ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGA (3)

(1)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN DISTOSIA BAHU

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 15 Mei 2012 Jam : 03.00 WIB

Tempat : Bidan Tuti Darmawan

A. DATA SUBYEKTIF 1. Biodata

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh mules pada perut bagian bawah menjalar ke punggung serta keluar lendir bercampur darah sejak pukul 21.00 WIB.

3. Tanda-tanda persalinan

Kontraksi uterus sejak tanggal 15 Mei 2012 jam 21.00 WIB Kekuatan : kuat

Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah, menjalar ke punggung Pengeluaran per vaginam

Lendir darah : ya

Air ketuban : tidak, banyaknya cc, warna -Darah : tidak ada, banyaknya cc, warna

-4. Riwayat Menstruasi

a) Menarche : 12 tahun

b) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 16 Agustus 2011 c) Siklus Menstruasi : teratur

d) Lama Menstruasi : 7 hari

Banyak Perdarahan : 3-4 kali ganti pembalut/ hari e) Keluhan Terkait Menstruasi

Nyeri Haid : tidak ada

Fluor Albus : tidak ada

f) Perkiraan Taksiran Persalinan : 23 Mei 2012

Nama istri : Eka Setianti Nama suami : M. Purwanto

Umur : 24 tahun Umur : 29 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta Penghasilan : Rp 1.500.000, - Penghasilan : Rp 2.000.000,-Alamat : Jl. Bunga Coklat 10 –

Malang

(2)

5. Riwayat Kehamilan Sekarang a) ANC

Frekuensi : 5 kali teratur

Tempat : Bidan Tuti Darmawan

b) Gerakan Janin dalam 24 jam : 10x/12 jam c) Tanda Bahaya Yang Timbul : tidak ada d) Keluhan Umum Tentang Kehamilan Sekarang:

-e) Jenis Kelamin Bayi Yang Diinginkan : apa saja yang penting selamat f) Kehawatiran –Kekhawatiran Khusus : tidak ada

g) Imunisasi TT

Imunisasi TT 1 : ya , tanggal 17-05-2009 Imunisasi TT 2: ya, tanggal 17-06-2009 Imunisasi TT 3 : ya, tanggal 17-12-2010 Imunisasi TT 4 : ya,tanggal 17-12-2011

Informasi yang pernah didapat : pola makan selama hamil (makan sedikit dan sering serta makan makanan tinggi kalori tinggi protein), tanda bahaya selama kehamilan (adanya perdarahan, ketuban pecah, gerakan janin berkurang, pusing hingga pandangan kabur, bengkak pada wajah dan tangan) dan tanda-tanda persalinan

h) Terapi yang didapat beserta dosisnya : Fe 1 tablet/hari , B complex 1 tablet/hari.

6. Riwayat Kehamilan,Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Perk

Ibu menyatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

8. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Sekarang Dan Dahulu Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan, seperti : DM, Asma

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual, (HIV AIDS) dll

Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi panggul

(3)

9. Riwayat Operasi

Ibu tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

10. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan , seperti: DM, Asma

Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual dll

Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang memiliki keturunan kembar Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang mengalami sindrom Down

11. Riwayat Sosial a) Status Perkawinan

Menikah Berapa Kali : 1 kali

Lama Menikah : 2 tahun

b) Respon Ibu Dan Keluarga Terhadap Kehamilan : senang

c) Dukungan Keluarga : keluarga sangat mendukung d) Pengambil Keputusan Dalam Keluarga : Suami

e) Kekerasan Dalam Rumah Tangga : Tidak ada f) Adat Yang Dipercaya : Tidak ada g) Gizi Yang Dikonsumsi Dan Kebiasaan Makan

 Sebelum Hamil

Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)

Variasi Makanan : Porsi sedang, nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur : bayam, kangkung, buah (pisang,pepaya,apel).

Minum : ± 8 gelas belimbing sehari

 Saat Hamil

Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)

Variasi Makanan : Porsi sedang, macam : nasi, sayur (kangkung, bayam), lauk-pauk (tempe, tahu, ikan), buah (pisang,papaya,apel)

nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur : bayam, kangkung.

