Format Pengkajian Maternitas

(1)

FORMAT PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa :

Nama mahasiswa : ………Tanggal pengkajian : …Tanggal pengkajian : ……… NIM :

NIM : ………..Ruangan/ RS/ PKM ………..Ruangan/ RS/ PKM : ……….: ……….

DATA UMUM KLIEN DATA UMUM KLIEN

1.

1. Initial klienInitial klien : ………: ……… 2.

2. UsiaUsia : ………: ……… 3.

3. Status perkawinan : Status perkawinan : ……… 4.

4. AgamaAgama : ………..: ……….. 5.

5. PekerjaanPekerjaan : ………..: ……….. 6.

6. Pendidikan terakhir : ……….Pendidikan terakhir : ………. 7.

7. AlamatAlamat : ………..: ………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO

NO TAHUN TAHUN JENISJENIS PERSALINAN PERSALINAN PENOLONG JENIS PENOLONG JENIS KELAMIN KELAMIN

KEADAAN BAYI WAKTU KEADAAN BAYI WAKTU

LAHIR LAHIR MASALAH MASALAH KEHAMILAN KEHAMILAN 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : ……….Berapa lama : ………. Masalah saat menyusui : ada/ t

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan………idak, kalau ada jelaskan………..…….. Riwayat ginekologi

Riwayat ginekologi : Menarche : Menarche :………..Disme:………..Dismenorhea : norhea : ……….………. Riwayat KB

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping): (jenis, lama pemakaian, efek samping) Riwayat kehamilan saat ini

Riwayat kehamilan saat ini HPHT :

HPHT : ………Taksiran partus : ………Taksiran partus : ……….…………. BB sebelum hamil :

BB sebelum hamil : ……….TD sebelum hamil ….TD sebelum hamil : ………: ……… Berapa kali periksa hamil :

(2)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obstetric : G…..P…….A………

Status obstetric : G…..P…….A……… Usia kehamilan : Usia kehamilan : ……… Keadaan umum : ……….. Kesadaran : ……… BB/ TB : ……..kg/ ………cm Keadaan umum : ……….. Kesadaran : ……… BB/ TB : ……..kg/ ………cm Tanda

Tanda

_–

tanda vitaltanda vital Tekanan

Tekanan darah darah : : ……… ……… Nadi Nadi : : ………..……….. Suhu :

Suhu : ……….... Pernafasan : ………Pernafasan : ……… Kepala Leher Kepala Leher Kepala Kepala Mata Mata Hidung Hidung Mulut Mulut Telinga Telinga Leher Leher Masalah khusus Masalah khusus : ………..: ……….. Dada Dada Jantung Jantung Paru Paru Payudara Payudara Puting susu Puting susu Pengeluaran ASI Pengeluaran ASI Masalah khus Masalah khusus : us : ……… Abdomen Abdomen Uterus Uterus

Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : y

Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : y a/ tidaka/ tidak Leopold

Leopold I I : : kepala/ kepala/ bokong/ bokong/ kosongkosong Leopold

Leopold II II : Kana: Kanan n : pu: punggung/ nggung/ bagian bagian kecil/ bkecil/ bokong/ keokong/ kepalapala Kiri

Kiri : : punggung/ punggung/ bagian bagian kecil/ kecil/ bokong/ bokong/ kepalakepala Leopold

Leopold III III : : kepala/ kepala/ bokong/ bokong/ kosongkosong Leopold

Leopold IV IV : bagian : bagian masuk masuk PAPPAP Pigmentasi

Pigmentasi o

o Linea nigraLinea nigra o o StrieStrie Fungsi pencernaan : Fungsi pencernaan : ………..….. Masalah khusus : Masalah khusus : ……….…………. Perineum dan genital

Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak Vagina varises : ya/ tidak Kebersihan :

Kebersihan : ……… Keputihan

Keputihan Jenis/

Jenis/ warna : warna : ……… Konsistensi : ……….. Konsistensi : ……….. Bau : ………

Bau : ………

Hemorrhoid : derajat ……… lokasi ………. Hemorrhoid : derajat ……… lokasi ……….

Berapa lama ………. Nyeri : ya/ tidak Berapa lama ………. Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus :

(3)

Ekstremitas Ekstremitas

Ekstremitas atas Ekstremitas atas

Edema : ya/ tidak Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Ekstremitas atas Ekstremitas atas

Edema : ya/ tidak Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Varises : ya/ tidak

Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3+3 Masalah khusus :

Masalah khusus : ………..………….. Eliminasi

Eliminasi

Urine : kebiasaan BAK ……… Urine : kebiasaan BAK ……… BAB : kebiasaan BAB ……….. BAB : kebiasaan BAB ……….. Masalah khusus :

Masalah khusus : ……… Istirahat dan kenyamanan

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…....…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini ………..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini ……….. Keluhan ketidaknyamanan : ya/

Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ………, sifat………, intensitas………tidak, alokasi ………, sifat………, intensitas……… Mobilisasi dan latihan

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ……… Tingkat mobilisasi : ……… Latihan/

Latihan/ senam : senam : ……….………. Masalah khusus :

Masalah khusus : ……… Nutrisi dan cairan

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi ……….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan nutrisi ……….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan ……….. cukup/ kurang

Asupan cairan ……….. cukup/ kurang Masalah khusus : Masalah khusus : ……… Keadaan mental Keadaan mental Adaptasi psikologis : Adaptasi psikologis : ……….... Penerimaan terhadap kehamilan : ………. Penerimaan terhadap kehamilan : ………. Masalah khusus :

