ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN DENGAN OLIGOHIDRAMNION DI RUANG VK BERSALIN RSUD ULIN BANJARMASIN PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Senin / 25 Januari 2010 Pukul : 11.00 WITA
No. RMK : 86.61.12
I. DATA SUBJEKTIF A. Biodata Klien
Isteri Suami
1. Nama Ny. MH Tn. HZ
2. Umur 28 tahun 57 tahun
3. Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
4. Agama Islam Islam
5. Pendidikan SMA SD
6. Pekerjaan Ibu rumah tangga Wiraswasta 7. Alamat Jln. Perona 2 Gg. H. Hasan
8. Status Perkawinan : Kawin (kedua) a. Usia saat kawin : I. 19 tahun
II. 26 tahun
b. Lama perkawinan : I. 7 tahun (2001-2007) II. 2 tahun (2008-sekarang) c. Isteri ke berapa dari suami sekarang : kedua
B. Keluhan Utama
C. Riwayat Obstetri dan Ginekologi 1. Riwayat Obstetri
a. Haid
1) Menarche : 14 tahun 2) Siklusnya : 28 hari 3) Lamanya : 7 hari 4) Dismenorhoe : tidak
5) Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut sehari 6) Teratur/tidak : teratur
7) HPHT : 23-04-2009
8) Taksiran Persalinan : 30-01-2010 9) Usia kehamilan : 39 minggu
2. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan perdarahan di luar waktu haid.
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G2P1A0
No Tahun
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
(perdarahan) Umur
Kehamilan Penyulit Tempat Cara Penolong JK BB Ket
1. 2002 Aterm Tidak
ada Rumah Spt.
BK Bidan L
2.500
gram Hidup Normal 2. 2010 ini
E. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.
2. Riwayat kesehatan Keluarga
F. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan KB sejak menikah kedua.
G. Keadaan kehamilan sekarang 1. Trimester I
Ibu ANC 2 kali di puskesmas, ibu mengeluh mual dan kurang nafsu makan. Ibu dianjurkan untuk kurangi makan makanan berlemak dan berbau menyengat karna dapat meningkatkan rasa mual. Ibu juga dianjurkan banyak minum air hangat dan makan makanan yang bergizi dengan porsi kecil tapi sering.
Pengobatan yang didapat : BComp 3x1 tab/hari
Calk 3x1 tab/hari B1 3x1 tab/hari
2. Trimester II
Ibu ANC 3 puskesmas, ibu tidak ada keluhan. Ibu dianjurkan untuk istirahat cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi serta memeriksakan kehamilannya secara rutin.
Pengobatan yang didapat : imunisasi TT1
SF 1x1 tab/hari Vit C 3x1 tab/hari Calk 3x1 tab/hari
3. Trimester III
Ibu ANC 1 kali di puskesmas dan 1 kali di dr Sp.OG. Ibu mengeluh pegal pada bagian pinggang dan paha. Di puskemas ibu dianjurkan untuk mengurangi aktivitas berlebihan serta tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi, sayur dan ikan. Di dr Sp.OG ibu disarankan untuk melahirkan di rumah sakit karna air ketuban sedikit.
Pengobatan yang didapat : imunisasi TT2
H. Data Biologis 1. Nutrisi
Ibu tidak diperbolehkan makan dan minum karna ada rencana untuk operasi sesar jika tidak ada kemajuan persalinan.
2. Personal Hygiene
Ibu membersihkan diri dan mengganti pakaian dengan dibantu.
3. Eliminasi a. BAK
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning jernih Bau : amoniak
Masalah : Ibu BAK dibantu dengan menggunakan kateter b. BAB
Ibu tidak ada BAB.
4. Aktifitas
Ibu hanya bisa berbaring miring kiri-miring kanan karena sakit pada perut.
5. Istirahat dan Tidur
Ibu kurang tidur dan istirahat karna merasa gelisah.
I. Data Psikososial 1. Data Psikologis
Ibu merasa senang akan kehamilannya, namun agak cemas karna dikatakan air ketubannya sedikit.
2. Data Sosial
Suami dan keluarga sangat mendukung dan ikut bahagia dengan kehamilan ibu. Suami dan keluarga turut mendukung ibu di rumah sakit.
