ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W) DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10
WIB,Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :7 November 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629
Identitas Orang Tua : Nama ibu : Ny. W Umur : 27 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia Pekerjaan : Swasta Agama : islam Nama Ayah : Tn. H Umur : 32 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen Pendidikan :SD
Kebangsaan :Indonesia Pekerjaan : Swasta Agama : Islam
Riwayat kehamilan dan kelahiran a) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg b) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
c) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi jantung
Tidak ada
Lambat (<100)
Pernafasa n
Tidak ada
Tidak teratur
menangis 2 2 2
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi
Pergeraka n aktif
1 1 2
Reflek Tidak
ada Menyeringai Menangiskuat 1 2 2
Warna Biru
pucat Badanmerah extermitas
biru
Seluruh badan merah
1 2 2
Jumlah 7 9 10
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : cukup baik
1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih)
6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi 7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting 10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh 11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada Lipatan bokong : Simetris Warna kulit bokong : Merah 12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap Refleks babinski : belum 15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam 13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi Hemoglobin
Eritrosit Hematokrit Indek eritrosit
MCV MCH MCHC Lekosit Trombosit RDW-CV
MPV Neutrofil
MXD Limfosit Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT Golongan darah
GDS
20.6 5.36 60.1 112.2
38.4 34.3 15.30
258 14.9
8.1 32.3 10.1 57.6 1.30 2.00 B 71
12.7-18.7 4.1-5.3
42-62 84-128
26-28 26-34 6-17.5 150-450 11.5-14.5
7.2-11.1 40-74
4-18 19-48
1-3 1-6 30-60 Program Terapi
Selasa ,7 November 2012 -vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam Rabu,8 November 2012 -ampicillin 150mg/12jam Kamis,9 November 2012 -ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam
08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
DO=keadaaan compos mentis TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit UK=37 minggu,penurunan lemak subcutan dalam kulit
Resiko Perubahan suhu tubuh:
hipotermi/hypertermi
BBL ® perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan
luar®adanya factor
kondisi,radiasi dan evaporasi®
Resiko terjadi perubahan
suhutubuh
2 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam
08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
Do=kesadaran compos mentis BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum terlatih,Ibu belum menyusui
Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
BBL ® refleks menghisap (+) belum terlatih dan imaturitas saluran cerna® intake dan output nutrisi ® Resiko terjadinya pemenuhan gangguan nutrisi
3 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam
08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan
dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
Do= tali pusat masih basah dan rapuh TTV= TD=- S=37C R=44x/menit
N=144x/menit
biak ® Resiko terjadinya infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
No Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi
1 Resiko Perubahan suhu tubuh:
hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan klien terhindar dari
ketidak-seimbangan suhu tubuh dengan KH : Termoregulasi Neonatus
- Suhu 36,5-37,5˚ merah muda
- Tidak ada distress respirasi
- Hidrasi adekuat - Tidak menggigil - Bayi tidak letargi
Mengatur temperature : 1.Monitor temperatur klien sampai stabil
2.Monitor nadi, pernafasan 3. Monitor warna kult 4. Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi 5. Perhatikan keadekuatan intake cairan
6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah) 7. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
9 Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah
kehilangan panas / mencegah panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut dan ganti popok bila basah
2 Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan
pemenuhan nutrisi bayi dapat
terpenuhi
Pemenuhan Nutrisi Bayi 1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi 2.Observasi intake dan output.
3.Observasi reflek hisap dan menelan.
cerna). Dengan KH: -Reflek hisap dan menelan baik -Muntah (-) -Kembung (-) -BAB lancar -Berat badan meningkat 15 gr/hr -Turgor elastis.
intoleransi terhadap nutrisi parenteral.
6.Kaji kesiapan ibu untuk menyusui.
7.Timbang BB setiap hari.
3 Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan
imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24 jam, pasien diharapkan terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan KH : Status Imun : - RR :
30-60X/menit - Irama napas teratur
-Suhu 36-37˚ C - Integritas kulit baik
- Integritas nukosa baik
Leukosit dalam batas normal
Mengontrol Infeksi : 1. Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain 2 Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-penyakit menular
3.Batasi pengunjung 4. Instruksikan pada
pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah
berkunjung
5.lakukan perawatan tali pusat secara rutin dgn prinsip asertif 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan
7 Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi 11.Kolaborasi: Beri
antibiotik.
Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase,perawtan tali pusat secara berkala 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai program IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx
Tanggal Jam (WIB )
Tindakan Hasil Prf
1,3 07-11-12
09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
R=44x/menit N=144x/menit DS:Bayi menangis kuat
1 07-11-12
09.15 Meletakkan bayi di infarm warmer
DO:Bayi terlihat diam
DS:-1
07-11-12
09.2O Memantau hasil AGD bayi DO:tampak AGD pada bayi 71mgdl
DS:-3 07-11-12
09.25 Memandikan bayi ,
melakukan tindakan asertif dan melakukan perawatan tali pusat
DO:bayi sudah mulai bergerak aktif,menangis saat dimandikan
DS:-1,3
07-11-12
09.40 Memberikan injeksi vitamin k 1mg dan ampicillin 150mg/12jam
DO:bayi tampak menangis dengasn keras
DS:-1
07-11-12 09.45 Memakaikan baju ,popok dan gedong pada bayi DO:bayi tampak merasa hangat
DS:-2
07-11-12 10.00 Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum susu 60 cc)
DO: bayi tampak belum terlalu kuat mengedot dengan botol
DS:-3
07-11-12 11.00 Menganti popok dan gedong bayi DO:bayi tampak BAK dan BAB,bayi menangis. DS:-1,3
07-11-12
12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
DS:-2,3
07-11-12 13.00 Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi (memberikan minum susu 40 cc),memberikan pengarahan kpd keluarga pasien untuk melakukan tindakan asertif sebelum meemegang bayi
DO:bayi masih belum kuat menyedot susu dalam botol,ibu dan ayah bayi terlihat mengangguk DS:ibu dan ayah bayi berkata memahami 3
07-11-12
14.00 Menganti popok dan gedong
DO:bayi tampak menangis
DS:-3
07-11-12
15.45 Memandikan bayi dan melakukan perawatan tali pusat
DO:bayi bergerak aktif,menangis dan tali pusar masih basah.
DS:-1
07-11-12 15.55 Memakaikan baju,popok dan mengedong pada bayi DO: bayi terlihat nyaman
DS:-2 07-11-12
16.15 Memberikan minum susu (40 cc)
DO:bayi terlihat menyedot dengan kencang
DS:-\1
07-11-12
18.00 Menganti popok dan gedong bayi
DO: bayi tampak tertidur dan bayi BAK
DS:-2
07-11-12 19.00 Memberikan minum susu (40 cc) DO: bayi terlihat hanya menghabiskan 20cc saja
DS:- 1,3
07-11-12 20.00 Memberikan injeksi ampicillin 150 mg DO: bayi menangis DS:-1,2,
3
07-11-12
20.45 Menganti popok dan gedong bayi dan mengkaji kesiapan ibu untuk
menyusui
DO: bayi tampak BAB,ibu terlihat memegang payudaranya DS:ibu berkata asi sudah keluar sedikit 3
08-11-12 07.00 Melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi
tangan DS :-3
08-11-12
07.10 Menganti popok dan gedong dan memonitor tanda-tanda infeksi
DO: bayi bergerak aktif saat diganti popok dan gedongnya,tidak ada tanda-tanda infeksi
DS:-1
08-11-12
07.15 Memanasi bayi dengan sinar matahari,memberi pemahaman untuk pembatasan pengunjung
DO:bayi terlihat nyaman,
DS:keluarga mengamati
memahami apa yg dikatakan perawat 2
08-11-12
08.00 Menimbang bayi DO:berat badan bayi 2850 gram
DS:-3 08-11-12
08.10 Memandikan dan merawat tali pusat
DO:bayi
menangis,tali pusat masih agak basah
DS:-1,3 08-11-12
08.20 Menginjeksi ampicillin 150 mg
DO:bayi terlihat menangis dengan keras
DS:-1
08-11-12
08.30 Memakaikan baju,popok dan gedong bayi
DO: bayi tidak menangis,bayi tampak hangat dan nyaman.
DS:-2
08-11-12
08.45 Memberikan minum susu (60 cc)
DO: bayi membuka mata dan mengedot dengan kuat.
DS:-1,3
08-11-12 11.30 Mengukur TTV DO: N:14Ox/menit R:40x/menit S: 37,1OC
DS:-2 08-11-12
12.15 Memberikan minum susu (40 cc)
DO: bayi tampak tertidur dan menghabiskan susunya 3
08-11-12
13.45 Menganti gedong dan popok bayi
DO:bayi tampak BAK dan BAB
DS:-1
nyenyak DS:-3
09-11-12
07.20 Menganti popok dan baju bayi
DO: bayi terlihat menangis dan BAK
DS:-2 09-11-12
Menimbang berat badan bayi
DO:tampak berat badan bayi turun menjadi 2800 gram
DS:-3 09-11-12
Memandikan dan merawat tali pusar
DO:bayi aktif bergerak dan tali pusar sudah kering
DS:-1,3 09-11-12
Melakukan injeksi ampicillin 150 mg
DO:bayi tampak menangis
DS:-1
09-11-12
Memakaikan baju,popok dan gedong bayi.
DO:bayi tampak hangat dan tidak menangis. DS:-2
09-11-12 Memberikan minum asi (60 cc) DO:bayi terlihat tidur dan menghisap putting susu ibu dengan kuat
DS:-1,3
09-11-12 Mengukur TTV DO: N:140x/menit R:40x/menit S:37,10C
DS:-3 09-11-12
Menganti popok dan gedong bayi
DO:bayi tampak menangis
DS:-2
09-11-12
Memberikan minum asi (40 cc)
DO:bayi menyedot dengan kuat
DS:-EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan. S :
-O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi N :140X/menit
Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna). S :
-O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Intake dan output makanan seimbang
Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah .
S :
-O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi
