ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMA

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NORMAL

NY.P UMUR 25 TAHUN G

1

P

0

A

0

HAMIL 37 MINGGU

DI BPS MELIANA SEPTI

DISUSUN OLEH:

NIVIA KUMALA PUTERI

A1103032

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK BANJARNEGARA

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY.P UMUR 25 TAHUN

G

I

P

0

A

0

HAMIL 37 MINGGU

DI BPS MELIANA SEPTI

Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2012

Jam : 14.00 WIB

Tempat Pengkajian : BPS Meliana Septi Nama Mahasiswa : Nivia Kumala Puteri

NIM : A1103032

I. Pengkajian

A. Data Subjektif 1. Identitas

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. P Nama : Tn. B Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indo Suku/bangsa : Jawa/Indo Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Alamat : Kampung bukit Alamat : Kampung bukit 2. Alasan datang ke klinik

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 07.30 WIB tanggal 26 Februari 2012

3. Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng dan sakit 4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal, tuberkulosis, diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, dll.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal, tuberkulosis, diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, cacat fisik/psikologis, dll.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, asma, ginjal, tuberkulosis, diabetes mellitus, malaria, HIV/AIDS, cacat fisik/psikologis, riwayat kembar, dll. 5. Riwayat perkawinan

Nikah 1 kali, umur ibu saat menikah 24 tahun, dengan suami umur 25 tahun, lama pernikahan 1 tahun.

6. Riwayat obstetri

a. Riwayat menstruasi

Siklus : teratur (28 hari)

Lama : 5-6 hari

Banyaknya darah : hari 1-3 3x sehari ganti pembalut, selanjutnya 2x

sehari ganti pembalut

Bau : khas darah

Konsistensi : menggumpal pada hari 1-2, selanjutnya encer

Dismenorrhea : tidak ada

Flour albus : tidak ada

HPHT : 13-05-2011

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ana

g Tempat it nifasPenyul JK/BB/PB

Keadaan

2. Umur kehamilan 37 minggu 3. HPL: 20-02-2012

4. Periksa sebelumnya di: BPS

TM I : 2x, mual dipagi hari, terapi B6, makan sedikit tapi sering

TM II : 2x, tidak ada keluhan, terapi Fe, Vit C TM III : 2x, tidak ada keluhan, terapi Fe, Vit C 5. Riwayat imunisasi TT: imunisasi TT2, 2011

6. Obat-obatan yang dikonsumsi: hanya yang diberikan oleh bidan

7. Gerakan janin pertama: usia kehamilan 16 minggu, gerakan janin sekarang kuat

8. Ibu mengatakan ibu/keluarga tidak mempunyai kebiasaan yang berpengaruh negatif terhadap kehamilannya seperti merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll

9. Rencana persalinan dilakukan di RB (Rumah Bersalin) 7. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya karena ingin cepat-cepat punya anak. Rencana KB selanjutnya implan karena

8. Pola kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi

Selama hamil : makan 3x sehari, nasi, lauk, sayur, buah, porsi

minum 7-8 gelas/hari, air putih, susu, jus

Terakhir : makan terakhir jam 09.00 WIB nasi, lauk, sayur,

buah

minum 2 gelas, air putih dan teh manis

b. Pola eliminasi

Selama hamil : BAB 1x sehari, BAK 5-7x sehari Terakhir : BAB jam 05.00 WIB, BAK jam 11.00 WIB c. Pola aktivitas

Selama hamil : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu

ibunya

Terakhir : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

jam 06.00

WIB d. Pola istirahat

Selama hamil : tidur malam 8 jam, tidur siang 1-2 jam

Terakhir : hanya tidur selama 1 jam pukul 12.00 WIB

e. Personal hygiene

Selama hamil : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju

dan celana dalam 2x sehari, keramas 3x seminggu

Terakhir : jam 09.00 WIB ibu mandi, gosok gigi, ganti baju

dan celana dalam, keramas f. Pola seksual

Selama hamil : 2x sebulan, tidak ada keluhan

Terakhir : 2 minggu yang lalu

9. Psikososial spiritual

a. Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga mendukung dalam kehamilan dan kelahiran bayi

b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami c. Ibu dan keluarga taat dalam beribadah

d. Ibu mengatakan sudah mengerti tentang persalinan nantinya dan sudah memiliki persiapan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : compos mentis