J. Spiritual
II. DATA OBJEKTIF A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis 3. Tinggi badan : 158 cm
4. Berat badan : 62 kg
5. LILA : 27 cm
6. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg b. Nadi : 82 x/menit c. Pernafasan : 20 x/menit d. Suhu : 36 oC
B. Pemeriksaan Khusus 1. Inspeksi
a. Kepala
1) Rambut : Rambut ibu tampak bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe.
2) Muka : Tidak tampak adanya cloasma gravidarum, tidak tampak oedem dan tidak tampak pucat.
3) Mata : Konjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak tampak ikterik
4) Telinga : Telinga ibu tampak simetris dan bersih
5) Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak tampak adanya sariawan, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih, tidak tampak ada caries dan lubang pada gigi dan gusi tidak berdarah
b. Leher : Tidak tampak pembengkakan kelenjar tyroid
c. Dada : Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, kedua puting susu ibu tampak menonjol
d. Abdomen : Perut tampak kurang membuncit, tidak ada bekas luka operasi.
2. Palpasi
a. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
b. Payudara : Tidak teraba benjolan pada payudara, colostrum sudah keluar
c. Abdomen
1) Leopold I : Bagian fundus teraba bagian janin besar, lunak dan tidak melenting. TFU 3 jari di bawah prx (31 cm), taksiran berat janin 3100 gram, taksiran umur kehamilan 38 minggu.
2) Leopold II : Bagian sisi kiri perut ibu teraba keras dan memanjang (punggung kiri). Pada bagian sisi kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
3) Leopold III : Bagian bawah uterus teraba bulat, keras dan tidak melenting (presentasi kepala).
4) Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP U (4/5). 5) His : 2x/10’/20-25”
3. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada bagian bawah perut ibu sebelah kiri, teratur (11-12-12) dengan frekuensi 140x/menit.
4. Perkusi
Refleks patella : kanan dan kiri (+/+), tidak ada kelainan. Refleks ginjal : kanan dan kiri (-/-), tidak ada kelainan.
5. Pemeriksaan Dalam
Pukul 11.30 WITA : portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban positif (+), presentasi kepala, kepala do HodgeI.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan USG (23-01-2010)
a. Janin tunggal, presentasi kepala, hamil aterm b. BPD 9,1 cm
c. AC 31 cm d. TBJ 2900 gram e. Plasenta grade II f. Oligohidramnion
2. Hasil Pemeriksaan Lab (24-01-2010)
Hasil Nilai rujukan Satuan a. Hematologi
Hemoglobin 11.6 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 8.3 4.000-10.500 g/ul
Hematokrit 34 35.45 Vol%
Trombosit 255.0 150.000-450.000 /vl
RDW-CV 15.8 11.5-14.7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 78.1 80.0-97.0 Fl
MCH 26.5 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.9 32.0-38.0 %
Hitung Jenis
Neutrofil % 65.9 50.0-70.0 %
Limfosit % 27.9 25.0-40.0 %
MID % 6.2 4.0-11.0 %
Neutrofil # 5.5 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit # 2.3 1.25-4.00 Ribu/ul
MID # 0.5
b. Hati
Albumin 3.7 3.9-4.4 g/dl
Total protein 10.8 6.3-8.3 g/dl
SGOT 17 16-40 u/l
SGPT 12 8-45 u/l
c. Ginjal
Ureum 17 10-45 mg/dl
III. ASSESMENT
G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (U) 4/5 dengan oligohidramnion.
IV. PLANNING
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu:
1. Keadaan ibu baik, ibu memasuki usia kehamilan 38 minggu, ibu sudah memasuki masa persalinan dengan pembukaan 2 cm, ibu mengalami oligohidramnion (air ketuban sedikit) sehingga harus dilakukan persalinan segera.
2. Keadaan janin baik, denyut jantung (+) 140 kali/menit, dan letak janin normal.
B. Memberikan informed consent pada keluarga untuk persetujuan tindakan yang dilakukan.
C. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Memberikan dukungan moril kepada ibu agar ibu tidak cemas karna persalinan normal masih sangat mungkin terjadi.