Minum : ± 10 gelas belimbing sehari

h) Pola Istirahat

Istirahat Tidur Siang/Malam : Cukup,tidur malam 8 jam/hari, tidur siang 1 jam

Gangguan Tidur : tidak ada i) Pola Eliminasi

BAB : 1 x/ hari konsistensi lunak, keluhan(-)

(4)

j) Beban Kerja Dan Aktivitas Sehari-Hari

Pekerjaan : karyawan swasta dan ibu rumah tangga

Aktivitas Dalam Bekerja : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel, memasak dan mencuci baju.

k) Pola seksual

Frekuensi : 1 x/2 minggu

Keluhan : tidak ada

l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat Terlarang( ibu dan keluarga yang lain)

Merokok : tidak pernah

Minum Alkohol : tidak pernah Menggunakan Obat Terlarang : tidak pernah

m)Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan

-Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur, mulasnya semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir

-Ibu sudah mengetahui sekilas mengenai proses persalinan melalui cerita ibunya, yaitu bayi dapat lahir saat pembukaan rahim telah lengkap, lalu akan dilakukan bimbingan meneran oleh bidan hingga bayi berhasil dilahirkan.

Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll) - Sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan bersalin

- Sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (jarit 2, baju ganti 3, grito untuk ibu<sejenis stagen>, pakaian dalam untuk ganti, perlengkapan mandi, grito bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak telon dan bedak bayi )

- Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan. - Ibu telah merencanakan untuk bersalin di Rumah Bidan Tuti Darmawan

- Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi saat persalinan yaitu ayah dari ibu.

- Telah disiapkan alat transportasi dari bidan penolong untuk rujukan

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

- Ibu dan keluarga merasa senang menyambut kelahiran bayi, karena ini adalah anak pertama sekaligus cucu pertama.

B. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran dan Postur Tubuh : baik, lordosis 2. Keadaan umum : Composmentis 3. Antropometri

(5)

BB : Sebelum Hamil 57 kg Saat Hamil 69 kg

LILA : 26 cm

4. Vital Sign

Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg Nadi : 88 x/ menit Suhu : 36,6 ° C Respirasi : 24 x / menit

5. Memeriksa Kepala Dan Leher

 Edema Pada Wajah : tidak ada  Chloasma gravidarum : tidak ada  Memeriksa Mata

Conjuctiva : tidak pucat

Sklera : tidak ikterus

 Memeriksa Gigi

Caries : tidak ada

Epulis : tidak ada

 Palpasi Leher

Pembesaran Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran Bendungan Vena Jugularis : tidak ada

Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada

6. Memeriksa Payudara  Inspeksi

Kesimetrisan : simetris/ normal Putting Payudara : menonjol Kebersihan payudara : bersih  Palpasi

Kolostrum Atau Cairan Lain : tidak ada Massa Atau Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada

7. Memeriksa Abdomen  Inspeksi

Bekas Luka Operasi : tidak ada

Linea Alba/Nigra : ada

Striae livide/albicans : tidak ada

Pembesaran : membujur

Bentuk : normal, tidak menggantung

 Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan Kepala Janin

Leopold I : TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus, pada bagian fundus teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

(6)

(punggung)

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat dan tidak dapat

digerakkan (kepala), sudah masuk PAP Leopold IV : divergen

TFU dalam cm : 36 cm

Perlimaan : 2/5

HIS : 10’. 3x. 3 0” Sedang

TBJ : 3875 gram

 Auskultasi

DJJ : punctum maksimum di kuadran kiri bawah perut ibu Frekuensi : 148x / menit

Keteraturan : regular Intensitas : Kuat

8. Memeriksa Tangan Dan Kaki  Inspeksi Dan Palpasi

Edema, Pucat Pada Kuku Jari : tidak ada

 Varises : tidak ada

 Perkusi Reflek Patella : +/+

9. Anus

Hemoroid : tidak

Pemeriksaan Dalam Tanggal 15 Mei 2012 Jam 03.20 WIB

Oleh Bidan Tuti Darmawan

v/v : lendir bercampur darah, tidak ada kondiloma, tidak odem, tidak varises, tidak ada jaringan parut

v/t : Perineum elastis, tidak ada kelainan di jalan lahir vagina, pembukaan 5 cm, effacement serviks 60 %, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, molase 0 UUK kiri depan, penurunan kepala di H-II

Pemeriksaan Penunjang

(7)

II. DIAGNOSA

Diagnosa : G1 P0000 Ab000, UK 39 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, presentasi

belakang kepala, inpartu kala 1 fase aktif

III. DIAGNOSA POTENSIAL

-IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

-V. RENCANA TINDAKAN

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

2. Siapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting set, alat resusitasi )

3. Lakukan asuhan sayang ibu :

- Berikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi persalinan.

- Informasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang diberlakukan. - Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi

ketidaknyamanan.

- Ajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.

4. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan dan tidak terlalu sering tidur telentang

5. Lakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam, Tekanan darah tiap 4 jam

6. Anjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi 7. Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.

8. Anjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

VI. TINDAKAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

2. Menyiapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting set, alat resusitasi )

3. Melakukan asuhan sayang ibu :

- Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi persalinan.

- Menginformasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang diberlakukan.

- Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi ketidaknyamanan.

- Mengajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.

4. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan tidak terlalu sering tidur telentang 5. Melakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2

jam, Tekanan darah tiap 4 jam

(8)

7. Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi. 8. Menganjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dg agama dan kepercayaannya.

VII. EVALUASI

1. Keadaan ibu sudah tenang

2. Kemajuan persalinan berlangsung lebih cepat

(9)

Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2012 Jam : 07.30 WIB

S : Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan O : KU baik

Kesadaran composmentis Tanda vital

TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 370_C

DJJ 145 x/menit, teratur

His 4 x dalam 10, teratur lamanya 45 detik

v/v : keluar lendir bercampur darah, vulva dan sfingter ani membuka , perineum menonjol

v/t : pembukaan 10 cm, eff 100 %, ketuban (-) jernih, presentasi belakang kepala, UUK anterior, molase 0, hodge III,tidak teraba bagian kecil janin

A : G1P0000A000 UK 38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, inpartu kala

II

P : Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan kondisi janin baik.

Meminta keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan memberikan minum pada saat ibu merasa lelah

Membimbing ibu untuk meneran ketika ada dorongan untuk meneran Meminta ibu untuk bernafas biasa jika tidak ada kontraksi

Memeriksa DJJ diantara kontraksi

(10)

Tanggal Pengkajjian : 16 Mei 2012 Jam : 07.45 WIB

S : Ibu merasa ingin mengejan serta ibu merasa lelah dan haus. O : KU lemah dan pucat

TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 25 x/menit Suhu : 36,80_C

DJJ 150 x/menit, teratur

His 4 x dalam 10, tidak teratur lamanya 45 detik

Ibu meneran dengan baik, kepala sudah lahir tidak ada lilitan tali pusat tetapi tidak melakukan putar paksi luar

A : G1P0000A000 UK 38 minggu inpartu kala II dengan distosia bahu

P : Memberikan infus RL 20 tetes per menit

Melakukan tarikan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan Melakukan episiotomy mediolateral untuk memperluas jalan lahir

Melakukan tekanan suprapubik untuk membantu bahu depan bebas dari simpisis Melakukan Maneuver Mc Robert

-Bahu tetap tertahan setelah dilakukan Maneuver Mc Robert Melakukan maneuver Woods dengan posisi merangkak.

- Seluruh badan bayi lahir

S : Ibu merasa perutnya masih terasa mules pemeriksaan pada ibu

KU lemah dan pucat Kesadaran composmentis Tanda vital

(11)

His 4x dalam 10, teratur lamanya 30 detik Pemeriksaan pada bayi

As : 7-8

Jenis kelamin bayi laki - laki A : P1001A000 inpartu kala III

P : Memberikan suntikan oksitosin 10 IU IM pada sepertiga paha kanan atas bagian luar Memotong tali pusat bayi

Meletakkan bayi pada dada ibu untuk kontak kulit dan IMD Melakukan penegangan tali pusat terkendali

Melahirkan plasenta

Melakukan massase fundus sampai kontraksi uterus baik

Memeriksa kelengkapan plasenta baik sisi maternal maupun fetal Memeriksa laserasi pada perineum dan vagina

Melakukan estimasi perdarahan

S : Ibu merasa lelah dan pusing O : KU lemah ,pucat

TD : 90/70 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 25 x/menit Suhu : 36,80_C

His 3x dalam 10, teratur lamanya 30 detik Plasenta lahir lengkap

Perdarahan 450 cc Laserasi derajat 3

A : P1001A000 inpartu kala IV dengan laserasi derajat 3

P : Menambah jumlah tetesan infuse menjadi 40 tetes per menit Memantau kondisi bayi