Format Pengkajian Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC) I. Pengumpulan Data
a. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : b. Riwayat Sosial Status Perkawinan : Perkawinan ke : Umur ketika menikah : - Istri : - Suami : Lama menikah : c. Anamnese / Data Subjektif
Pada Tanggal : Pukul : di : 1. Kunjungan ke :
2. Alasan kunjungan : □ ulang □ ada keluhan 3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Menstruasi : Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur: Sifat darah : Banyak : Lamanya : Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi :
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu No Tgl Lahir/ Umur Usia Kehamilan Jenis Persa linan Tempat Persa linan Komplikasi Penolong Bayi Nifas
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : TTP :
Pergerakan Fetus pertama x : minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : □ <10 x □ 10 – 20x □ >20x
Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : □ <15” □ >15” Keluhan pada :
Trimester I : Trimester II : Trimester III :
Keluhan – keluhan yang dirasakan : - Rasa lelah : - Mual muntah yang lama : - Nyeri perut : - Panas Menggigil : - Sakit kepala berat/terus menerus : - Penglihatan kabur : - Rasa nyeri, panas waktu BAK : - Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : - Pengeluaran cairan pervaginam : - Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: - Oedema : 7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jenis : Alasan : 8. Diet Makan - Frekuensi : x/hari - Jenis Makanan :
- Perubahan makan yang dialami : - Cara mengatasi : Minum
- Frekuensi : gelas/hari
- Minuman tambahan : Frekuensi : gelas/hari 9. Pola Eliminasi BAK - Frekuensi : x/hari - Wana : - Banyaknya : cc/cc/BAK - Keluhan : - Cra mengatasi :
BAB - Frekuensi : x/hari - Warna : - Konsistensi : - Keluhan : - Cara mengatasi: 10. Pola Istirahat dan Tidur Tidur siang - Frekuensi : jam - Keluhan : - Cara mengatasi: Tidur malam - Frekuensi : jam - Keluhan : - Cara mengatasi: 11. Seksualitas - Coitus/senggama : x/minggu - Keluhan : - Cara mengatasi : 12. Aktifitas Sehari – Hari - Pekerjaan : - Lama : - Jarak tempuh : - Alat transportasi : 13. Imunisasi - TT1 : Kehamilan minggu ke : - TTII : Kehamilan minggu ke : 14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan - Jenis :
- Keluhan : - Cara mengatasi:
15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung : Ginjal : Asma/TBC Paru : Hepatitis : Epilepsi : Gamelli : Lain-lain :
16. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung : Skizoprenia : Hipertensi : DM :
17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat
Merokok : □ Ya □ Tidak Minuman Keras : □ Ya □ Tidak Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak 18. Data Psikologi
Status emosional :
Kehamilan ini : □ Direncanakan dan diterima □ Direncanakan dan tidak diterima
□ Tidak direncanakan dan diterima □ Tidak direncanakan dan tidak diterima
d. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif) 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan Vital : TD : mmHg Pols : x/i RR : x/i Suhu : ºC 3. Berat badan - BB sebelum hamil : kg - BB sekarang : kg 4. Rambut - Jenis rambut : - Distribusi : - Kebersihan : - Kelainan : 5. Wajah
- Cloasma gravidarum : □ Ya □ Tidak Ada - Oedema : □ Ya □ Tidak Ada - Kelainan :
6. Mata
- Sklera : □ Ya □ Tidak Anemis - Konjungtiva : □ Ya □ Tidak Ikterik - Kelopak mata : □ Ya □ Tidak Oedema - Kelainan :
7. Hidung
- Polip : □ Ya □ Tidak Ada - Sekret : □ Ya □ Tidak Ada - Sinositis : □ Ya □ Tidak Ada - Kelainan :
8. Mulut dan gigi
- Lidah : □ Bersih □ Kotor
- Tonsil : □ Bengkak □ Tidak Bengkak - Stomatitis : □ Ya □ Tidak Ada - Epulsi : □ Ya □ Tidak Ada - Gigi : □ Caries dan berlubang □ Caries dan tidak berlubang □ Tidak Caries dan berlubang □ Tidak Caries dan tidak berlubang - Kelainan :
9. Telinga
- Letak : □ Simetris □ Asimetris - Serumen : □ Ya □ Tidak Ada - OMA : □ Ya □ Tidak Ada - Kelainan :
10. Leher
- Kelenjar tiroid : □ Bengkak □ Tidak Bengkak - Pembuluh limfe : □ Besar □ Tidak membesar - Kulit : □ Bekas luka operasi □ Tidak ada bekas luka operasi
11. Dada
- Letak payudara : □ Simetris □ Asimetris
- Areola mamae : □ Hyperpigmentasi □ Tidak hyperpigmentasi - Puting susu : □ Datar
□ Menonjol
□ Terbalik/masuk ke dalam - Colostrum : □ Ya □ Tidak Ada - Massa/ benjolan : □ Ya □ Tidak Ada - Kelainan :
12. Aksila
- Pembengkakan kelenjar (hypoma) : □ Ya □ Tidak Ada - Kebersihan : □ Bersih □ Kotor 13. Abdomen
a. Inspeksi
- Linea nigra : □ Ya □ Tidak Ada - Striae Albicans : □ Ya □ Tidak Ada - Striae Lipid : □ Ya □ Tidak Ada - Acites : □ Ya □ Tidak Ada b. Palpasi - Leopold I : - Leopold II : - Leopold III : - Leopold IV : - Letak : - Presentasi : - Kontraksi : - Frekuensi : - TBBJ : c. Auskultasi DJJ : Frekuensi : Punctum maximum : d. Pelvimetri klinik Distansia Spinarum : cm Distansia Cristarum : cm C. Externa : cm L. Panggul : cm 14. Pinggang dan Punggung a. Inspeksi
Posisi tulang belakang : b. Perkusi (CVAT)
Nyeri : □ Ya □ Tidak Ada 15. Genetalia
a. Vulva dan Vagina
- Varices : □ Ya □ Tidak Ada - Luka : □ Ya □ Tidak Ada - Kemerahan : □ Ya □ Tidak Ada - Rabas : □ Ya □ Tidak Ada - Kelainan :
b. Perineum
Bekas luka parut : □ Ya □ Tidak Ada c. Anus
Hemoroid : □ Ya □ Tidak Ada Kelainan :
16. Ekstremitas a. Inspeksi
- Ekstremitas Atas
Tangan dan jari : □ Oedema □ Tidak Oedema Kelainan : - Ektremitas Bawah Tibia kaki : Varices : Kelainan : b. Perkusi
Refleks patela : □ kanan positif dan kiri positif
□ kanan positif dan kiri negatif □ kanan negatif dan kiri positif □ kanan negatif dan kiri negatif e. Pemeriksaan Laboratorium
- HB : - Protein Urine : - Glukosa : f. Pemeriksaan Penunjang Lain
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN
PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : selasa, 15 Nopember 2011 Jam : 10.00 Wita
No registrasi : 900 942
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Keterangan Istri Suami
Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Ny. M 26 Tahun IRT Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin Tn. M 40 Tahun Swasta Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin 2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu pada pagi hari dan malam hari.
3. Status Perkawinan
Kawin : Ya Usia Kawin : 21 Tahun Lama Perkawinan : 5 Tahun Istri Ke : Pertama
4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Obstetri 1) Haid Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Warna : merah tua
Dismenorhoe : tidak pernah
HPHT : 21-7-2011
TP : 28-4-2012
2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Kehamilan Persalinan
Tahun Umur kehamilan Cara Penolong Tempat JK
1. 2007 Cukup bulan Normal Bidan BPS ♀
2. 2011/ini
3) Riwayat kehamilan sekarang
a. Trimester I
• Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
• Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah
• Terapi :
- Vitamin B1 X 1 x 1 hari
- Vitamin B6 X 1 x 1 hari
- Antacid X 2 x 1 hari
• Penyuluhan :
- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
- Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,
dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana
miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.
- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
b. Trimester II
• Ibu ANC 2 kali di Puskesmas
• Ibu mengeluhh mual dan muntah
• Terapi :
- Vitamin B1 X 1 x 1 hari
- Vitamin B6 X 1 x 1 hari
- Antacid X 2 x 1 hari
• Penyuluhan :
- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak
mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.
- Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,
dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.
- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana
miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur.
- Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada
keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi.
- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
b) Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungannya, seperti de\ngan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat kandungannya.
5. Riwayat KB
Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun 2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak.
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitisdan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar.
7. Data Biologis
a. Nutrisi
- Kebiasaan makan : 3 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi dengan sepotong ikan atau lebih di tambah
dengan sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari
- Selera makan : Baik
b. Personal Hygiene
- Pola mandi : 2 x sehari
- Kebersihan ibu : ibu tampak bersih
c. Eliminiasi
- BAB : lancar dan teratur tiap pagi hari
- BAK : 4- 5 kali sehari
d. Aktivitas
- Di rumah : ibu melakukan aktivitas sehari-hari di rumah
dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
- Di luar rumah : ibu mengikuti pengajian
- Siang hari : ± 2 jam
- Malam hari : ± 8 jam
f. Data psikologis
Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang sangat diharapkan mereka.
g. Data psikososial
Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat dekatnya.
h. Data social budaya
Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan apapun
i. Data spiritual
Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- Cara berjalan : baik
- Berat badan : sebelum hamil : 50 Kg
: sesudah hamil : 53 Kg
- Tinggi badan : 151 cm
- Lila : 25 cm
2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan
a. Inspeksi
- Rambut : tampak bersih dan tidak ada rontok
- Muka : tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum
- Mata : conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik
- Hidung : tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung
- Mulut : bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis
- Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
tampak pembesaran vena jugularis
- Mamae : tampak simetris, areola mamae tampak hiperpigmentasi,
dan putting susu tampak menonjol
- Abdomen : tidak tampak striae gravidarum dan tidak tampak
bekas luka operasi
- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak tampak odema
b. Palpasi
- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
- Mamae : tidak teraba benjolan abnormal
- Abdomen :
Leopold I : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman)
- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak teraba odema
c. Auskultsi
Denyut jantung janin : belum terdengar
d. Perkusi
Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif) Cek ginjal : (negatif/negatif)
C. ASSESMENT
G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis.
D. PLANNING
1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan
kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan sehat.
2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk:
a. Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering.
b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang
c. Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring
kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi,
seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran.
4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun
sehingga menyerap keringat
5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu:
a. Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan
aktifitas,
b. Nafsu makan menurun,
c. Nyeri ulu hati,
d. Berat badan menurun,
e. Lidah mongering, dan
f. Mata terlihat cekung.
Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut.
6. Memberikan terapi:
- Vitamin B1 X 1 x 1 hari
- Vitamin B6 X 1 x 1 hari\
- Antacid X 2 x 1 hari
7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan mual.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia
kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu mendapati keluhan.
