ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL) DI RUANG

OBSTETRI RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Koordinator : Dwi Susilawati, M.Kep., Sp.Mat

Disusun oleh:

PUTRI SARI NUGRAHANING DEWI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXV JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.A

DI RUANG OBSTETRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

I.

PENGKAJIAN

Nama mahasiswa

: Putri Sari Nugrahaning Dewi

Rumah sakit

: RSUP Dr. Kariadi

Tanggal, jam

: 27 Oktober 2015 pukul 14.30 WIB

Nama ayah

: Tn.A

Nama ibu

: Ny.A

Alamat

: Wologito Tengah, Semarang

A.

Riwayat Kelahiran Lalu

No. _persalinanJenis Tempat _kelaminJenis _hidup/matiLahir Umur_(th) BB bayi_lahir

Keadaan anak saat

ini

1. Normal Rumah Sakit ♂ Hidup 2,5th 3000gr Sehat

B. Status Gravida Ibu

Paritas

: G2P1A0

Usia kehamilan

: 39 minggu

Presentasi bayi

: Hasil pemeriksaan leopold I - leopold IV menunjukkan

bagian terendah janin adalah kepala, TFU 31cm, posisi

punggung janin di sebelah kiri, sedangkan ekstrimitas di

sebelah kanan, janin I intrauterin dengan presentasi

kepala sudah masuk ke PAP dan divergen. Hasil

pemeriksaan lainnya menunjukkan DJJ (+) 12-12-12, HIS

4-5x dalam 10 menit, intensitas kuat dan lamanya > 40

detik .

Pemeriksaan antenatal

: Klien secara teratur memeriksakan kandungannya, klien

memeriksakan kehamilannya ke Rumah Sakit dengan

dokter spesialis sebanyak 2x, dan di bidan sebanyak 10x.

Klien mengatakan sudah pernah imunisasi TT.

2.

Tempat bersalin

: Ruang bersalin RSUP Dr.Kariadi

3. Keadaan ibu

: Baik

4. Tanda-tanda vital :

a.

TD

: 140/90 mmHg

e. Komplikasi persalinan Ibu dengan Preeklampsia Ringan

f. Kondisi ketuban jernih, tidak ada darah, tidak ada mekonium

D. Keadaan Bayi Saat Lahir

1.

Lahir tanggal

: 27 Oktober 2015

2. Jenis kelamin

: perempuan

3. Kelahiran

: tunggal

4.

Apgar Score

: 9-10-10

Tanda 0 1 2 1 menit 5 menit 10

menit Frekuensi

jantung

Tidak ada < 100 > 100 2 2 2

Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

2 2 2

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit

Warna kulit Biru/pucat Tubuh kemerahan,

tangan dan kaki biru

Kemerahan 1 2 2

Total 9 10 10

a. Penilaian menit ke-1

Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan APGAR score 9,

dimana frekuensi jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus

otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif,

dan warna kulit kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru.

b. Penilaian menit ke-5

gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit

kemerahan.

c. Penilaian menit ke-5

Penilaian menit kesepuluh dengan APGAR score 10, dimana frekuensi

jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu

gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit

kemerahan.

d. Tindakan resusitasi

Tidak ada tindakan resusitasi, hanya dilakukan penghisapan lendir

menggunakan suction.

e. Plasenta

Berat

: ± 500 gr

Ukuran

: 20 x 20 x 2 cm

3

Kelainan

: Tidak ada

f. Tali pusat

Panjang

: ± 50 cm

E. Pengkajian Fisik

Umur

: 0 hari

Jam

: 14.10 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

1. Pengukuran Antropometri

Beran badan

: 3500 gram

Panjang badan

: 52 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 31 cm

Lingkar lengan atas

: 11 cm

Lingkar perut

: 31 cm

2. Penampilan Kulit

a. Turgor kulit baik elastis

b. Kulit tebal, vena tidak terlihat

c. Lanugo terlihat di punggung, bahu, dan lengan atas

d. Tidak tampak tanda lahir pada kulit bayi Ny.A

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum, ubun-ubun

kecil, sutura tidak melebar, rambut hitam dan lurus.

b. Mata

Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung, tidak ada perdarahan

mata.

c. Telinga

Telinga berjumlah 2, simetris antar kanan dan kiri, terdapat lubang

telinga, tidak ada keluaran sekret dari telinga. Hasil pemeriksaan OAE

tidak ada gangguan pendengaran.

d. Mulut

e. Hidung

Bentuk simetris, lubang hidung 2 buah dipisahkan oleh septum hidung,

tidak ada sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

f. Leher

Bentuk simetris, pergerakan normal, terdapat pergerakan leher, kepala

bayi dapat ditekuk ke depan, dapat menoleh ke kanan/ kiri. Tidak

terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak terdapat

kaku kuduk.

g. Dada

1) Paru-paru

Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi

dinding dada, bayi bernapas tenang dan irregular, bunyi paru

vesikuler, tidak ada suara tambahan, bayi bernafas spontan dan tidak

ada penggunaan bantuan O2, RR 44 kali/menit.

2) Jantung

Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan, nadi 144

kali/menit.

h. Abdomen

Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak ada pus, panjang ± 3 cm,

perut datar, tidak ada benjolan, terdapat bising usus, turgor kulit baik

elastis, perut datar, bising usus (+).

i. Punggung

Tidak ada kelainan fleksibilitas tulang punggung, terdapat lanugo

didaerah punggung.

j. Genetalia

Perempuan, terdapat anus, tidak ada kelainan

k. Ekstremitas

Posisi kedua tangan dan kaki simetris, masing-masing jari tangan dan

kaki berjumlah 5, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa

kelainan, terdapat garis tangan dan kaki, warna kulit kemerahan, akral

teraba dingin, pergerakan aktif, suhu tubuh 35,8

o

_C

Bayi Ny.A pada hari ke-0 bisa menghisap air susu ibu, ASI keluar

banyak.

m. Eliminasi

BAK pertama : tanggal 27 Oktober 2015 Jam 23.00 WIB

BAB pertama : tanggal 28 Oktober 2015 Jam 04.00 WIB

n. Status neurologi

1) Postur istirahat

Postur tubuh bayi saat keadaan istirahat ekstremitas bawah dan

ekstremitas atasnya dalam keadaan fleksi dan terdapat tahanan saat

diregangkan.

2) Fleksi pergelangan tangan dan kaki

Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan, telapak tangan tidak

sampai menyentuh lengan bawah dan membentuk sudut sekitar



30

0

_.

Sedangkan pergelangan kaki jika didorsofleksikan maka antara

tungkai bawah dan punggung kaki membentuk sudut 0.

3) Tanda scraf

Saat tangan ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku

bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis putting

ipsilateral.

4) Tumit ke telinga

Jika tumit ditarik ke arah telinga tanpa ada paksaan, tumit tidak akan

mencapai telinga tetapi sampai pada daerah umbilicus bayi.

5) Sudut popliteal

Sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah



90

0

_.

6) Arm Recoil

Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,

lengan bayi kembali ke fleksi penuh.

Jika bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan

abdomen, kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak

membungkuk, tetapi fleksi pada kaki dan tangan.

8) Refleks

a) Reflek rooting dan sucking

: ada

b) Reflek menggenggam

: ada

c) Reflek moro

: ada

d) Reflek stepping

: ada

e) Reflek proteksi

: ada

f)

Reflek batuk, bersin, berkedip, dan menguap: ada

g) Reflek babinski

: ada

F.

Interaksi Orang Tua-Anak

No. Kegiatan Ayah Ibu

Ya Tidak Ya Tidak

1. Kontak mata √ - √

-2. Tersenyum √ - √

-3. Mengecilkan suara √ - √

-4. Belaian √ - √

-5. Melihat dengan rileks dan penuh

perhatian √ - √

-6. Rutin mengunjungi bayi √ - √ -7. Upaya pemberian ASI ekslusif - - √

-G. Terapi

27 Oktober 2015 pukul 14.10 WIB

II. ANALISA DATA

Nama klien

: Bayi Ny.A

No. CM

: C556980

Usia

: 0 hari

Ruang

: VK

Diagnosa medis

: Bayi baru lahir

Tanggal

: 27 Oktober 2015

No. Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Ttd

1. 27 Oktober 2015 14.15 WIB

DS : -DO :

a. Terdapat luka pada pemotongan tali pusat b. Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak

ada pus, terbalut kassa, panjang ± 3 cm

Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat, sistem imunitas bayi belum adekuat (00004)

Putri

2. 27 Oktober 2015 14.15 WIB

DS : -DO :

a. Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu 35,8o_C

b. APGAR Score pada menit pertama didapatkan bahwa APGAR score 9, dimana frekuensi jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru. c. Mukosa bibir kering

d. Pengukuran Antropometri Beran badan : 3500 gram Panjang badan : 52 cm Lingkar kepala : 32 cm Lingkar dada : 31 cm Lingkar lengan atas : 11 cm Lingkar perut : 31 cm

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di extrauteri (00005)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat, sistem imunitas bayi belum

adekuat (00004)

2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di extrauteri (00005)

IV. ANALISA DATA

Nama klien

: Bayi Ny.A

No. CM

: C556980

Usia

: 0 hari

Ruang

: VK

Diagnosa medis

: Bayi baru lahir

Tanggal

: 27 Oktober 2015

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Ttd

1 Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat, sistem imunitas bayi belum adekuat (00004)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil:

Immune Status (0702) : a. RR : 40-60X/menit b. Irama napas teratur c. Suhu 36-37˚ C d. Integritas kulit baik e. Integritas mukosa baik

f. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, demam, bengkak, adanya pus) g. Balutan tali pusat teraba kering

