Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (1)

(1)

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. I

Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : D-III

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat Rumah : Jl. Pasar VII no Alamat Rumah : Jl. Pasar VII No. 75

A. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 25 Maret 2009 Pukul : 00.35 Wib

1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan punggung sejak pukul : 23.05 Wib

2. Riwayat Kehamilan Saat ini a. Riwayat Menstruasi

HPHT : ?-Mei- 2008

TTP : ?-February 2009

Lamanya : 7 Hari

Siklus : 28 Hari

Konsistensi : Encer

b. Pergerakan fetus pertama kali

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhi > 10 x/hari

c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini Rasa Lelah : o Ada þTidak ada

(2)

Pening : o Ada þTidak ada

Nyeri perut : o Ada þTidak ada

Panas menggigil : o Ada þTidak ada

d. Tanda-Tanda Persalinan

Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 19 February 2005

Pukul : 23.05 Wib

Frekwensi : 1 kali/ 10 menit

Lamanya : ±10 detik Kekuatan : biasa

e. Pengeluaran pervaginam

Darah + Lendir : þAda o Tidak ada

Air ketuban : þAda o Tidak ada

Darah : þAda o Tidak ada

f. Riwayat imunisasi

TT 1 : Kehamilan 24 minggu

TT 2 : Kehamilan 28 minggu

g. Pola eliminasi

BAB : 1 x/hari BAK : 6 x/hari

h. Pola makan dan minum

Makan : 3 x/hari

Pagi : Nasi + Ikan + Susu

Siang : Nasi + ikan + sayur + buah

Malam : Nasi + ikan + sayur +

Minum : + 8 gelas/hari

i. Pola tidur

Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 1 jam

(3)

N

1) Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit DM : oAda þTidak ada

Penyakit jantung : oAda þTidak ada

Penyakit hipertensi : oAda þTidak ada

Penyakit liver : oAda þTidak ada

Penyakit rubella : oAda þTidak ada

Penyakit TBC : oAda þTidak ada

Penyakit epilepsi : oAda þTidak ada

Penyakit PHS : oAda þTidak ada

Penyakit ginjal : oAda þTidak ada

2) Perilaku Kesehatan

- Penggunaan Alcohol : oAda þ Tidak ada - Obat-obatan/jamu: oAda þTidak ada

- Merokok : oAda þTidak ada - Makan sirih : oAda þTidak ada Personal hygiene : Ada

3) Riwayat Sosial Ekonomi

- Status Perkawinan : Syah - Perkawinan ke : 1

- Apakah kehamilan diharapkan : Diharapkan

- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada

(4)

1.600.000,-B. PEMERIKSAAN FISIK

3. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda vital

TD : 120/80 mmHg

Pols : 84 x/i

HR : 22 x/i

Suhu : 36,80_C

5. Tinggi Badan : 157 cm 6. Berat Badan

Sebelum hamil : 51 kg

Selama hamil : 62 kg

Kenaikan BB selama hamil : 11 kg

7. Muka

Mata : Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Konjungtiva : Merah Muda

Sklera : Tidak ikterus

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut dan gigi : Bersih

Lidah : Bersih

Gigi : Tidak ada caries

8. Kelenjar tyroid

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

9. Dada : Simetris

Jantung : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

Payudara

(5)

Puting susu : Menonjol

Simetris : Simetris

Areola mammae : Hiperpigmentasi

Benjolan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

10. Punggung dan Pinggang Posisi tulang belakang : Iordosis

Pinggang nyeri ketuk : Tidak ada

11. Extremitas atas

Oedema : Tidak ada

Kekakuan otot sendi

Kemerahan : Tidak ada

Extremitas bawah

Oedema : Tidak ada

Kekakuan otot sendi

Kemerahan : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Refleksi patella : Tidak dilakukan

12. Abdomen

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Benjolan : Tidak ada

Bekas luka operasi : Tidak ada

Konsistensi : Padat

13. Pemeriksaan Kebidanan a. Palpasi uteri

Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px

Kontraksi : Ada

Fetus :

(6)

Presentase : Kepala

Posisi : Punggung Kiri

Penurunan : 4/5

Pergerakan : Ada

TBBJ : 3255 gram (32 – 11 x 155)

b. Auskultasi

DJJ : Ada

Frekwensi : (12+12+11) x 4 = 140 x/i

Punctum maximum : Kuadran kiri bawah pusat

c. Pemeriksaan panggul

Kesan panggul : Normal

Distansia spinarum : Tidak dilakukan

Distansia kristarum : Tidak dilakukan

Konjugata eksterna : Tidak dilakukan

Lingkar panggul : Tidak dilakukan

d. Ano – genital (inspeksi)

Perineum : Luka parut : tidak ada

Vulva vagina : Warna : Kemerahan

Luka : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Pengeluaran : Pervaginam : Ada bloodslym

Warna : Merah

Anus : Haemoroid : Tidak ada

14. Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : Inpartu Pukul : 01.30 Wib

Oleh : Bidan

Porsio : tipis

(7)

Ketuban : (+)

Persentasi fetus : Kepala

Posisi : tidak teraba

Penurunan : HII

C. UJI DIAGNOSTIK Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : tidak dilakukan

Golongan darah :

-Urine :

-Protein :

-KALA I

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38 – 40 minggu presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal, hidup, k/u ibu dan janin baik.

Data Dasar :

Ds : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama belum pernah melahirkan dan HPHT : ? Mei 2008

Do :

Abdomen : Striae lividae

VT : Pembukaan 2 cm

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus dijumpai lembek dan tidak melenting

(8)

Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan mengeras dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen), kedua tangan pemeriksa tidak menyatu

Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi : 12/12/11

TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i

ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C

Masalah :

- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan ibu

Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya HIS

- Ibu tampak cemas, gelisah

Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah dalam menghadapi persalinan.

Kebutuhan :

- Asuhan sayang ibu

Data dasar : Ibu tampak cemas/gelisah, tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal : 19 Februari 2009 Pukul : 01.30 Wib

15. Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga

16. Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien 17. Jelaskan keluhan yang dirasakan klien

18. Ajarkan teknik relaksasi pada klien 19. Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien 20. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi

(9)

22. Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan

23. Periksa dalam 4 jam kemudian VI. PELAKSANAAN

Tanggal : 19 February 2009 Pukul : 01.30 Wib

24. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan keluarga dengan cara bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-keluhan ibu

25. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang ibu dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm), keadaan ibu dan janin baik

26. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa sakit yang ibu rasakan merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan setiap wanita yang akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.

27. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya perlahan melalui mulut dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his

28. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu makan atau minum sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat kekurangan cairan

29. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu apabila ibu ingin berjalan –jalan diperbolehkan

30. Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30

a. Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu cemas

b. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan keinginan

8. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam

VII. EVALUASI

Tanggal : 19 Februari Pukul : 17.35 Wib

32. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir campur darah dari kemaluan

(10)

k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C

Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’

Durasi : 30 “

DJJ : 144 x/i

Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Posisi : UUK kiri depan

Penurunan : H II

KALA I

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Data Subjektif :

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir bercampur darah dari kemaluan

2. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa Data Objektfi :

Hasil pemeriksaan :

k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N:80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C

Durasi : 30 “

DJJ : 144 x/i

Pemeriksaan dalam jam:

Pembukaan : 6 cm

(11)

Presentasi : kepala

Penurunan : H II

II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

Diagnosa : Ibu inpartu kala 1 fase aktif, k/u ibu dan janin baik

Data Dasar : - Pembukaan serviks 6 cm

- Tanda vital ibu stabil

TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,5 ‘C

- DJJ janin : 140 x/i

Masalah : Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan rasa sakit yang dirasakan ibu

Kebutuhan : Beri Asuhan sayang ibu

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada

V. INTERVENSI

1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu 2. Beri asuhan sayang ibu

3. Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu

4. Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi

5. Siapkan alat tempat untuk persalinan

6. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf 7. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian

VI. IMPLEMENTASI

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan dalam persalinan, kontraksi bertambah baik, pembukaan 6 cm, k/u ibu dan janin baik

2. Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu, melakukan massage pada punggung, dan memberikan

(12)

yang dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan, anjurkan ibu untuk tetap sabar dalam menjalani proses persalinan

3. Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan cairan ibu. Karena jika ibu kekurangan cairan akan

berdampak tidak baik pada proses persalinan

4. Menganjurkan ibu untuk untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi dan istirahat jika tidak ada kontraksi

5. Mempersiapkan alat-alat persalinan a. Partus set terdiri dari

- Dua buah arteri klem - Gunting tali pusat - Benang tali pusat - Kafeksi pelatun - Gunting episiotomi - ½ kocher

- 2 pasang handscoon steril - Kain kasa steril

- Doek steril

- Kateter penghisap delee - Celemek plastik

- Tensi meter

- Steteskop manual - Termometer

- Neir bekken

- Kantong tempat plasenta

- Baskom berisi larutan klorin 0,5% b. Set alat penjahit perineum

- 1 Tabung infeksi 10 ml - Pinset dan gunting - Nail Powder

- Duk Lobang - Kain has - Cut gut - Tampon

- 1 pasang handscoon c. Perlengkapan emergency

- 1 set infus - Cairan infus - Ambu bag d. Persiapan tempat

- Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindungi dari tiupan angin

- Penerangan yang cukup

(13)

