ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS PADA NY. S

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

PADA NY. S, P4A0 POST SC GAMELI HARI KE-21

DENGAN PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANG SAKURA RST dr. ASMIR SALATIGA

OLEH:

KRISTIANI D. TAUHO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

(2)

A. DATA PENGKAJIAN

DATA UMUM KLIEN

1 Initial klien :Ny. S Initial suami : Tn. A

2 Usia : 42 thn Usia : 43 thn

4 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh 5 Pendidikan

terakhir

: SD Pendidikan

terakhir

: SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Persalinan

Penolong Jenis Kelamin

BB Lahir Keadaan Bayi waktu Lahir

Masalah Kehamilan

1 2016 SC Dokter Perempuan 1700 dan

2000 gr

Prematur dan BBLR

Hipertensi dalam kehamilan

2 2002 Spontan Bidan Laki-laki 2600 gr Normal Hipertensi dalam kehamilan

3 1999 Spontan Bidan Laki-laki 2400 gr Normal Hipertensi dalam kehamilan

4 1996 Spontan Dukun Perempuan Tidak

tahu

Normal Hipertensi dalam kehamilan

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi):

Ibu mengatakan memeriksakan kehamilan di puskesmas sebanyak 2 kali, yaitu pada waktu umur kehamilan 4 bulan dan 5 bulan, dengan keluhan sering sakit kepala. Ibu juga memeriksakan kehamilan di RST dr. Asmir Salatiga sebanyak 3 kali atas rujukan bidan karena memiliki tekanan darah tinggi.

Terdapat masalah pada masa kehamilan ibu yang dibuktikan oleh hasil USG yang menunjukkan bahwa janin yang kembar dan ibu memiliki tekanan darah tinggi, sehingga diputuskan untuk melakukan persalinan dengan cara operasi Sectio Secarea (SC).

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: SC

Tgl/Jam: 26 Desember 2016, jam 07.00 WIB

2. Bayi kembar dengan jenis kelamin bayi: perempuan, BB/PB 1700 gram/48 cm, dan 2000 gram/48 cm

3. Perdarahan ± 500 cc

4. Masalah dalam persalinan: Tidak ada

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi: Tidak ada

(3)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P4A0

Keadaan Umum : Ibu terlihat lemas dan tidak banyak bergerak Kesadaran : Komposmentis

Antropometri : BB 72 kg, TB 153 cm

Tanda Vital

 Tekanan Darah 171/109 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36⁰C

 Pernafasan 27 x/menit

Kepala Leher

 Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala tampak bersih, rambut warna hitam, persebaran merata

 Mata : Sklera tidak ikterik, konjungiva idak anemis

 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, terpasang masker oksigen NRM 5 liter/mnt

 Mulut : Mukosa bibir kering, gigi putih dan erlihat bersih, distribusi gigi merata

 Telinga : Simetris antara telinga kiri dan kanan, tampak bersih

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis

 Masalah khusus: tidak ada

Dada

 Jantung : Bunyi jantung ireguler, tekanan darah 171/109 mmHg

 Paru : Pengembangan paru tidak maksimal, pernapasan ibu dangkal dan cepat, RR 27x/mnt, tidak ada suara tambahan

 Payudara : Simetris

 Puting Susu: Menonjol

 Pengeluaran ASI: Lancar, ASI dikeluarkan dengan cara dipompa ± 40 ml setiap kali dikeluarkan

Abdomen

 Uterus: Berada dalam panggul

 Kandung kemih: Ibu menggunakan urin kateter

 Fungsi pencernaan: Ibu mengatakan mual dan ingin muntah jika makan. Ibu juga mengatakan ulu hatinya terasa sangat nyeri

 Masalah khusus: Tidak ada

Perineum dan Genital

 Vagina : Tidak ada edema, memar dan hematom

 Perineum : Utuh • Tanda REEDA

(4)

 Kebersihan perineum : Bersih

 Lokia : Alba

• Jumlah : ½ pembalut • Jenis/warna : putih

• Konsistensi : Cair

• Bau : Normal

 Hemorrhoid : tidak ada

 Masalah khusus : tidak ada

Ekstremitas

 Ekstremitas Atas : Tidak ada edema,

 Ekstremitas Bawah : Terdapat edema di kaki kiri dan kanan

 Varises : Tidak ada

 Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi

 BAK : Kebiasaan BAK 4x/hari

BAK saat ini menggunakan urin kateter, klien mengatakan tidak merasa nyeri ketika BAK

 BAB : Kebiasaan BAB 1x/hari

BAB saat ini 1x/hari, konstipasi: tidak

Istirahat dan Kenyamanan

 Pola tidur : Kebiasaan tidur malam selama 5 jam,

Pola tidur saat ini Ibu mengatakan sudah 3 malam tidak bisa tidur karena sesak napas dan juga harus menyusui bayi

 Keluhan ketidaknyamanan: ya, lokasi: ulu hati, sifat: perih dan seperti disayat, intensitas: Terus menerus sejak 3 hari yang lalu

Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi: Ibu tidur terlentang di tempat tidur dan tidak banyak bergerak karena sesak napas dan nyeri ulu hati

Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi : Ibu belum makan dari pagi hari

 Nafsu makan : Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki nafsu makan, karena mual dan ingin muntah

 Asupan cairan : 1200 ml/ 6 jam, cukup

 Masalah khusus : Tidak ada

Keadaan Mental

 Adaptasi psikologis: Ibu mengatakan cemas karena meninggalkan bayi di rumah

Oban-obatan

(5)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi urine dan edema

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan menggantikan kehilangan

C. PERENCANAAN

Diagnosa 1: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, pola

napas klien efektif

Kriteria hasil:

- Bunyi nafas normal atau bersih,

- TTV dalam batas normal,

- Ekspansi paru mengembang.

