

Jl. Raya Pemda No 100 Parakan Kembang Rt 002 Rw 013 Ds.Pasir Jambu Kec.Sukaraja Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA NY...UMUR...TAHUN AKSEPTOR

KB………. ...

...

NAMA :

NIM :

TEMPAT PRAKTIK :

Pasien/Klien Suami

Nama :... Nama : ...

Umur : ... Umur : ...

Suku/Bangsa : ... Suku/Bangsa : ...

Agama : ... Agama : ...

Pendidikan : ... Pendidikan : ...

Alamat : ... Alamat : ...

...

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : ...

4) Alergi terhadap obat : ...

(32)

c. Riwayat kesehatan keluarga

Kawin :...Kali

Umur pertama kali menikah :...Tahun Lama menikah :...

5. Riwayat Menstruasi

a. Menarche umur : ... Tahun

Siklus : ... Hari

c. Disminorhe : Ya Tidak

d. Warna : Merah tua Merah segar

Merah kehitaman Coklat

e. Bentuk perdarahan/haid: Cair/encer Bergumpal Flek

Kapan : Sebelum haid Sesudah haid

Banyak Sedikit

Lama : ...

Banyaknya : ...

h. Keluhan : ...

6. Riwayat Obstetri

No .

7. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis KB : ...Kapan Berhenti : ...

Lama :...Alasan Berhenti : ...

Keluhan : ...

Metode yang diyakini sekarang : ...

8. Data psikososial dan spiritual a. Komunikasi

(33)

Kooperatif Hiperaktif Gelisah

Cemas Lain – lain, jelaskan...

e. Proses berfikir

f. Ibadah/spiritual

Patuh Tidak patuh

Kurang Cukup Lebih

h. Pengambilan keputusan KB bersama suami

Ya Tidak

i. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang ingin digunakan: ...

(O) – DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

1) Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umun :

Ringan Sedang Berat

2) Kesadaran : ...

3) Vital Sign

Suhu : ... °C

Aksila Oral Rektal

4) BB sebelum KB:...kg, BB sekarang : ...kg 5) Tinggi badan : ...cm 2) Pemeriksaan Sistematis/Khusus

1) Kepala

(1) Bentuk : ...

(2) Wajah : Cerah Pucat

Sianosis Oedema

(3) Rambut : Kebersihan : Ya Tidak

Rontok : Ya Tidak

(34)

2) Mata

(1) Konjungtiva: Pucat Merah muda

(2) Sklera : Putih Ikterus

Pendarahan

(3) Gangguan penglihatan : Ya Tidak (4) Kotoran/sekret : Ya Tidak 3) Telinga

4) Hidung

Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak

Polip : Ya Tidak

5) Mulut

Kebersihan mulut dan lidah : Ya Tidak Kelembaban bibir : Ya Tidak

6) Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak

Pembesaran vena jugularis :Ya Tidak

Pembesaran kelenjar limfe :Ya Tidak

7) Dada dan Axilla

Tarikan : Ada Tidak

Auskultasi jantung : S1S2 tunggal Mur-mur Gallop

Tidak ada

Bersih Kotor

Hiperpigmentasi areola/papila Pembesaran mamae : Simetri Asimetris Lain-lain, jelaskan : ...

8) Ektremitasatas/bawah

Edema Varises Plegia Parese Refleks patela : ( + / - )

Tremor : Ya Tidak

9) Abdomen

Jaringan parut/post operasi : Ya Tidak

Pembesaran uterus: Ya Tidak

Pembesaran hati : Ya Tidak

10) Genitalia

(35)

Keadaan vulva/vagina

Perdarahan : ...Fluor albus : ...

Inspekulo: portio : ...

Luka/tidak : ...Erosi : ...

Tanda-tanda radang : ...

Pemeriksaan dalam

Keadaan vagina :...Portio : ...

Pembesaran : ...Posisi : ...

Nyeri tekan : ...

3) Pemeriksaan Penunjang

Plano test : ...

Pemeriksaan Hb : ...

Pap smear :...Lain-lain, jelaskan: ...

(A) - ASSESMENT

a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

Kebutuhan : ……….

(P) - PLANNING

(36)

Bogor, 20 Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(37)

JENJANG

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA NY....A....POST PARTUM DENGAN ANEMIA RINGAN

KE-...14 HARI ...