- Tempat yang bersih untuk bayi

6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

7. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam VII. EVALUASI

Pukul :22.05 wib

1. Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya

2. Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan terasa ada pengeluaran air dari vagina 3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan

4. Hasil pemeriksaan :

k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36,7 ‘C

Kontraksi : Frekuensi : 4x10 ‘

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Frekuensi : 12/12/12

Pemeriksaan dalam III jam ( 22.00 wib)

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-)

Penurunan : HIII+

KALA II

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Subjektif :

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa sakit

2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan

(14)

Objektif :

1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari vagina ibu

Tampak kepala maju mundur di introitus vagina

adanya dorongan mengedan, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva membuka

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), jernih

Penurunan : HIII+

I. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik

Data Dasar : - Pembukaan serviks 10 cm

- Kepala maju mundur di introitus vagina - Adanya penekanan pada anus

- Vulva vagina dan anus membuka

- Penurunan kepala 1/5 His 5 x/10 menit, 45 “

Masalah : Ibu merasa kesakitan dan takut tidak bisa mengedan dengan baik

Data Dasar: Ibu tampak kesakitan saat adanya his

Kebutuhan :

(15)

2. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik

Data Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia takut tidak bias mengedan dengan baik

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada

IV. PERENCANAAN

1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu

2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri 3. Beri dukungan emosional pada ibu

4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin 5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik 6. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b

7. Jaga privasi ibu V. PELAKSANAAN

8. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan proses kelahiran bayi akan segera berlangsung

9. Mempersiapkan pertolongan persalinan dengan mempersiapkan alat perlindungan diri seperti sarung tangan, celemek, penutup kepala, masker dan alas kaki, peralatan persalinan serta tempat kelahiran bayi dan pakaian bayi.

10. Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan suami untuk mendampingi dan membantu ibu selama proses persalinan.

11. Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada ibu untuk memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu seperti berdiri, jongkok, setengah duduk dll

12. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada rangsangan mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil menarik ke dekat dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan lakukan seperti seolah-olah batuk

13. Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih alat dan bersih penolong yakni :

a. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi alas/underpad dibawah bokong ibu dan letakkan handuk diatas perut ibu.

(16)

c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di sub occiput untuk melindungi kepala maka lahirkanlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut dan seluruh kepala

d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali pusat.

e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian kepala sampai keseluruhan tubuh bayi

f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2 cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara klem I dan klem II.

7. Memberi ibu minum untuk mencegah dehidrasi.

8. Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat persalinan dalam ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan orang lain masuk tanpa seizin ibu

VI. EVALUASI

Tanggal : 19 februari 2009 Pukul : 02.15 Wib

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat

Ibu mengatakan mules pada perutnya

DO :

14. Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar

15. Plasenta belum lahir

KALA III

(17)

DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat

Ibu mengatakan mules pada perutnya

DO :

1. Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa : Ibu inpartu kala III k/u ibu baik

Data Dasar : Bayi sudah lahir

Masalah :

-Kebutuhan :

-II. DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada

III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA Tidak ada

IV. PERENCANAAN

1. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga 2. Periksa apakah janin tunggal

3. Lakukan manajemen aktif kala III 4. Periksa kelengkapan plasenta 5. Observasi keadaan ibu

V. PELAKSANAAN

6. Menginformasikan keadaan ibu akan dilakukan pengleuaran plasenta.

7. Memeriksa uterus ibu untuk memastikan apakah janin tunggal 8. Menginformasikan pada ibu akan dilaksanakan manajemen

aktif kala III

(18)

pusat semakin panjang dan uterus globular maka segera lahirkan plasenta,setelah tampak di vulva pegang dengan kedua tangan kemudian putar searah jarum jam sampai seluruhnya lahir.( setelah plasenta lahir, terjadi semburan darah tiba-tiba seperti pancuran air > 500 cc, uterus tidak berkontraksi

4. Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.

5. Melakukan pemasangan infuse + oksitosin 1 ampul

6. Suntikan metergin 1 ampul IV, kalnex 1 ampul IV

7. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan pembuluh-pembuluh darah lainnya.