2. Mempersilakan suami/orangtua ibu untuk turut memberikan dukungan dengan menemani ibu di samping tempat tidur.
3. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi berbaring senyaman mungkin. D. Melakukan observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan kemajuan
persalinan.
E. Melakukan kolaborasi dengan dokter:
1. Memasang infus RL dengan aturan 20 tetes/menit. 2. Cek darah lengkap.
3. Melakukan pemantauan dengan NST.
4. Melakukan pro induksi pematangan serviks dengan pemberian misoprostol 50 mg/vagina/6jam.
CATATAN PERKEMBANGAN gelisah dan ingin mengedan.
O/ A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum
DJJ 136 x/menit, teratur (10-12-12) Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentasi kepala, kepala di hodge II
A/ G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (U) 3/5 dengan oligohidramnion.
P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, ibu sudah pembukaan 4 cm.
B. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Mempersilakan ibu mengambil posisi nyaman. 2. Mempersilakan suami mendampingi ibu.
3. Membantu ibu agar merasa nyaman dengan memijat punggung ibu.
C. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his maupun saat sakit karna gerakan bayinya dan meminta ibu untuk tidak mengedan karna pembukaan masih 4 cm.
dengan meniup lewat mulut.
CATATAN PERKEMBANGAN semakin sering, terutama saat janinnya bergerak. Ibu mengatakan ada keluar air-air.
O/ A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum
baik (ibu sedikit lelah) compos mentis
DJJ 148 x/menit, teratur (12-12-13) Portio tebal lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-), presentasi kepala, kepala di hodge II
A/ G2P1A0, hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (U) 3/5 dengan oligohidramnion.
P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, ibu sudah pembukaan 7 cm.
B. Memberikan asuhan sayang ibu:
1. Memberikan ibu makan dan minum teh manis karna ibu sudah diperbolehkan makan dan minum.
2. Mempersilakan ibu mengambil posisi nyaman. 3. Mempersilakan suami mendampingi ibu.
4. Membantu ibu agar merasa nyaman dengan memijat punggung ibu.
dengan meniup lewat mulut.
CATATAN PERKEMBANGAN semakin sering. Ibu merasa ingin mengedan dan ingin BAB.
O/ A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum
DJJ 144 x/menit, teratur (11-12-13) Portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentasi kepala, kepala di hodge IV
A/ Inpartu kala II
P/ A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, ibu sudah pembukaan 10 cm, dan sudah memasuki proses pengeluaran janin.
B. Memberi dukungan dan semangat kepada ibu. C. Melakukan persiapan diri, pasien, dan alat.
1. memakai celemek 2. mencuci tangan
3. memakai sarung tangan steril
4. Meletakkan kain di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dan
meletakkan pada partus set dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat steril.
6. Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
1. Menutup mulut, menahan suara agar tidak terlalu kelelahan. 2. Meletakkan kedua tangan di paha bagian bawah
3. Menekuk leher sambil melihat ke arah perut
4. Mengedan seperti sedang BAB dengan panjang selama perut masih sakit.
E. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada di bawah duk steril 1/3 bagian saat kepala janin terlihat berdiameter 5-6 cm di depan vulva.
F. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis pubis sementara jari-jari tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. Kemudian lahir berturut-turut UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu bayi.
G. Mengusap mata, mulut dan hidung bayi untuk membebaskan jalan nafas dengan menggunakan kasa steril.
H. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
I. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sanpai bahu anterior lahir dan tarik ke arah atas sampai bahu posterior lahir.
J. Menyangga leher, bahu dan lengan bayi untuk menopang lahirnya siku dan tangan saat melewati perineum dengan menggunakan tangan kanan.
K. Menyusuri bahu, lengan, siku, punggung, bokong dan kaki menggunakan tangan kiri. Menyisipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari lainnya.
Bayi lahir spontan belakang kepala pada pukul 16.30 WITA, segera menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan 3.000 gram, panjang badan 51 cm, anus (+), apgar skor 7’8’9, OB/OS/OK = 40 cm/33 cm/31 cm, lingkar dada 34 cm.
M. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi.