NAMA :

NIM :

Tanggal masuk : 20 Juli 2022 Pukul :

Pasien/Klien Suami

Nama : ...Ny.A...Nama : ...Tn. V ...

Umur : ...25 th...Umur : ...30 th...

Suku/Bangsa : ...Jawa...Suku/Bangsa : ...Sunda...

Agama : ...Islam...Agama : ...Islam...

Pendidikan : ...S1...Pendidikan : ...S2...

Pekerjaan : ...Guru...Pekerjaan : ...Pengusaha...

Alamat : ...Jl. Batu Tulis No.7...Alamat : ...Jl.Batu Tulis No. 7...

2. Keluhan Utama :

Ibu mengatakan mengeluh capek dan kurang tidur.

a. Riwayat kesehatan sekarang a. Keluhan utama : -

b. Riwayat penyakit yang diderita

√ Lain-lain, jelaskan Tidak ada

c. Pengobatan yang telah didapat : Tidak ada d. Alergi terhadap obat : Tidak ada

b. Riwayat kesehatan yang lalu 1) Riwayat pe nyakit yang diderita

√ Lain-lain, jelaskan Tidak ada 2) Pengobatan yang telah didapat : Tidak ada

(38)

3) Operasi yang pernah dialami : Tidak ada c. Riwayat kesehatan keluarga

√ Lain-lain, jelaskan Tidak ada 4. Riwayat Perkawinan

Kawin : ..1... Kali

Umur pertama kali menikah : ...23... Tahun

Lama menikah : ...3 tahun...

No .

1

39 mg

sponta n

bida n

Retensi o

plasenta L 14 har i

300 0 gr/5 0

cm sehat 8 – 10 x/

hari -

Puttin g lecet 6. Riwayat Kehamilan

Umur Kehamilan : ...39 mgg...

Mulai merasakan gerakan janin : ...18 mgg...

ANC : ...6... Kali, di : ...PMB dan

Dokter...

Imunisasi TT : ...3... Kali, di : ...puskesmas...

Pemberian : Fe : ...ya ... Yodium : ...tidak...

Keluhan selama hamil : Nausea Vomitus

Alasan : ...

Senam hamil : Tidak pernah Pernah

Alasan : ...

Steril Tidak KB Lain-lain, jelaskan :....

Alasan KB : .untuk menjaga jarak umur pada

anak...

7. Riwayat Persalinan

Tanggal persalinan : PMB..6 juli 2022...

Jenis persalinan :

Spontan Secsio caesaria Vakum ekstraksi

Forceps ekstraksi lain-lain, jelaskan ...

Lama persalinan :

Kala I : ...10 jam... Kelainan : ...;...

(39)

Kala II : ...2 jam... Kelainan : ...;...

Kala III : ...30 menit... Kelainan : ...retensio plasenta...

Kala IV : ...2 jam... Kelainan : ...;...

Keadaan ketuban :

Pecah jam : ...18.00 wib...

Warna : ...jernih...

Banyaknya/jumlah : ...1500 ml...

Bau : ...amis...

Keadaan plasenta :

Lahir jam : ....20.00 wib... Berat badan lahir: ...500 gr...

Spontan Manual

Utuh Rusak

Lengkap Tidak lengkap Panjang : cm

Lebar : 17 cm Tebal : 3 cm

Insersi : Marginalis Lateralis Medialis Jumlah perdarahan : 400cc

Tali pusat :

Panjang : 50 cm,Kelainan : ...;...

Keadaan perinium :

Episiotomi Medial Lateral Medialateral

Intack Ruptur : Tingkat 1

Haecting : Ya, Berapa jumlah jahitan 2... Tidak Kontraksi uterus : Baik Lembek

TFU : Keadaan bayi :

Keadaan umum : Baik

Berat badan : 3000 gr... Panjang badan : 50 cm...

Jenis kelamin : Perempuan... ....A-S : 8/9...

Kelainan : Tidak ada 8. Data psikososial dan spiritual

1) Komunikasi

2) Keadaan emosional

Kooperatif Hiperaktif Gelisah

Cemas Lain – lain, jelaskan...

3) Hubungan dengan keluarga

4) Hubungan dengan orang lain

5) Proses berfikir

6) Ibadah/spiritual

Patuh Tidak patuh

7) Penghasilan keluarga

(40)

Kurang Cukup Lebih

8) Respon ibu dan keluarga terhadap bayi : Senang dan Mendukung

 Fase taking in : Normal Tidak, alasan : ...