VI. EVALUASI

Tanggal : 20 Februari 2009 Pukul : 02.25 Wib Subjektif

:-Objektif :

- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan - Plasenta lahir lengkap,

- Perdarahan sudah diatasi

- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat - Laserasi jalan lahir derajat II

KALA IV

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

DS :

DO : Manajemen aktif kala III sudah dilakukan

Plasenta lahir lengkap pukul :

Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat

(19)

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa : Ibu inpartu kala IV, k/u baik

Data Dasar :

- Plasenta lahir pukul 02.25 Wib

- Kontraksi uterus sudah baik

- TFU 2 jari dibawah pusat - Pendarahan sudah diatasi Masalah : Ibu merasa lelah

Data Dasar : - Ibu tampak lelah setelah menghadapi persalinan

Kebutuhan :

- Beri dukungan moril kepada ibu

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH POTENSIAL Tidak ada

III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada

IV. PERENCANAAN

Tanggal : 20 February 2009 Pukul : 02.25 Wib

1. Informasi keadaan ibu dan bayi kepada keluarga 2. Memantau kontraksi uterus

3. Lakukan haeting

4. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene 5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

6. Lakukan perawatan pada bayi

7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya 8. Lanjutkan pengisian partograf

V. PELAKSANAAN

9. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat

10. Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir

11. Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30 menit selama 2 jam kedua untuk memastikan bahwa kontraksi uterus baik

(20)

13. Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva hygiene serta ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.

14. Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan 15. Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung

bayi dengan bedung yang baru

16. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin.

17. Melanjutkan pengisian partograf VI. EVALUASI

Tanggal : 20 Februari 2009 Pukul :02.40 Wib

Subjektif :

- Ibu mengatakan lelah setelah proses persalinan

Objektif :

Keadaan umum baik ,TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82 x/I, S: 37 o_{C R}

: 20 x/i

Laserasi jalan lahir sudah dihaeting

perdarahan + 100 cc, ibu dapat BAK sendiri, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, ibu telah menyusui bayinya. Partograf telah diisi.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal/jam Perkembangan Paraf

19 Feb ‘09/ 13.30

wib S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejakjam 13.30 wib

O : TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i

ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C

(21)

Leopold II: Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang memanjang dan memapan

Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan mengeras dan melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen), kedua tangan pemeriksa tidak menyatu

Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi : 12/12/11

VT : Porsio : tipis

Pembukaan serviks : 2 cm

Ketuban : (+)

Persentasi fetus : Kepala

Posisi : tidak teraba

Penurunan : HII

A : Ibu G1 P1 A0 dalam kala I fase aktif, Ku ibu & janin baik

P : - Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga

- Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien - Jelaskan keluhan yang dirasakan klien

- Ajarkan teknik relaksasi pada klien - Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien - Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi

- Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu

- Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan

- Periksa dalam 4 jam kemudian

KALA I

(22)

keluar lendir bercampur darah dari kemaluan

Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa

O : k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N: 80 x/I R: 20 x/iS: 36,5‘C

Durasi : 30 “

DJJ : 144

Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Penurunan : H II

A : Ibu inpartu kala I fase aktif, Ku ibu dan janin baik

P : Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu

Beri asuhan sayang ibu

Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu

Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian

KALA II

S:

1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa sakit

2. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan

(23)

darah makin banyak dari kemaluan dan ada keluar air dari vagina

O:

1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari vagina ibu

Durasi : 40 “

DJJ : 144 x/i

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-), jernih

Penurunan : 1/5

A : Ibu inpartu kala II, k/u ibu dan janin baik

P :

1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu 2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk

perlindungan diri

3. Beri dukungan emosional pada ibu

4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin

5. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b 6. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan 7. Menjaga kebersihan perineum ibu

8. Jaga privasi ibu

KALA III

S : Ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat

(24)

O :

1.Bayi lahir spontan pada pukul 02.15 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB = 51 cm, BB : 3300 gr, bayi bugar

A : Ibu inpartu kala III, k/u ibu baik

P :

9. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

10. Periksa apakah janin tunggal 11. Lakukan manajemen aktif kala III 12. Masase fundus uteri

13. Pasang infus + oksitosin 1 ampul

14. Injeksikan metergin 1 ampul + kalnex 1 ampul

15. Periksa kelengkapan plasenta 16. Observasi keadaan ibu

KALA IV :

S :

-O :

- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan - Plasenta lahir kesan lengkap pukul :

- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusa

- Laserasi jalan lahir derajat II A : Ibu inpartu kala IV, k/u ibu baik

P :

18. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga

19. Memantau kontraksi uterus 20. Lakukan haeting

21. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene

22. Anjurkan ibu untuk makan dan minum 23. Lakukan perawatan pada bayi

(25)