FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
No. Registrasi : 08-88-57 (1) Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2023 Waktu Pengkajian : 19.30 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana
A. DATA SUBYEKTIF IDENTITAS
Nama Klien : Ny. N Nama Suami: Tn. P
Umur : 33 Tahun Umur : 35 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Srikandi No. 40 Pondok Benda Pamulang 1. Alasan Kunjungan saat ini
Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang : Trimester III
Rutin
Keluhan : Ibu mengatakan kenceng-kenceng 2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 04-02-2023 pasti/tidak
Taksiran Persalinan : 11-11-
2023
Lamanya : 7 hari Banyaknya : 2 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester) Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 4-02-2023 hasil : positif / negatif 2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 11 kali 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
Rasa lelah : Tidak ada
Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri Perut : Ada, hilang timbul
Panas, mengigil : Tidak ada
Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil Makan
a. Frekuensi : 3x/hari 4-5x/hari b. Jenis : Nasi, sayur,
lauk pauk, buah
Nasi, sayur, lauk pauk, buah
Minum
a. Frekuensi : 5-6 gelas /hari 10-12gelas /hari b. Jenis : Air mineral Air mineral, jus
2.6 Pola Eliminasi
BAK : 7 x sehari BAB : 1 x sehari Konsistensi : Cair Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning jernih
Warna : Kuning 2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1 jam, malam 7- 8 jam.
Seksualitas : Tidak dilakukan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :2018 TT2 : 2018 TT3 : 2019 TT4 : 2020 TT5 : 2021
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB Suntik 3 bulan Lamanya : 1 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No
TahunTgl/
Persali- nan
Tempat Pertolonga
n
Usia Kehamila
n
Jenis Persalina
n Penolong
Penyakit Kehamila
n &
Persalina n
Anak Jenis
Kelamin BB TB Keadaa n
1. 01-01-
2019 PUSKESMAS 39 Minggu Normal Bidan Tidak ada Perempu an
29 00 gr
50
cm Baik
2. 09-02-
2021 PUSKESMAS 38 Minggu Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 30 00gr
50
cm Baik 3. Hamil
sekaran g
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
Jantung : Tidak ada
Tekanan darah tinggi : Tidak ada
Hepar : Tidak ada
Diabetes melitus : Tidak ada
Anemia berat : Tidak ada
Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
Campak : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Gangguan mental : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak ada
Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok, makan sirih : Tidak ada
Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak pernah / Ganti pakaian dalam pagi dan sore atau setiap kali lembab
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan: 5 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
No Jenis
Kelamin Umur
tahun Hubungan
Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1. Tn. P 35 Tahun Suami SMA Karyawan
Swasta -
2. Ny. N 33 Tahun Istri SMA Ibu Rumah
Tangga -
3. An. A 4 Tahun Anak - - -
4. An. C 2 Tahun Anak - - -
5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami dan istri 5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki atau perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Sangat senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga : Mendukung kehamilan 5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, nifas : Tidak ada 6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit menular ataupun menurun.
B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis 2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit 4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 79 kg 5. Kenaikan berat badan selama hamil : 11 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak ada odema dan tidak pucat kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putuh jernih
Mulut dan gigi : Bersih dan tidak berlubang 4.2 Kelenjar thyroid : Tidak membesar
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak membesar 4.4 Dada :
Jantung : Irama teratur, Murmur tidak terdengar.
Paru : Ronkhi dan Wheezing tidak terdengar
Payudara : Pembesaran : Ada Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada 4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : Lordosis Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada Varises : Tidak ada Refleks : Positif
LILA : 27 cm
Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Simetris, oval meninggi bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Ada
Linea nigra : Ada linea alba : Tidak ada
Palpasi
Leopold I : TFU 33 cm, teraba bulat lunak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian kecil dan bagian kiri teraba keras memanjang (punggung) Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat keras dan tidak dapat digoyangkan
Leopold IV : Divergen Auskultasi
Punctum maximum : Sepusat bagian kiri
Denyut jantung fetus : 144 x/menit teratur/tidak teratur
Taksiran berat janin : =(TFU(cm)-12)x155
=(33-12)x155 =3.255 gr
4.7 Ano-ganital 4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir Warna: Putih Konsistensi : Cair Jumlah : ¼ Pembalut Kelenjar bartolini : Tidak membengkak
Pembengkakan : Tidak ada Rasa nyeri : Tidak ada Anus : haemoroid : Tidak ada 4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Licin, tidak ada kelainan
Ukuran serviks : ± 2 cm
Posisi serviks : diantara orifisium interna dan ofisium uteri eksterna
Konsistensi : cair
Mobilitas : ...
Lain-lain : ...
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dilakukan
- Spina isiadicha : Tidak dilakukan - Linea inominata : Tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dilakukan - Dinding samping : Tidak dilakukan - Kesan panggul : Tidak dilakukan - Arcus pubis : Tidak dilakukan 4.7.4 Adnexa : Tidak dilakukan
Ukuran : Tidak dilakukan Bentuk : Tidak dilakukan Posisi : Tidak dilakukan Konsistensi : Tidak dilakukan Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 27 Oktober 2023
Darah : Hb : 11.2 gr% Golongan darah : O / +
Urine Protein : Negatif Reduksi : Glukosa Urin Negatif
Pemeriksaan penunjang lain: USG
C. ANALISIS DATA : Ny. N Usia 33 Tahun G3P2A0 Umur Kehamilan 38 Minggu dengan Multipara Janin Presentasi Kepala,Tunggal, Hidup, Intrauteri
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
2. Melakukan Informed Consent sebelum memulai pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu telah mengisi lembar persetujuan 3. Melakukan Pemeriksaan Fisik.
Evaluasi : Ibu Bersedia dilakukan pemeriksaan 4. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
5. Memberitahu ibu tentang kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahuinya
6. Memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan pada Trimester III yaitu perut terasa kenceng-kenceng yang hilang timbul, nyeri pinggang, kaki bengkak.
Evaluasi : ibu mengetahui ketidaknyamanan Trimester III
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dengan tidur siang 2 jam dan tidur malam 7-8 jam.
Evaluasi : ibu bersedia
8. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kandungan untuk dilakukan USG dan Instruksi :
-Therapi Asam Folat 1x1 tab Per oral Tablet Fe 1x1 tab Per oral Calk 3x1 tab per oral
-Datang ke IGD bila kenceng-kenceng teratur
Evaluasi : ibu bersedia minum obat dan datang ke IGD bila kenceng teratur
9. Memberitahu ibu tanda pasti persalinan yaitu adanya mules yang adekuat, keluar lendir dan darah.
Evaluasi : ibu mengerti tanda persalinan
10. Menjelaskan pada ibu untuk segera datang ke IGD apabila kenceng-kenceng teratur dan keluar air-air.
Evaluasi : ibu mengerti
Tangerang Selatan, 27 Oktober 2023
Pengkaji,
(Ayu Viyana) NIM. 19230300005
