Makalah Kehamilan Normal
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY. N 24 TAHUN G2P1A0AH1 UK 29 MINGGU 2 HARI
DI DESA KEPEK SEWON BANTUL
Disusun guna memenuhi tugas kelompok praktikum Mata Kuliah Kehamilan Normal
Dosen Pengampu : Sri Suharti, SKM.,M. Kes.
Oleh : Kelompok IV
1. Windiarti Katenianto 140158
2. Rahma Dwiningrum 140165
3. Nur Wasilatul Rahmah 140171 4. Mona Verawati Bonita 140177
5. Aprilia Borneawati 140195
6. Fitriya Muyasaroh 140199
DAFTAR I
Y
DAFTAR ISI...i
BAB I PENDAHULUAN...1
A. Latar Belakang...1
B. Rumusan Masalah...2
C. Tujuan...2
BAB II TINJAUAN TEORI DAN KASUS...3
A. VARNEY...3
1. Pengumpulan data dasar...3
2. Interpretasi data dasar...4
3. Identifikasi diagnosis masalah/ masalah potensial...4
4. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera...4
5. Perencanaan asuhan yang menyeluruh...5
6. Pelaksanaan...5
7. Evaluasi...5
B. SOAP...6
BAB III TINJAUAN KASUS...8
A. Varney...8
B. SOAP...12
BAB IV PEMBAHASAN...15
BAB V PENUTUP...16
A. Kesimpulan...16
B. Saran...16
DAFTAR PUSTAKA...17
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan merupakan suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang wanita pada umumnya. Kehamilan juga dapat di artikan saat terjadi gangguan dan perubahan identitas serta peran baru bagi setiap anggota keluarga. Pada awalnya ketika wanita hamil untuk pertama kalinya terdapat periode syok, menyangkal, kebingungan, serta tidak terima apa yang terjadi. Oleh karena itu berbagai dukungan dan bantuan sangat penting di butuhkan bagi seorang ibu untuk mendukung selama kehamilannya (Prawiroharjo, 2009). Sampai saat ini masalah kesehatan ibu merupakan masalah nasional yang perlu mendapatkan perhatian yang prioritas, khususnya bagi ibu hamil. Sebenarnya masa kehamilan ini merupakan masalah fisiologis dan dapat berjalan dengan normal, tetapi masa kehamilan juga merupakan masa yang dapat membahayakan kesehatan ibu dan janinnya karena terdapat risiko inspeksi yang lebih tinggi selama proses kehamilan, dan sebaiknya untuk melakukan pemeriksaan kehamilan dimulai sejak ibu merasa atau mengetahui dirinya hamil. Selain itu, ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi dan berhubungan erat dengan kepatuhan dan ketaatan ibu untuk melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan diantaranya pengetahuan dan sikap yang baik serta yang mendukung untuk melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan (prawirohardjo, 2009).
Oleh karena itu, sebagai tenaga kesehatan yang dinilai paling dekat dengan wanita bidan diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dengan baik. Tujuannya ialah untuk menekan angka kematian ibu dan menaikkan derajat kesehatan masyarakat indonesia khususnya pada perempuan. Selain itu, setelah melakukan pelayanan kesehatan diharapkan bidan mampu melakukan dokumentasi kebidanan.
kelanjutan asuhan yang akan diberikan selanjutnya dan sebagai bukti fisik riwayat kesehatan pasien.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari pendokumentasian?
2. Ada berapa metode yang bisa digunakan dalam pendokumentasian? 3. Apa yang menjadi kesenjangan kasus dan bagaimana perbandingan jika
dikaitakan dengan teori?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari pendokumentasian.
2. Untuk mengetahui metode pendokumentasian yang digunakan dalam pembuatan Asuhan Kebidanan.
BAB II
TINJAUAN TEORI DAN KASUS
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Dalam asuhan kebidanan terdapat dua macam pendokumentasian yaitu pedokumentasian varney dan pendokumentasian secara SOAP.
A. VARNEY
1. Pengumpulan data dasar
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap. Data yang dikumpulkan antara lain:
a. Keluhan klien
b. Riwayat kesehatan klien
c. Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan d. Meninjau catatan terbaru atau tahun sebelumnya
e. Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini bidan mengumpulkan data dasar awal secara lengkap.
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan yang tergolong pada nomenklatur standar diagnosis, sedangkan prihal yang berkaitan dengan pengalaman klien dihasilkan dalam pengkajian.
3. Identifikasi diagnosis masalah/ masalah potensial
Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah teridentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan antisipasi agar diagnosis/masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan harus bersiap-siap apalagi diagnosis/masalah tersebut benar-benar terjadi. Contoh diagnosis/masalah potensial:
a. Potensial Perdarahan Post-partum, apabila diperoleh data ibu hamil kembar, polihidramnion, hamil besar akibat menderita diabetes.
b. Kemungkinan Distosia Bahu, apabila data yang ditemukan adalah
kehamilan besar.
4. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Pada langkah ini, yang dilakukan bidan adalah mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Contohnya pada kasus-kasus kegawatdaruratan kebidanan, seperti perdarahan yang memerlukan tindakan KBI dan KBE.
Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkiran terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu menunjuk klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien. 6. Pelaksanaan
Pada langkah keenam ini, kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efesien. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian bidan harus bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. 7. Evaluasi
Pada langkah terakhir ini, yang dilakukan oleh bidan adalah:
a. Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, untuk menilai apakah sudah benar-benar terlaksana/terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis. b. Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk
mengetahui mengapa proses manajeen ini tidak efektif.
B. SOAP
Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ia bertemu dengan pasiennya
S Data Subjektif : Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data melalui anamnesis yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasikan teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa atau Pengkajian :
dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning : Perencanaan
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Varney
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY. N 24 TAHUN G2P1A0AH1 UK 29 MINGGU 2 HARI
DI DESA KEPEK SEWON BANTUL Tanggal 26 September 2015 dan 1 Oktober 2015
I. Pengkajian A. Data Subjektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. N Tn. T
Umur : 24 tahun 26 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : IRT Swasta
Bangsa : Indonesia Indonesia
Alamat : Kepek RT 03, Sewon, Bantul 2. Anamnesis
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam kehamilannya. b. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan pertama, menikah sejak umur 21 tahun.
c. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menarch umur 14 tahun, siklus haid teratur, lama haid 5-7 hari, disminorea.
d. Riwayat obstetrik : G2P1A0Ah1 e. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi : suntik Mulai pakai : 01-07-2013 menderita penyakit akut, kronik ataupun menular. 3) Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tak ada yang menderita penyakit akut, kronik, menurun ataupun menular. g. Riwayat kehamilan sekarang
1) ANC pertama kali di Puskesmas saat UK 7 minggu 4 hari
2) Ibu mengatakan ini kehamilan kedua.
3) Ibu mengatakan frekuensi ANC TM¹ : 2 Kali, TM² : 3 kali, TM3 : 1 Kali
4) Status imunisasi TT : ibu mengatakan sudah imunisasi TT lengkap
5) Ibu mengatakan mual pada TM1, TM2 pusing. TM3 Sering kencing
h. Pola hidup sehari-hari 1) Nutrisi
Makan : 3x / hari jenis nasi dan lauk, untuk sayur ibu mengatakan kurang suka hanya makan sayur sesekali saja
Minum : 7-8 gelas / hari jenis air putih, teh, 2) Eliminasi
BAK : 4-5 kali / hari tidak ada keluhan BAB : 1x / hari tidak ada keluhan.
3) Istirahat : tidur siang 1-2 jam, malam 5-7 jam/hari 4) personal hygyne mandi 2 x/hari keramas 2 hari sekali. 5) Aktifitas : ibu sebagai IRT bekerja dirumah
i. Data psikospiritual
1) Ibu mengatakan tinggal bersama suami, anak, ibu dan adiknya
2) Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilannya karena sangat diharapkan keluarga.
3) Ibu mengatakan beragama Islam, menjalankan ibadah sesuai dengan tata cara agama Islam.
4) Ibu mengatakan dalam keluarga pengambilan keputusan adalah suami.
B. Data Objektif
KU : Baik Kesadaran : composmentis
TD : 120/80 R : tidak dilakukan
N : tidak dilakukan Lila : 23 cm diukur pada tanggal 28 April 2015
Hb : 10gr% pada tanggal 27 Mei 2015 HbSAg: - (negatif)
GDS : 88 mg/dl
USG : posisi janin lintang Jenis kelamin laki-laki II. Interpretasi Data
A. Diagnosa kebidanan
G2 P1 A0 Ah1 Usia 24 tahun hamil 29 minggu 2 hari. DS : Ibu mengatakan ini kehamilan kedua.
Ibu mengatakan umur kehamilannya 29 minggu 2 hari DO : TD : 120/70mHg Lila : 23 cm pada tgl
28-04-2015 N : tidak dilakukan R : tidak dilakukan S : tidak dilakukan KU : baik.
Kesadaran : Composmentis. B. Masalah : tidak ada
III. Diagnosa Potensial : tidak ada IV. Antisipasi tindakan segera : tidak ada
V. Perencanaan
2. Beritahu KIE tentang nutrisi pada trimester 3 3. Anjurkan kunjungan ulang
VI. Pelaksanaan
1. Memberitahu ibu tentang kondisi kehamilannya 2. Memberikan KIE tentang nutrisi pada trimester 3 3. Menganjurkan kunjungan ulang bulan depan VII. Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan penjelasan mahasiswa
2. Ibu paham tentang nutrisi yang dibutuhkan pada trimester 3 3. Ibu bersedia kunjungan ulang atau jika ada keluhan.
D. SOAP
S
: SubyektifNy. N berumur 24 tahun G2 P1 A0 Ah1. Ibu mengatakan hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 06-03-2015
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam kehamilannya.
- Ibu mengatakan ini perkawinan pertama, menikah sejak umur 21 tahun.
- Ibu mengatakan menarch umur 14 tahun, siklus haid teratur, lama haid 5-7 hari, nyeri disminorea.
HPHT: 06-03-2011 HPL: 13-12-2015 Ibu mengatakan riwayat obstetrik G2P1A0Ah1
- ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik.
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit akut, kronik ataupun menular baik yang lalu maupun saat ini
- Ibu mengatakan dalam keluarga tak ada yang menderita penyakit akut, kronik, menurun ataupun menular.
- Ibu mengatakan frekuensi ANC TM¹ : 2 Kali, TM² : 3 kali, TM3 : 1 Kali
- Ibu mengatakan mual pada TM1, TM2 pusing. TM3 Sering kencing.
KU : Baik Kesadaran : composmentis
TD : 120/80 R : tidak dilakukan
N : tidak dilakukan Lila : 23 cm diukur pada tanggal 28 April 2015
S : tidak dilakukan Pemeriksaan fisik
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik TFU : 22 cm
Palpasi Leopold: tidak dilakukan Pemeriksaan penunjang:
Hb : 10gr% pada tanggal 27 Mei 2015 HbSAg: - (negatif)
GDS : 88 mg/dl
USG : posisi janin lintang Jenis kelamin laki-laki
A
: AnalisaG2P1A0Ah1 usia kehamilan 29 minggu 2 hari dengan kehamilan normal.
P
: Penatalaksanaan1. Memberitahu keadaannya pada Ibu dan ibu mengerti
2. Memberikan KIE tentang nutrisi trimester 3 dan ibu mengerti 3. Menganjurkan kunjungan ulang 1 bulan kemudian, atau jika ada
BAB IV
PEMBAHASAN
Kami melakukan asuhan kebidanan pada Ny N dengan hamil normal pada tanggal 26 september 2015 dan pada tanggal 1 oktober 2015. Ada beberapa hal yang akan kami uraikan di bab pembahsan ini dimana kami akan membahas kesenjangan dan kesesuaian antara teori dan penatalaksanaan dari kasus yang ada.
Dari hasil pengkajian yang kami lakukan pada kunjungan pertama pada tanggal 26 september 2015 kami mendapat data bahwa Ny N usia 24 tahun sedang hamil anak kedua dengan usia kehamilan 29 minggu 2 hari. Menurut anamnesis yang kami lakukan Ny N mengetahui kehamilannya sudah pada usia kehamilan 7 minggu 4 hari dan ketika awal kehamilan LILA Ny N 23 cm pada tanggal 28 April 2015. Menurut Suprariasa (2002) nilai ambang batas LILA pada Wanita Usia Subur (WUS adalah 23,5 cm. Jika dibandngkan dengan LILA Ny N yang hanya 23 cm ini menunjukan bahwa pada awal kehamilan status gizi Ny N kurang dari normal. Apabila LILA kurang dari 23,5 cm berarti Ny N mengalami resiko KEK. Namun, pada pemeriksaan terakhir pada Ny N pada tanggal 27 September 2015 status gizi Ny N membaik ditandai dengan kenaikan berat badan yang pada awal kehamilan berat badan Ny N adalah 45,5 Kg menjadi 59 Kg.
Kenaikan berat badan yang seharusnya selama kehamilan bervariasi untuk ibu hamil setiap wanita hamil, juga tergantung dari beberapa faktor. Selama kehamilan, ibu perlu pertambahan berat badannya karena membawa si calon bayi yang tumbuh dan berkembang dalam rahimnya, dan juga untuk persiapan proses menyusui. Jadi, ibu hamil tidak perlu khawatir bila badannya menjadi besar, tetapi sebaliknya mula merencanakan dan melakukan apa yang terbak dan sehat bagi kehamilan (Suririnah, 2008:51)
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.
E. Saran
1. Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat memahami bagaimana cara pendokumentasian asuhan kebidanan kepada ibu hamil dengan menggunakan metode varney dan soap
2. Institusi pendidikan
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2011. Status gizi pada Ibu hamil. Repository.usu.ac.id. Universitas Sumatra Utara. Diakses pada 2 oktober 2015 pukul 10.00 WIB
Kriebs, J.M. & Gegor, C.L. 2010. Buku Saku Asuhan Kebidanan Varney. Jakarta: EGC
Permatasari, I.I. 2012. Asuhan Kebidanan Praktik Klinik Kebidanan III.
Yogyakarta. Askeb tidak diterbitkan.
Syafrudin, & Hamidah. 2012. Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC
