Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir Normal Kasus

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR

NORMAL

(2)

(3)

(4)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By

Ny.W)

DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN

Disusun Oleh :

1.

_{AGUNG JOSSUTIARKO} _{(P 27220011 158)}

2. _{AGUS TRIANTO} _{(P 27220011 159)}

(5)

PRODI DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W) DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN

PENGKAJIAN

Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10

WIB,Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.

Identitas Bayi

Nama : By Ny. W

Tanggal lahir/jam lahir :7 November 2012/ 08.24WIB Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 355629 Identitas Orang Tua :

Nama ibu : Ny. W Umur : 27 tahun

Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen Pendidikan : SD Kebangsaan :Indonesia Pekerjaan : Swasta Agama : islam Nama Ayah : Tn. H Umur : 32 tahun

(6)

Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen Pendidikan :SD

Kebangsaan :Indonesia Pekerjaan : Swasta Agama : Islam

Riwayat kehamilan dan kelahiran a) Prenatal

Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg b) Intranatal

Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37

minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN

c) Post natal

APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Nilai APGAR

Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit 0 1 2 Bunyi jantung Tidak ada Lambat (<100) Diatas 100 2 2 2 Pernafasan Tidak ada Tidak teratur menangis 2 2 2 Tonus otot Lemas Sedikit

fleksi

Pergerakan aktif

(7)

Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis kuat 1 2 2 Warna Biru pucat Badan merah extermitas biru Seluruh badan merah 1 2 2 Jumlah 7 9 10 PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : cukup baik

1.TTV

DJA : 144 x/mnt Suhu : 37o C Respirasi : 44 x/mnt 2.Kepala

Cepal hematoma : tidak ada Cepal succedenium : tidak ada

Sutura : Belum menutup Rambut :Hitam Halus

(8)

3.Mata

Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri Sklera : Putih tidak ada ikhterus

Konjungtiva : Merah muda 4.Hidung

Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris Cuping hidung : Ada

5.Mulut dan Lidah

Palatum : Normal Warna palatum : Merah muda Warna lidah : Merah muda Refleks hisap dan menelan :

-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)

-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah(ada refl ek)

-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(bel um ada reflek ber jal an)

-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(I bu belu m menyusui bayi)

-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masi h belu m kuat,belu m terl atih)

6.Telinga

Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan Warna : Sama dengan kulit wajah Daun telinga : ada

Lekuk telinga : ada

Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi 7.Leher

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran JVP : Tidak ada peninggian 8.Dada

DJA : 144 x/mnt

(9)

9.Mamae

Putting : ada

Areola : menyebar disekitar putting 10.Abdomen

Bentuk : Bulat lonjong Bising usus : ada

Tali pusat : masih basah dan rapuh 11.Punggung,Pinggul,dan Bokong

Tonjolan punggung : Tidak ada Lipatan bokong : Simetris Warna kulit bokong : Merah 12.Genetalia

Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora Keluar cairan : tidak ada

13.Tangan

Pergerakan : Baik Jari tangan kanan/kiri : Lengkap Reflek menggenggam : ada

Warna :merah,sedikit kebiru-biruan 14.Kaki

Pergerakan : baik Jari kaki kanan/kiri : Lengkap Refleks babinski : belum 15.Badan

Aktivitas : Baik

Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan Lanugo : Ada

Cyanosis : pada ekstermitas Tekstur : Halus

(10)

Pemeriksaan data penunjang tanggal 2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam 13.05

DATA HASIL NILAI NORMAL Hematologi Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Indek eritrosit MCV MCH MCHC Lekosit Trombosit RDW-CV MPV Neutrofil MXD Limfosit Masa pembekuan/CT Masa perdarahan/BT Golongan darah GDS 20.6 5.36 60.1 112.2 38.4 34.3 15.30 258 14.9 8.1 32.3 10.1 57.6 1.30 2.00 B 71 12.7-18.7 4.1-5.3 42-62 84-128 26-28 26-34 6-17.5 150-450 11.5-14.5 7.2-11.1 40-74 4-18 19-48 1-3 1-6 30-60 Program Terapi Selasa ,7 November 2012

(11)

-vitamin k 1mg -ampicillin 150mg/12jam Rabu,8 November 2012 -ampicillin 150mg/12jam Kamis,9 November 2012 -ampicillin 150mg/12jam DATA FOKUS DS:

Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37

minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN

DO:

APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan

rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum

terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt ANALISIS DATA

No Data fokus Problem Etiologi 1 DS= Bayi Ny.W lahir

tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi

37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan

Resiko Perubahan suhu tubuh:

hipotermi/hypertermi

BBL perbedaan

suhu tubuh dalam perut ibu dan

lingkungan

(12)

secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN DO=keadaaan compos mentis TTV=TD=- S=37 C R=44x/menit N=144x/menit UK=37 minggu,penurunan lemak subcutan dalam kulit

kondisi,radiasi dan evaporasi Resiko

terjadi perubahan suhutubuh

2 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam

08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN Do=kesadaran compos mentis BB=2850gram PB=45cm LK=32cm LD=31cm APGAR score7-9-10

Reflek hisap belum kuat dan belum terlatih,Ibu belum

menyusui

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

BBL refleks

menghisap (+) belum terlatih dan imaturitas saluran cernaintake dan

output

nutrisi Resiko

terjadinya pemenuhan gangguan nutrisi

3 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam

08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan

Resiko infeksi Faktor lingkungan dan Tali pusat basah bakteri

mudah menempel dan berkembang

(13)

secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN

Do= tali pusat masih basah dan rapuh TTV= TD=-S=37C R=44x/menit N=144x/menit biakResiko terjadinya infeksi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan KH Intervensi 1 Resiko Perubahan

suhu tubuh:

hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidak-seimbangan suhu tubuh dengan KH : Termoregulasi Neonatus - Suhu 36,5-37,5˚ C - RR : 30-60 X/menit - HR 120-140 X/menit - Warna kulit Mengatur temperature : 1.Monitor temperatur klien sampai stabil

2.Monitor nadi, pernafasan 3. Monitor warna kult

4. Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi 5. Perhatikan keadekuatan intake cairan

6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah) 7. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi

(14)

merah muda - Tidak ada distress respirasi - Hidrasi adekuat - Tidak menggigil - Bayi tidak letargi

9 Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas

10. Jelaskan kepada

keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas / mencegah panas bayi berlebih

11 Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut dan ganti popok bila basah

2 Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan pemenuhan nutrisi bayi dapat terpenuhi Dengan KH: -Reflek hisap dan menelan baik -Muntah (-) -Kembung (-) -BAB lancar -Berat badan meningkat 15 gr/hr -Turgor elastis.

Pemenuhan Nutrisi Bayi 1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi 2.Observasi intake dan output. 3.Observasi reflek hisap dan menelan.

4.Beri minum sesuai program 5.Monitor tanda-tanda

intoleransi terhadap nutrisi parenteral.

6.Kaji kesiapan ibu untuk menyusui.

7.Timbang BB setiap hari.

(15)

b/d kurangnya pertahanan

imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah

tindakan keperawatan

selama 3X 24 jam, pasien diharapkan

terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan KH : Status Imun : - RR : 30-60X/menit - Irama napas teratur -Suhu 36-37˚ C - Integritas kulit baik - Integritas nukosa baik Leukosit dalam batas normal

1. Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain 2 Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-penyakit

menular

3.Batasi pengunjung 4. Instruksikan pada

pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah

berkunjung

5.lakukan perawatan tali pusat secara rutin dgn prinsip asertif 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan

7 Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

9. mengukur TTV

10. Tingkatkan intake nutrisi 11.Kolaborasi: Beri antibiotik. Mencegah Infeksi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2 Batasi pengunjung

3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko

4.Bila perlu pertahankan teknik isolas

(16)

5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase,perawtan

tali pusat secara berkala 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup 7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai program IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Dx Tanggal Jam (WIB) Tindakan Hasil Prf 1,3 07-11-12 09.10 Mengukur TTV DO: S=37C R=44x/menit N=144x/menit DS:Bayi menangis kuat 1 07-11-12

09.15 Meletakkan bayi di infarm warmer DO:Bayi terlihat diam DS:-1 07-11-12

09.2O Memantau hasil AGD bayi DO:tampak AGD pada bayi 71mgdl DS:-3 07-11-12 09.25 Memandikan bayi , melakukan tindakan asertif dan melakukan perawatan tali pusat

DO:bayi sudah mulai bergerak aktif,menangis saat dimandikan DS:-1,3 07-11-12 09.40 Memberikan injeksi vitamin k 1mg dan ampicillin 150mg/12jam DO:bayi tampak menangis dengasn keras

(17)

DS:-1

07-11-12

09.45 Memakaikan baju ,popok dan gedong pada bayi

DO:bayi tampak merasa hangat DS:-2 07-11-12 10.00 Melakukan tindakan

asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum

susu 60 cc)

DO: bayi tampak belum terlalu kuat

mengedot dengan botol

DS:-3

07-11-12

11.00 Menganti popok dan gedong bayi

DO:bayi tampak BAK dan BAB,bayi menangis. DS:-1,3 07-11-12 12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C R=44x/menit N=144x/menit DS:-2,3 07-11-12 13.00 Melakukan tindakan

asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum

susu 40 cc),memberikan pengarahan kpd keluarga pasien untuk melakukan

tindakan asertif sebelum meemegang bayi

DO:bayi masih belum kuat

menyedot susu dalam botol,ibu dan ayah bayi terlihat mengangguk DS:ibu dan ayah bayi berkata

memahami 3

07-11-12

14.00 Menganti popok dan gedong DO:bayi tampak menangis DS:-3 07-11-12

15.45 Memandikan bayi dan melakukan perawatan tali pusat

DO:bayi bergerak aktif,menangis dan tali pusar masih

(18)

basah. DS:-1

07-11-12

15.55 Memakaikan baju,popok dan mengedong pada bayi

DO: bayi terlihat nyaman

DS:-2

07-11-12

16.15 Memberikan minum susu (40 cc) DO:bayi terlihat menyedot dengan kencang DS:-\1 07-11-12

18.00 Menganti popok dan gedong bayi

DO: bayi tampak tertidur dan bayi BAK

DS:-2

07-11-12

19.00 Memberikan minum susu (40 cc)

DO: bayi terlihat hanya menghabiskan 20cc saja DS:-1,3 07-11-12 20.00 Memberikan injeksi ampicillin 150 mg

DO: bayi menangis

DS:-1,2,3 07-11-12

20.45 Menganti popok dan

gedong bayi dan mengkaji kesiapan ibu untuk

menyusui

DO: bayi tampak BAB,ibu terlihat memegang

payudaranya

DS:ibu berkata asi sudah keluar sedikit 3

08-11-12

07.00 Melakukan tindakan

asertif sebelum memegang bayi DO:perawat tampak sudah melakukan tindakan cuci tangan DS

(19)

:-3 08-11-12

07.10 Menganti popok dan gedong dan memonitor tanda-tanda infeksi

DO: bayi bergerak aktif saat diganti popok dan gedongnya,tidak ada tanda-tanda infeksi DS:-1 08-11-12

07.15 Memanasi bayi dengan sinar matahari,memberi pemahaman untuk pembatasan pengunjung DO:bayi terlihat nyaman, DS:keluarga mengamati memahami apa yg dikatakan perawat 2 08-11-12

08.00 Menimbang bayi DO:berat badan bayi 2850 gram

DS:-3

08-11-12

08.10 Memandikan dan merawat tali pusat

DO:bayi

menangis,tali pusat masih agak basah DS:-1,3 08-11-12 08.20 Menginjeksi ampicillin 150 mg DO:bayi terlihat menangis dengan keras DS:-1 08-11-12 08.30 Memakaikan baju,popok dan gedong bayi

DO: bayi tidak menangis,bayi tampak hangat dan nyaman.

DS:-2

08-11-12

DO: bayi membuka mata dan mengedot dengan kuat.

(20)

DS:-1,3

08-11-12

11.30 Mengukur TTV DO: N:14Ox/menit R:40x/menit S: 37,1OC

DS:-2 08-11-12

DO: bayi tampak tertidur dan

menghabiskan susunya

3 08-11-12

13.45 Menganti gedong dan popok bayi

DO:bayi tampak BAK dan BAB

DS:-1 09-11-12

07.00 Memanasi bayi dengan sinar matahari DO:bayi tampak tertidur dengan nyenyak DS:-3 09-11-12

07.20 Menganti popok dan baju bayi

DO: bayi terlihat menangis dan BAK

DS:-2 09-11-12

Menimbang berat badan bayi

DO:tampak berat badan bayi turun

menjadi 2800 gram

DS:-3 09-11-12

Memandikan dan merawat tali pusar

DO:bayi aktif bergerak dan tali pusar sudah kering

DS:-1,3 09-11-12 Melakukan injeksi ampicillin 150 mg DO:bayi tampak menangis

(21)

12 dan gedong bayi. hangat dan tidak menangis.

DS:-2

09-11-12

Memberikan minum asi (60 cc)

DO:bayi terlihat tidur dan

menghisap putting susu ibu dengan kuat

DS:-1,3

09-11-12

Mengukur TTV DO: N:140x/menit R:40x/menit S:37,10C

DS:-3 09-11-12

Menganti popok dan gedong bayi DO:bayi tampak menangis DS:-2 09-11-12

Memberikan minum asi (40 cc)

DO:bayi menyedot dengan kuat

DS:-EVALUASI KEPERAWATAN

Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah l emak subcutan. S :

-O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi N :140X/menit

S :37,10C R:40x/menit A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi

(22)

Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna). S :

-O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Intake dan output makanan seimbang

Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah .

S :

-O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah mulai mengering.

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital - pertahankan prosedur tindakan asertif