S 36°C N 84x/menit

d. BB : sebelum hamil: 52 kg

selama hamil : 62 kg kenaikan : 10 kg

e. TB : 160 cm

f. LILA : 26 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : rambut bersih, tidak rontok

b. Muka : tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih

d. Hidung : bersih, tidak ada polip

e. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran

f. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid h. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada i. Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe j. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi

k. Genitalia : tidak ada perdarahan pervaginam

l. Ekstremitas atas : ujung jari tidak pucat, kuku bersih, tidak oedema

m. Ekstremitas bawah : ujung jari tidak pucat, tidak oedema, tidak varises

n. Anus : tidak ada hemoroid 3. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

Muka : tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

Payudara : puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola

Abdomen : tidak ada striae, terdapat linea nigra

Genitalia : tidak ada perdarahan pervaginam, ada lendir bercampur

darah b. Palpasi

Payudara : tidak ada nyeri tekan

Abdomen : 3 jari dibawah poxesus xipoideus

 L I : dibagian fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

 L II : disebelah kiri teraba datar, keras, ada tahanan.

Disebelah

 L III : dibagian bawah teraba bulat, keras, melenting

 L IV : dibagian kepala sudah tidak dapat digoyangkan, divergen,

penurunan 2/5

TFU : 31 cm(dilakukan sblm leopold)

TBJ : (19-12) x 155 = …. gram

Kontraksi uterus frekuensi 4x10 menit, lama 35 detik c. Auskultasi

DJJ 142x/menit, punctum maximum kiri bawah pusat d. Perkusi

Refleks patella pada ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri +

e. VT

Tidak ada benjolan, keadaan portio lunak, effisement 50%, pembukaan 7 cm, preskep, POD UUK, KK +, penurunan kepala 2/5, STLD + (jernih/utuh)

f. Pemeriksaan panggul luar: tidak dilakukan 4. Pemeriksaan penunjang (Hb dan protein urin)

Tidak dilakukan

II. Interpretasi Data

A. Diagnosa Kebidanan

Ny. P G1P0A0, umur 25 tahun, haml 37 minggu, janin tunggal hidup intrauteri, preskep, PUKI, divergen, inpartu kala 1 fase aktif

Data dasar:

DS : - ibu mengatakan bernama Ny. P, umur 25 tahun, hamil pertama, belum

pernah melahirkan dan belum pernah keguguran

- Ibu mengeluh kenceng-kenceng teratur sejak pukul 07.30 WIB

DO : a. Palpasi

Abdomen : TFU 3 jari dibawah px

 L I : dibagian fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting

 L II : disebelah kiri teraba datar, keras, ada tahanan. Disebelah

kanan teraba tonjolan-tonjolan kecil, tidak penuh

 L III : dibagian bawah teraba bulat, keras, melenting

 L IV : dibagian kepala sudah tidak dapat digoyangkan, divergen,

penurunan 2/5

TFU : 31 cm

TBJ : (31-11) x 155 = ….. gram b. Auskultasi

Refleks patella pada ekstremitas bagian bawah kanan dan kiri +

d. VT

Tidak ada benjolan, keadaan portio lunak, effisement 50%, pembukaan 7

cm, preskep, POD UUK, KK +, penurunan kepala 2/5, STLD +

B. Masalah Tidak ada

III. Diagosa Potensial Tidak ada

IV. Antisipasi Tindakan Segera Tidak ada

V. Perencanaan

Tanggal 26 Februari 2012 Jam 14.00 WIB

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan 2. Anjurkan ibu untuk mobilisasi 3. Beri motivasi pada ibu

4. Beri asupan 5. Siapkan alat

6. Pantau DJJ, his, nadi setiap 30 menit, pembukaan, kemajuan persalinan, tensi setiap 4 jam

VI. Pelaksanaan

Tanggal 26 Februari 2012 Jam 14.05 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, keadaan ibu dan janin baik, pembukaan sudah 7 cm

2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dengan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu, bisa miring kanan, miring kiri, bisa jalan-jalan 3. Memberikan motivasi kepada ibu agar ibu yakin bisa menghadapi

persalinan dengan lancar

4. Memberikan asupan makanan atau minuman yang mudah dicerna 5. Menyiapkan alat:

a. Partus set : 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting

episiotomi, kassa steril, benang tali pusat, setengah

koher, kateter, sarung tangan panjang, sarung

tangan pendek (steril)

b. Heating : nell voder, pinset, jarum, benang, gunting, kassa

d. Perlengkapan ibu dan bayi : baju ibu dan celana dalam, kain, pembalut, handuk

,popok, selimut bayi, sarung tangan dan kaki, baju

6. Memantau keadaan ibu dan janin

Jam TD N S DJJ His VT Terapi

1. Ibu senang dengan hasil pemeriksaan yang menyatakan bahwa keadaan dirinya dan bayi baik-baik saja

2. Ibu bersedia untuk sering-sering melakukan mobilisasi agar mempercepat pembukaan

3. Ibu yakin dapat menghadapi persalinan dengan tenang dan lancar 4. Ibu bersedia untuk makan dan minum sebagai bekal tenaga untuk

persalinan

5. Partus set dan perlengkapan lain telah siap 6. Terlihat tanda gejala kala II

KALA II

Tanggal 26 Februari 2012 Jam 16.30 WIB

S : - Ibu mengatakan ingin meneran - Ibu mengatakan terasa ingin BAB

O : - ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, KK pecah spontan,

warna jernih, his 5x10’, lama 45’’, DJJ: 144x/menit

- TD: 110/70 mmHg, N: 86x/menit, S: 35,5°C, R: 26x/menit

- VT: portio tak teraba, pembukaan lengkap, POD UUK, penurunan kepala masuk

dasar panggul, STLD +

A : Ny.P G1P0A0, umur 25 tahun, haml 37 minggu, janin tunggal hidup intrauteri,

preskep, PUKI, divergen, inpartu kala II

P : - memberitahu ibu bahwa hasil pembukaan sudah lengkap, keadaan ibu dan janin

baik-baik saja

- Membantu ibu untuk posisi yang nyamana

- Menganjurkan keluarga memberikan nutrisi saat tidak ada his

- menganjurkan ibu untuk meneran, pada saat ada his, dan beristirahat bila his hilang

- memantau his setiap 15 menit dan memantau DJJ dan nadi bila tidak ada his

- menyiapkan partus set, resusitasi set - melakukan asuhan persalinan normal

1. memakai APD lengkap, kemudian cuci tangan dengan air mengalir dan bersih

2. jika kepala sudah kelihatan dengan diameter 5-6 cm di vulva, segera letakkkan handuk bersih diatas perut ibu, meletakkan kain bersih, dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu, membuka partus set dan memakai sarung tangan

4. memeriksa lilitan tali pusat, kemudian menunggu putaran paksi luar secara spontan

5. setelah kepala melakukan putaran paksi luar, letakkan kedua tangan secara biparietal, menganjurkan ibu meneran saat kontraksi

6. melahirkan bahu depan dengan lembut gerakan kearah bawah, dan melahirkan bahu belakang dengan gerakan keatas, kemudian melakukan sangga susur untuk melahirkan badan 7. menilai bayi apakah bayi menangis, gerakan bayi sesaat

setelah lahir, warna kulit kemerahan

8. pukul 17.00 WIB tanggal 26 Februari 2012 bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki, letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan bayi, suntikkan oksitosin pada ibu, memotong tali pusat, ikat tali pusat, lakukan IMD, pakaikan selimut dan topi bayi.

Evaluasi (untuk menegakkan diagnosa kala III)

MANAJEMEN AKTIF KALA III

Tanggal 26 Februari 2012 Jam 17.00 WIB

S : - Ibu mengatakan merasa senang bayinya lahir dengan selamat - Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

O : - bayi lahir spontan jam 17.00 WIB, menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan

aktif, jenis kelamin laki-laki

- kontraksi uterus baik, perdarahan 60 cc A : Ny.P P1A0, umur 25 tahun, inpartu kala III P : - manajemen aktif kala III

a. Memastikan janin tunggal dengan memeriksa perut ibu, jika tidak ada janin kedua segera suntik oksitosin 10 IU pada 1/3 paha bagian luar secara IM

b. Penegangan tali pusat terkendali

- memindahkan klem 5-10 cm dekat vulva dengn menekan ujung tali pusat

- meletakkan tangan kirii diatas simfisis, tangan kanan memegang tali pusat sejajar dengan lantai. Saat ada kontraksi/semburan darah secara tiba-tiba, segera menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan lain mendorong uterus ke arah dorso krnial sampai plasenta lepas dari implantasinya

- meminta ibu untuk sedikit meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir

- plasenta lahir jam 17.15 WIB, spontan, plasenta lengkap, tali pusat marginalis, kotiledon 20, selaput ketuban utuh - segera setelah plasenta lahir lakukan massase uterus

dengan lembut sampai uetrus berkontrasi dengan baik - lakukan pemeriksaan vagina dan perineum untuk

memastikan tidak ada laserasi yang menimbulkan perdarahan menggunakan kassa

evaluasi untuk tegakkan kala IV

KALA IV

Tanggal 26 Februari 2012 Jam 17.15 WIB

S : - Ibu merasa lega dan senang melewati persalinan yang berjalan lancar dan selamat

- Ibu mengatakan merasa lemas

O : - plasenta lahir spontan jam 17.15 WIB, plasenta lengkap, tali pusat marginalis,

kotiledon 20, selaput ketuban utuh

- TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan 30 cc, tidak ada laserasi, TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, R: 24x/menit, S: 36,5°C

A : Ny.P P1A0, umur 25 tahun, kala IV P : - mengevaluasi perdarahan

- mengajarkan ibu untuk massase uterus dengan mengusap fundus, memutar searah jarum jam, kalau keras berarti kontraksi baik - membersihkan ibu dan sisa kotoran dan darah dengan air DTT,

memakaikan celana dalam dan pembalut, baju dan kain

- mendekontaminasikan alat dan tempat dengan larutan klorin 0.5% selama 10 menit kemudian cuci dengan air bersih dan sabun

- membuang sampah basah dan kering sesuai tempatnya

- melakukan perawatan bayi: mengikat tali pusat, membedong bayi dengan kain bersih dan kering, lakukan pemeriksaan antopometri: BB 290 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm

0 ↓pusat 19.1

5 80 ↓pusat1 jari 10 cc

- memberikan asupan makanan dan minuman kepada ibu - memberikan terapi Fe, paracetamol, amoxicillin, Vit A

Tahapan Jumlah perdarahan Lama

Kala I 20 cc 9 jam (dari kenceng2 s/d

pmbukaan lengkap)

Kala II 60 cc 30 menit

Kala III 30 cc 15 menit

Kala IV 70 cc 2 jam

Total 180 cc 11 jam 45 menit

Evaluasi

Tanggal 26 Februari 2012

Jam 17.20 WIB

1. Pukul 17.00 WIB bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki,

BB 2900 gr, PB 48 cm, menangis kuat

2. Pukul 17.15 WIB plasenta lahir lengkap, tali pusat

marginalis, kotiledon 20, selaput ketuban utuh

3. Kontraksi uterus baik, tidak ada laserasi jalan lahir

4. Keadaan umum ibu dan bayi baik

5. Total perdarahan 180 cc dengan lama persalinan 11 jam 45

menit

NB:

Dibeberapa puskesmas kadang dilakukan pemeriksaan penunjang (hb dan protein urin)