FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian : I. IDENTITAS
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Nama Suami :
Umur : Umur :
No.Register : Pendidikan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Suku/Bangsa :
Status Perkawinan : Alamat :
Pendidikan terakhir : Pekerjaan
Golongan Darah : Tanggal MRS : Dx. Medis :
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Saat Pengkajian :
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662
IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
NO
KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Tahun Usia Komplikasi Cara
Persalinan Penolong Komplikasi Komplikasi BB Lahir/
Sex/Hidup/
Mati
V. RIWAYAT KEBIDANAN a. Riwayat Haid :
- Cyclus :
- Lamanya :
- Banyaknya :
- Disminorrhoe :
- Haid terakhir :
b. Status Perkawinan
- Kawin ………..…… kali
- Usia perkawinan pertama……… tahun.
- Lamanya perkawinan : - Dengan suami sekarang :
- Istri yang ke berapa dari suami sekarang : - Berapa anak bawaan dari suami sekarang :
c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :
- Lama pemakaian : - Kelainan
d.Riwayat Ginekologi :
Menceritakan babagaimana kondisi/ yang dirasakan oleh pasien sesuai dengan keluahannya.
Mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri
Diawali dengan riwayat haid yang tidak teratur
Berapa lama? Apa yang dilakukan?
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap masalahnya
b. Persepsi keluarga terhadap masalah klien
c. Harapan klien terhadap masalahnya
d. Harapan keluarga terhadap masalah klien
e. Pola interaksi
f. Pola komunikasi
g. Pola pertahanan
h. Pola nilai dan kepercayaan
i. Genogram
IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi
b. Eliminasi BAK
BAB
c. Istirahat
d. Personal Hygiene
e. Aktivitas
f. Pola Reproduksi
& Seksual
X. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum
Tanda Vital : TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
TB/BB :
2. Review of System a. Kepala
b. Muka
c. Mata
d. Telinga
e. Hidung
f. Mulut dan Faring
g. Leher
h. Payudara dan Ketiak
i. Thorak 1) Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
1) Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
b. Abdomen - Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi:
- Auskultasi :
c. Sistem Integumen
d. Ekstremitas
e. Ukuran Panggul
f. Genetalia dan sekitarnya
g. Status Neurologis 1) Tingkat kesadaran
2) Tanda-tanda perangsangan otak
3) Uji syaraf cranial
4) Fungsi motorik
5) Fungsi sensorik
6) Reflek fisiologis
7) Reflek patologis
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium :
b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :
XII. PENATALAKSANAAN
Mengetahui Pembimbing Ruangan
(……….………….…………)
…………., ………..……20…
Mahasiswa
(………..……….)
ANALISA DATA Nama :
Umur :
No. Reg. :
No Tanggal/
Jam Kelompok Data Masalah Kemungkinan Penyebab
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
NO TGL.
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL.
TERATASI
TT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Umur :
No. Reg. :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(SLKI) INTERVENSI KEPERAWATAN
(SIKI) TT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Umur :
Ruang : No. Reg. : NO.
DX
TANGGAL/
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama : Umur :
Ruang : No. Reg. : NO.
DX
TANGGAL/
JAM PERKEMBANGAN TT