 Fase taking hold : Normal Tidak, alasan : ...

 Fase leting go : Normal Tidak, alasan : ...

9) Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu dirumah dan dukungan moril pada ibu : Ya Tidak

10) Pembuat keputusan di rumah : suami

11) Kebiasaan minum-minuman keras, merokok dan menggunakan obat : tidak ada

12) Kepercayaan dan adat istiadat :

13) Pengetahuan kesehatan tentang masa nifas yang sudah

diketahui : memberikan asi pada bayi 2 jam sekali dan jika bayi membutuhkan 9. Kebutuhan biologis

No Kebutuhan biologis

Sebelum hamil SaatHamil Post partum

a.

Makan

 Komposisi

 Frekuensi

 Masalah

Nasi, lauk, sayur, buah 3x sehari -

Nasi, lauk, sayur, buah, cemilan 4x sehari -

Nasi, lauk, sayur,buah 4x sehari -

b.

Minuman

 Frekuensi

 Masalah

7 gelas -

8 gelas -

c.

BAB

 Frekuensi

 Konsistensi

 Masalah

2x sehari Lembek -

d.

BAK

 Frekuensi

 Warna

 Masalah

3x1 Jernih -

4x1 Jernih -

3x1 Jernih -

e.

Istirahat dan Tidur

 Malam

 Siang

 Masalah

8 jam 1 jam -

7 jam 1 jam -

6 jam 1 jam -

f.

Personal Hygiene

 Mandi

 Gosok Gigi

 Ganti Pakaian

 Cuci Rambut

2x / hari 2x / hari 2x / hari 3x / minggu

1x / hari 2x/ hari 3x / hari 3x / minggu

1x / hari 2x / hari 3x / hari 3x / minggu g. Aktivitas sehari-hari

Mengajar di sekolah dasar

Beristirahat di rumah, melakukan pekerjaan

Beristirahat di rumah, mulai melakukan

(41)

rumah aktifitas ringan

(O) - DATA OBJEKTIF

Status Generalis

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umun : Ringan Sedang Berat

2) Kesadaran : composmentis

3) Vital Sign

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 96 kali/menit

Teratur Tidak teratur Respirasi : 22 kali/menit

Suhu : 36,8 °C

Aksila Oral Rektal

4) BB Hamil : ...56kg.

5) BB sekarang : ...60kg...

6) Tinggi badan : ...160 cm...

b. Pemeriksaan Sistematis/Khusus 1) Kepala

a) Bentuk : simetris...

b) Wajah : Cerah Pucat

Sianosis Oedema

c) Rambut : kebersihan : Ya Tidak

rontok : Ya Tidak d) Mata

Konjungtiva : Pucat Merah muda

Sklera : Putih Ikterus Pendarahan

e) Telinga

Lain-lain, jelaskan : ..tidak ada...

f) Hidung

Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak

Polip : Ya Tidak

g) Mulut

Kebersihan mulut dan lidah : Ya Tidak

(42)

2) Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak

Pembesaran vena jugularis : Ya Tidak

Pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak

3) Dada

Tarikan : Ada Tidak

Tidak ada

Bersih Kotor

Kolostrum : Keluar Belum

Pembesaran mamae : Simetris Asimetris

Lain-lain, jelaskan : ..tidak ada...

4) Abdomen

a. Inspeksi : Linea alba

Striae albicans Striae lividae Bekas luka operasi b. Palpasi

TFU : 10cm dibawah pusat,Kontraksi : Ya Tidak Distorsi recti : 2 cm

Massa lain : Ada Tidak ada c. Auskultasi

Menurun Meningkat

d. Perkusi

Sonor Redup Timpani

5) Genitourinaria

Inkontinensia tidak ada Disuria

Hematuria Terpasang kateter

Kandung kemih penuh

Haemoroid : Ya Tidak 6) Vulva/vagina

Lochea warna : serosa, Jumlah : sedikit Bau :tidak berau.

Luka perinium: . , Jahitan : ...

Lain-lain, jelaskan : Tidak ada

7) Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada

Refleks patela : ( + ) Homan’s sign : ( - )

(43)

Laboratorium : HB :10 gr/dr

Lain-lain, jelaskan: ...