Intervensi :

1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya

pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

Rasional: kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi

tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan

dengan atelektasis dan atau nyeri dada

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels,

wheezing.

Rasional: ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan

pernafasan.

3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

Rasional: duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan

pernafasan.

4. Kolaborasi: Berikan oksigen tambahan

(6)

Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi urine dan edema

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kelebihan volume cairan teratasi.

Kriteria hasil:

- Bebas dari edema dan effusi

- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal Intervensi :

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Rasional: catatan intake dan output merupakan bahan pertimbangan terhadap rencana tindak lanjut

b. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, osmolalitas urin) Rasional: hasil laboratorium dapat diketahui adanya perubahan keseimbangan cairan

c. Monitor vital sign

Rasional: tanda-tanda vital klien berperan dalam perkembangan kondisi klien d. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi

vena leher, asites)

Rasional: retensi atau kelebihan cairan berefek pada terjadinya cracles, CVP, edema, distensi vena leher dan asites

e. Kaji lokasi dan luas edema

Rasional: merupakan evaluasi seberapa besar efek kelebihan cairan yang terjadi sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat

f. Monitor masukan makanan / cairan

Rasional: masukan makanan atau cairan yang akurat dapat mempercepat keseimbangan volume cairan

g. Kolaborasi: Berikan diuretik sesuai instruksi Rasional: mengurangi kelebihan cairan h. Monitor berat badan

Rasional: adanya kelebihan volume cairan menyebabkan peningkatan berat badan klien

i. Monitor elektrolit

(7)

Diagnosa 3 : Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan menggantikan kehilangan.

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil:

- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal seuai dengan tinggi badan

- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak terjadi malnutrisi

- Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan - Tidak ada tanda penurunan berat badan

Intervensi :

1. Kaji alergi makanan

Rasional: agar makanan yang diberikan tidak memberikan efek samping negatif terhadap tubuh

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

Rasional: perhitungan jumlah kalori dan nutrisi yang akurat dapat menyeimbangkan nutrisi tubuh

3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C Rasional: mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh

4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung serat tinggi untuk mencegah konstipasi

Rasional: makanan yang mengandung serat tinggi mencegah konstipasi 5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang kebutuhan nutrisi, sehingga klien dapat berinisiatif sendiri mencukupi kebutuhan nutrisi hariannya

6. Kaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

(8)

C. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Jam No Dx Implementasi

Minggu, 15

1. Memonitor vital sign

2. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan

ekspansi dada. Mencatat upaya pernafasan

termasuk penggunaan otot bantu pernafasan /

pelebaran nasal

3. Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

4. Mengauskultasi bunyi nafas dan mencatat adanya

bunyi nafas

5. Mengkaji lokasi dan luas edema

6. Mengkaji alergi makanan

Senin, 16

2. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan

ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk

penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal

3. Memonitor masukan makanan / cairan

4. Mempertahankan catatan intake dan output yang

akurat

2. Memonitor masukan makanan / cairan

3. Monitor elektrolit

4. Mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe,

protein dan vitamin C

6. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

7. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung serat

tinggi untuk mencegah konstipasi

8. Mempertahankan catatan intake dan output yang

akurat

15.00 Memindahkan ibu ke ruang ICU untuk perawatan intensif

(9)

D. EVALUASI Tanggal,

Jam

No.DX Evaluasi Paraf

Senin, 16 Januari Jam 07.00 WIB

1 S :

Klien mengatakan bahwa masih sesak napas O :

Masih terpasang oksigen NRM 5 liter/mnt

TD: 160/100 mmHg, N= 104x/mnt, RR= 26x/mnt A :

Masalah belum teratasi P :

Lanjutkan terapi dan monitor tanda-tanda vital bayi (RR dan nadi)

Eni

2 S :

Klien mengatakan bahwa merasa haus, sehingga minum terus

O :

Klien menghabiskan 1200ml air mineral selama 8 jam Masih tampak edema di ekstremitas bawah

Masih terpasang infus Ringer Laktat 20 tts/mnt Output melalui urin bag sebanyak 1000 ml A :

Masalah tidak teratasi P :

Lanjutkan terapi

Eni

3 S :

Klien mengatakan bahwa ulu hatinya nyeri Klien juga mengatakan merasa mual dan hanya makan 2 sendok makan karena rasanya akan muntah O :

Ibu tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh pihak Rumh Sakit

A :

Masalah tidak teratasi P :

Lanjutkan terapi