N. Melakukan pengurutan ke arah ibu kemudian menjepit dengan klem yang kedua ± 2 cm dari klem yang pertama.
O. Memotong tali pusat di antara 2 klem dengan perlindungan tangan kiri.
P. Mengganti klem tali pusat bayi dengan klem plastik khusus. Q. Mengganti kain yang basah yang dipakai bayi dengan kain yang
bersih dan kering.
R. Melakukan inisiasi dini pada bayi dengan meletakkannya di atas perut ibu.
Manajemen aktif kala III
A. Memastikan bahwa kehamilan tunggal. B. memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
C. Menyuntikkan oksitosin 10 unit intramuscular pada 1/3 bagian paha kanan atas ibu sebelah luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
D. Memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta (dengan metode Kustner) yaitu uterus berbentuk bulat, tali pusat memanjang, dan keluar darah sekonyong-konyong, mendadak dan singkat. Ternyata plasenta sudah lepas.
E. Memimpin pelepasan plasenta dengan melakukan peregangan tali pusat terkendali saat uterus berkontraksi dengan cara :
1. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 cm dari vulva
2. Meregangkan tali pusat ke arah bawah dengan menggunakan tangan kanan.
3. Meletakkan tangan kiri diatas simfisis pubis untuk menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial), lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. 4. Meregangkan tali pusat sejajar, kemudian ke bawah dan ke
atas sesuai sumbu jalan lahir.
plasenta searah jarum jam secara perlahan dan hati-hati sehingga selaput ketuban terpilin.
F. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Pukul 16.35 WITA plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon tidak ada yang lepas, insersi tali pusat lateralis, tali pusat segar.
G. Melakukan massase uterus selama 15 detik secara sirkuler (gerakan melingkar) segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir dengan lembut hingga uterus berkontraksi baik.
Melakukan pengawasan kala IV
A. Membersihkan vulva dan memeriksa luka jalan lahir. B. Memberikan kebersihan dan kenyamanan:
1. Membersihkan bokong dan paha ibu dari darah dengan air bersih menggunakan washlap.
2. Memasangkan gurita dan pembalut, lalu menyelimuti ibu dengan selimut yang bersih dan kering.
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan telentang sambil meluruskan kakinya untuk mengurangi pegal dan mempersilahkan ibu untuk istirahat.
C. Memberikan ibu makan dan minum untuk pemulihan energi. D. Membersihkan tempat tidur dan alat partus.
E. Melakukan dekontaminasi alat-alat yang digunakan saat menolong persalinan.
F. Mengobservasi keadaan ibu selama 2 jam post partum (partograf terlampir)
G. Memberikan pendidikan kesehatan:
1. Memberitahu ibu bahwa rasa mules pada perut adalah normal pada ibu dalam masa nifas karena rahim yang berkontraksi dalam proses involusi.
2. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memassase fundus untuk mencegah perdarahan jika perut terasa tidak ada kontraksi (fundus tidak keras).
ekslusif dan menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
4. Memberitahukan kepada ibu untuk mobilisasi bertahap, yaitu dengan miring kiri atau miring kanan, duduk di atas tempat tidur dengan kaki berjuntai ke bawah, kemudian berjalan-jalan 5. mengajarkan kepada ibu cara menjaga personal hygiene, mengganti pembalut apabila terasa penuh dan setiap habis BAK/BAB dan mengajrkan cara menjaga kebersihan vulva yaitu dengan cebok dari depan ke belakang, bukan sebaliknya. 6. Mempersilakan ibu untuk tidur dan beristirahat yang cukup. 7. Menjelaskan kepada ibu apabila istirahat kurang akan
menyebabkan produksi ASI kurang, proses involusi berjalan lambat, sehingga menyebabkan perdarahan.
H. Melakukan kolaborasi medik : 1. cefotaxime 3x1 tab/hari 2. as. Mefenamat 3x1 tab/hari 3. B.comp C 1x1 tab/hari
Keterangan Bayi:
Nama : By. Ny. MH
Hari/tanggal lahir : Senin/25 Januari 2010 Jam lahir : 16.30 WITA
Cara lahir : spontan belakang kepala Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 51 cm APGAR score : 7’8’9
OB : 40 cm
OS : 33 cm
OK : 31 cm