Newborn Care (6880)

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat 3. Jaga tali pusat agar tetap kering,

keringkan bila basah

4. Cuci tangan sebelum memegang bayi dan ajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orangtua 5. Rawat tali pusat

6. Kaji kondisi tali pusat

7. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

Putri

2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses adaptasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terhindar dari

Temperature Regulation: 3900

1. Pantau suhu tubuh bayi dan warna

bayi pada lingkungan di extrauteri (00005)

ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan kriteria hasil:

Termoregulasi Neonatus (0801) :

a. Suhu axila 36-37˚ C b. RR : 40-60 X/menit c. HR 120-160 X/menit d. Warna kulit merah muda e. Tidak ada distress respirasi f. Hidrasi adekuat

g. Tidak menggigil h. Bayi tidak gelisah i. Bayi tidak letargi

kulit bayi setiap 2 jam bila diperlukan pengawasan.

2. Ajarkan keluarga untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat (misalnya: memberikan selimut pada bayi, membedong, ibu menjaga suhu bayi tetap hangat 2. Mandikan bayi dengan

menggunakan air hangat dengan waktu yang cepat

3. Mandikan bayi saat suhu badan bayi sudah mulai stabil (lebih dari 8 jam)

Environmental Management: 6480

1. Kondisikan lingkungan sekitar bayi hangat/tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat.

V.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal, Jam No.DX Implementasi dan Respon Paraf

27 Oktober 2015 14.30 WIB

1

1

1

2

2

2

Mencuci tangan sebelum memegang bayi S :

-O : Telah dilakukan tindakan cuci tangan sebelum melakukan tindakan pada bayi

Membersihkan bayi dan merawat tali pusat S :

-O : Telah dilakukan perawatan tali pusat. Tampak menggunakan umbilical cord clam untuk mengeklem tali pusat bayi Ny.A. atali pusat tampak masih basah,warna kekuningan, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat kemerahan. Telah dilakukan tindakan membersihkan bayi dengan kain.

Memantau bayi terhadap tanda-tanda infeksi S :

-O : Tidak ada febris, tidak ada bengkak atau kemerahan.

Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi S :

-O : Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu tubuh 35,8o_{C, tampak warna kulit kemerahan, ekstrimitas pucat, akral}

teraba dingin.

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat S :

O : Telah dilakukan pembedongan pada bayi Ny.A.

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi agar bayi tetap hangat S :

-O : Tampak bayi diletakkan pada incubator untuk menjaga kehangatan bayi.

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

28 Oktober 2015

Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi S :

-O : Akral hangat, suhu tubuh 360_{C, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab}

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat S : Ibu bayi mengatakan akan memberikan selimut jika bayi kedinginan O : Bayi tampak memakai bedong untuk mempertahankan suhu tubuh

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat dengan menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat S : Ibu bayi mengatakan akan menjaga kehangatan bayi dengan memeluk bayi

O : Tampak bayi dibedong, tampak bayi berada disamping dan dipeluk oleh ibu

Membatasi jumlah pengunjung pasien

S : Keluarga dan pengunjung bersedia bergantian menengok O : Pengunjung tampak bergantian menengok

Memandikan bayi S :

-O : Telah dilakukan memandikan bayi Ny.A dengan air hangat, bayi menggigil saat dimandikan, bayi menangis saat dimandikan

Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu badan bayi tetap hangat S :

-O : Bayi telah dimandikan, bayi tampak bersih. Telah diberikan minyak telon pada tubuh bayi. tampak bayi dibedong setelan dimandikan.

Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau S :

-O : Tali pusat masih basah, warna kekuningan sepanjang ± 3cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat kemerahan/bengkak di area tali pusat

VI. EVALUASI

Tanggal, Jam No.DX Evaluasi Paraf

27 Oktober 2015 20.00 WIB

1 S :

Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi resiko infeksi

O :

1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang ±3 cm 2. Tali pusat masih basah

3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus) 4. Tali pusat tidak terbungkus kassa

A :

Masalah teratasi

P :

Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat

Putri

2 S :

Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil

Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang

O :

1. Tanda-tanda vital: nadi 144 kali/menit, suhu 36,70_{C, RR 47 kali/menit.}

2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis

3. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu. 4. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.

A :

Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.

P:

Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat

28 Oktober 2015 20.00 WIB

1 S :

Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi resiko infeksi

O :

1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang ±3 cm 2. Tali pusat masih basah

3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus) 4. Tali pusat tidak terbungkus kassa

A :

Masalah teratasi

P :

Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015

Putri

2 S :

Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil

Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang

O :

1. Tanda-tanda vital: nadi 142 kali/menit, suhu 360_{C, RR 44 kali/menit.}

2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis. 3. Kulit elastic, mukosa bibir lembab

4. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu. 5. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.

A :

Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.

P:

Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015