(A) - ASSESMENT

Ny.A P1A0 umur 25 tahun post partum 14 hari dengan anemia ringan . Data Dasar

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan mengeluh capek dan kurang tidur 2) Ibu menyatakan post partum anak pertama

3) Ny.A, usia 25 tahun, 4)

b. Data objektif

1) TD : 90/70, N: 96x/m, P : 22x/m, S: 36,8 C

2) k/u: lemah kesadaran: composmentis

3) konjungtiva pucat, terdapat lecet diputing susu

4) vulva vagina tidak bersih.

Masalah : anemia ringan, lecet pada putting susu, vulvavagina tdk bersih Kebutuhan : pola nutrisi untuk mengatasi anemia, KIE tentang cara

menyusui yang benar, dan KIE tentang Vulva Hygine

(P) - PLANNING

1. jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu td: 90/70 mmhg, anemia ringan, vulva vagina tdk teerjaga, hb 10 gr/dl, putting lecet.

2. Beritahu ibu tanda-tanda gejala anemia yaitu td: sistolik < 90 dan diastolic < 60 mmhg, pusing, hb < 11 gr/dl

3. Jelaskan cara pemberian asi yang benar yaitu dengan cara mengolesi ASI pada putting dan areola sebelum dan sesudah menyusui serta posisi menyusui yang benar.

4. Berikan konseeling kepada ibu mengenai perawatan kebersihan vulva dan vagina, yaitu dengan cara mengganti pembalut minimal 4 jam sekali, membersihkan vulva dan vagina dari depan kea rah belakang, dan menggunkan celana dalam yang berbahan katun.

5. Berikan konseling kepada ibu mengenai kebutuhan nutrisi, yaitu dengan konsumsi makan yang mengandung zat besi seperti sayuran hijau tua, hati sapi, kacang- kacangan, dan pemberian suplemen fe serta vitamin c

6. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu 4 minggu setelah persalinan atau 2 minggu yang akan dating.

1. menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu td: 90/70 mmhg, anemia ringan, vulva vagina tdk teerjaga, hb 10 gr/dl, putting lecet.

2. memberitahukan ibu tanda-tanda gejala anemia yaitu td: sistolik < 90 dan diastolic <

60 mmhg, pusing, hb < 11 gr/dl

(44)

3. menjelaskan cara pemberian asi yang benar yaitu dengan cara mengolesi ASI pada putting dan areola sebelum dan sesudah menyusui serta posisi menyusui yang benar.

4. memberikan konseeling kepada ibu mengenai perawatan kebersihan vulva dan vagina, yaitu dengan cara mengganti pembalut minimal 4 jam sekali, membersihkan vulva dan vagina dari depan kea rah belakang, dan menggunkan celana dalam yang berbahan katun.

5. memberikan konseling kepada ibu men

6. genai kebutuhan nutrisi, yaitu dengan konsumsi makan yang mengandung zat besi seperti sayuran hijau tua, hati sapi, kacang-kacangan, dan pemberian suplemen fe serta vitamin c

7. memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu 4 minggu setelah persalinan atau 2 minggu yang akan dating.

1. ibu mengerti dengan keadaanya saat ini bahwa mengalami anemia ringan 2. Ibu mengetahui tanda-tanda gejala anemia

3. Ibu mengetahui cara pemberian asi yang benar 4. Ibu mengetahui cara perawatan kebersihan vulva

5. Ibu bersedia memenuhi kebutuhan nutrisi dan Ibu akan mengkomsumsi vitamin c dan tablet fe

6. Ibu akan melakukan kunjungan ulang 4 minggu setelah persalinani9

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN ALIH JENJANG

YAYASAN PENDIDIKAN UMMI CENDEKIA Mengetahui

( ) ( )

Mahasiswa

( )

ASKEB GANGREP

(45)

Jl. Raya Pemda No 100 Parakan Kembang Rt 002 Rw 013 Ds.Pasir Jambu Kec.Sukaraja Kab.Bogor Provinsi Jawa Barat

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY....UMUR……..

DENGAN...

NAMA :

NIM :

(S) DATA SUBJEKTIF 1. Identitas (Biodata)

Pasien/Klien Suami

2. Keluhan :

………...

a. Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama : ...

b. Riwayat penyakit yang diderita

c. Pengobatan yang telah didapat : ...

d. Alergi terhadap obat : ...

c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Keturunan kembar : Ada Tidak

2) Penyakit menular/keturunan :

(46)

AIDS TBC Tifoid Hipertensi PMS

4. Riwayat Fungsi Reproduksi

a. Menarche umur : ...Tahun

Siklus : ...hari

c. Disminore : Ya Tidak

d. Warna : Merah tua

Merah segar Merah kehitaman Coklat

e. Bentuk perdarahan/haid : Cair/encer Bergumpal

Flek

h. Kapan : Sebelum haid

Sesudah haid Banyak Sedikit

Lama : ...

Warna : ...

Bau : ...

i. Hubungan seksual : ...kali/..., lama ...menit j. Tumor / kanker : ...

k. Gangguan KB : ...

l. Kehamilan, persalinan, nifas :

No.

m. Pola kegiatan sehari-hari

No Kebutuhan biologis Sebelum Sakit Sekarang

(47)

a.

Makan

 Komposisi

 Frekuensi

 Masalah b.

Minuman

 Frekuensi

 Masalah c.

BAB

 Frekuensi

 Konsistensi

 Masalah d.

BAK

 Frekuensi

 Warna

 Masalah e.

Istirahat dan Tidur

 Malam

 Siang

 Masalah

f.

Personal Hygiene

 Mandi

 Gosok Gigi

 Ganti Pakaian

n. Ketergantungan dan alergi

Kebiasaan : ...

Merokok : ...

Makanan : ...

Obat-obatan terlarang : ...

o. Riwayat psikososial dan spiritual 1) Komunikasi

Nonverbal : Lancar Gugup Afasia Verbal : Bahasa indonesia Daerah

2) Keadaan emosional

Kooperatif Depresi Agresif

Cemas Marah Hiperaktif

Gelisah Lain – lain, jelaskan...

3) Hubungan dengan keluarga

4) Hubungan dengan orang lain

(48)

Akrab Biasa Terganggu 5) Proses berfikir

6) Ibadah/spiritual

Patuh Tidak patuh

7) Penghasilan keluarga

Kurang Cukup Lebih

8) Kehadiran anggota keluarga untuk membantu pasien dirumah dan dukungan moril pada pasien :

Ya Tidak

9) Pembuat keputusan di rumah : ...

10) Kepercayaan dan adat istiadat :

11) Keluarga yang tinggal serumah :

(O)

DATA OBJEKTIF

Status Generalis

a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan Umun :

Ringan Sedang Berat

2) Kesadaran : ...

3) Vital Sign

Nadi : ... kali/menit Teratur Tidak teratur Respirasi : ... kali/menit

Suhu : ...°C

Aksila Oral Rektal

4) BB sebelum : ...

BB sekarang : ...

5) Tinggi badan : ...

(49)

b. Pemeriksaan Sistematis/Khusus 1) Kepala

a) Bentuk : ...

b) Wajah : Cerah Pucat

Sianosis Oedema

c) Rambut : Kebersihan : Ya Tidak

Rontok : Ya Tidak

d) Mata

Konjungtiva : Pucat Merah muda Sklera : Putih Ikterus

Pendarahan

Pupil : Isokor Anisokor Miosis Midriasi Reaksi cahaya : Positif Negatif Gangguan penglihatan : Ya Tidak

e) Telinga

f) Hidung

Pernapasan cuping hidung :Ya Tidak

Polip : Ya Tidak

g) Mulut

Kebersihan mulut dan lidah :

Ya Tidak

Kelembaban bibir: Ya Tidak

Perdarahan gusi: Ya Tidak

2) Leher

Pembesaran kelenjar tiroid: Ya Tidak Pembesaran vena jugularis: Ya Tidak Pembesaran kelenjar limfe: Ya Tidak Lain-lain, jelaskan : ...

3) Dada

Tarikan : Ada Tidak

Mamae : Radang

Ada benjolan

(50)

Tidak ada Benjolan

Puting susu : Menonjol Datar

Masuk Bersih

Kotor

Kolostrum: Keluar Belum

Pembesaran mamae : Simetris Asimetris Lain-lain, jelaskan : ...

4) Abdomen

Inspeksi : Linea alba Striae albicans Striae lividae Bekas luka operasi

Pembesaran : Memanjang Melintang Palpasi

Massa : Ada Tidak ada

Auskultasi

Bising usus : Positif Negatif Menurun Meningkat Perkusi

Sonor Redup Timpani

5) Genitourinaria

Inkontinensia Retensi urine

Disuria Hematuria

Poliuria Terpasang kateter

Kandung kemih penuh

Haemoroid : Ya Tidak

6) Vulva/vagina

Varises Hematoma Fluxus

Bau Luka Fluor albus

Portio : Tertutup Terbuka

Licin Berdungkul

Nyeri goyang Perdarahan

Retrafleksi Pembesaran

Adnexa: Nyeri tekan Kanan Kiri Massa

Ukuran panggul dalam : ...

7) Ekstremitas atas dan bawah :

Refleks patela : ( + / - )

Bentuk kaki : ...

Laboratorium

Darah : ...

(51)

Hb : ...

Urine : ...

USG : ...

Lain-lain, jelaskan: ...

(A) ASSESSMENT

Data Dasar a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

(P) - PLANNING

(52)

Mengetahui

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(53)

JENJANG

ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI

PADA ...UMUR...

...

NAMA :

NIM :

(S) DATA SUBJEKTIF 1. Identitas (Biodata)

Pasien/Klien Suami

2. Keluhan utama (anak/orang tua)

...

3. Riwayat penyakit sekarang

...

4. Respon keluarga

...

5. Riwayat kesehatan yang lalu a. Riwayat prenatal dan perinatal

Masa kehamilan : ...

Tanggal lahir / jam : ...

Jenis persalinan : ...

Penolong : ...

b. Komplikasi

(54)

Ibu : Hipertensi / Hipotensi, Partus lama, Penggunaan obat, Infeksi, KPD, Perdarahan

Janin : Prematur / Postmatur,

Malposisi/Malpresentasi, Gawat janin, Ketuban campur mekonium, Prolaps tali pusat

Keadaan bayi baru lahir

BB / PB : ...

Nilai APGAR : ...

c. Riwayat pemberian nutrisi

ASI eksklusif : ya / tidak Lama : ...bulan / tahun PASI sejak umur : ...

Jenis : ...

Keluhan : ...

6. Status kesehatan terakhir a. Riwayat alergi

Jenis makanan : ...

Debu : ...

Obat : ...

b. Imunisasi dasar

Jenis imunisasi Tanggal pemberian

Keterangan

I II III IV

HEPATITIS B BCG

POLIO DPT CAMPAK

c. Imunisasi ulang : ...tanggal: ...

: ...tanggal: ...

d. Uji skrining : ...

e. Riwayat penyakit yg lalu : ...

(O) DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : ...

b. Kesadaran : ...

c. Tanda – tanda Vital

Tekanan darah : ... mmHg Pernafasan : ... x/menit Nadi : ... x/menit Suhu : ... ⁰C

d. Status gizi : TB : ... cm, BB : ... cm LK: ... cm, LILA : ... cm e. Kulit : ...

f. Kuku : ...

a. Kepala

Ubun – ubun : ...

Mata : ...

(55)

Telinga dan hidung : ...

Mulut : ...

Faring dan laring : ...

b. Leher : ...

c. Dada

Bentuk : ...

Gerakan : ...

Jantung : ...

Paru : ...

d. Abdomen

Ukuran dan bentuk: ...

Auskultasi : ...

Perkusi : (bunyi timpani, ostruksi dan redup) Palpasi : (hepar, limpa, ginjal)

e. Anus dan rektum : ...

f. Genitalia

Laki – laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan)

...

Perempuan : (cairan)

...

g. Tulang belakang : ...

h. Ekstremitas : ...

i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus otot)

3. Pemeriksaan penunjang

...

(A) ASSESSMENT

Data Dasar

a. Data subjektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

b. Data objektif

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

(56)

Kebutuhan : ………

(P) -

^PLANNING

Bogor, 20

Mengetahui

( ) ( )

Mahasiswa

( )

(57)

LEMBAR KONSULTASI

NAMA MAHASISWA : ...

NIM : ...

PROGRAM STUDI : ...

PEMBIMBING AKADEMIK : ...

PEMBIMBING LAHAN : ...

TEMPAT PRAKTIK : ...

NO HARI/TGL KONSULTASI

MATERI KONSULTASI

CATATAN/KETERA NGAN

PARAF PEMBIM

BING

(58)