Masalah khusus : ……… Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………..: ……….. Persiapan persalinan

Persiapan persalinan o

o Senam hamilSenam hamil o

o Rencana tempat melahirkanRencana tempat melahirkan o

o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibuPerlengkapan kebutuhan bayi dan ibu o

o Kesiapan mental ibu dan keluargaKesiapan mental ibu dan keluarga o

o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinanPengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan o

o Perawatan payudaraPerawatan payudara Obat

Obat – – obatan yang dipakai saat obatan yang dipakai saat ini : ………ini : ……… Hasil pemeriksaan penunjang :

Hasil pemeriksaan penunjang : ……… ……… ……… ……… ……… ………

(4)

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah : Masalah : ……… ……… ……… ……… Perencanaan kunjungan rumah :

Perencanaan kunjungan rumah : ………

……… ………

(5)

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa :

Nama mahasiswa : ………Tanggal pengkajian : …Tanggal pengkajian : ……… NIM :

NIM : ………..Ruangan/ RS/ PKM ………..Ruangan/ RS/ PKM : ……….: ……….

DATA UMUM DATA UMUM

Initial klien :

Initial klien : ………(……th)…(……th) nama suami : nama suami : ……….(……….(………th)…th) Pekerjaan :

Pekerjaan : ……….………. Pekerjaan : Pekerjaan : ………..………….. Pendidikan terakhir :

Pendidikan terakhir : ………..……….. pendidikan terakhir : pendidikan terakhir : ……… Agama

Agama : ………: ……… agama : agama : ………..……….. Suku bangsa : Suku bangsa : ………..…….. Status perkawinan : Status perkawinan : ……… Alamat : Alamat : ………..……….. DATA UMUM KESEHATAN

DATA UMUM KESEHATAN 1.

1. TB/ BB : …TB/ BB : …....………cm, ………..kg………cm, ………..kg 2.

2. BB sebelum hamil : BB sebelum hamil : ………kg………kg 3.

3. Masalah kesehatan khusus Masalah kesehatan khusus : ………: ……… 4.

4. ObatObat – – obatan obatan : : ………..……….. 5.

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………: ……… 6.

6. Diet khusus Diet khusus : ………: ……….………. 7.

7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2 sebutkan………

sebutkan……… 8.

8. Frekuensi BAK, Frekuensi BAK, masalah: ………masalah: ………..……….. 9.

9. Frekuensi BAB, Frekuensi BAB, masalah: ………masalah: ………..………….. 10.

10. Kebiasaan waktu Kebiasaan waktu tidur: ………tidur: ………..….. DATA UMUM OBSTETRI

DATA UMUM OBSTETRI 1.

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidakKehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak 2.

2. Status obstetric : Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan………mingguG…..P…..A……usia kehamilan………minggu 3.

3. HPHT………taksiran partus……….HPHT………taksiran partus………. 4.

4. Jumlah anak dirumah :Jumlah anak dirumah : ……… NO

NO JENIS JENIS KELAMIN KELAMIN CARA CARA LAHIR LAHIR BB BB LAHIR LAHIR KEADAAN KEADAAN UMURUMUR 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 5.

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidakMengikuti kelas prenatal : ya/ tidak 6.

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……….: ………. 7.

7. Masalah kehamilan yang lalu :Masalah kehamilan yang lalu : ……….………. 8.

(6)

9.

9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidakRencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………..memakai apa……….. 10.

10. Makanan bayi sebelumnya : Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ ASI/ PASI/ lainnya………lainnya……….………. 11.

11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat iniPendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :………:……… Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/

Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senamcara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum,

nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : lain2 : sebutkan………sebutkan………..………….. 12.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tuaSetelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua 13.

13. MasalahMasalah dalam persalinan yang lalu dalam persalinan yang lalu : ………: ………..……….. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1.

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………jam : ……… 2.

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….…………. 3.

3. Frekuensi, kualitas, dan keteFrekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : raturan denyut jantung janin : ……….………. 4.

4. Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik : a.

a. Kenaikan BB selama Kenaikan BB selama kehamilan………kgkehamilan………kg b.

b. Tanda-Tanda-tanda vital: TD………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………tanda vital: TD………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………00C, RR………..x/mntC, RR………..x/mnt c.

c. Kepala/ leher : normal/ tidakKepala/ leher : normal/ tidak d. d. JantungJantung e. e. Paru-paruParu-paru f. f. PayudaraPayudara g.

g. Abdomen (secara umum dan pemAbdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………..eriksaan obstetric)……….. h.

h. Kontraksi : Kontraksi : ………..DJJ : ……..DJJ : ……… i.

i. Ekstremitas : edema/ tidakEkstremitas : edema/ tidak j.

j. Reflex Reflex : : ………..……….. 5.

5. Pemeriksaan dalam pertama : Pemeriksaan dalam pertama : jam ………..oleh ……….jam ………..oleh ………. Hasil :

Hasil : ………..…….. 6.

6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam………warna ………..: tgl/ jam………warna ……….. 7.

7. Hasil laboratorium Hasil laboratorium : ………: ………..……….. DATA PSIKOSOSIAL

DATA PSIKOSOSIAL 1.

1. Penghasilan keluarga setiap bulan Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. : Rp. ……… 2.

2. PerasaanPerasaan klien terhadap klien terhadap kehamilan sekarang………kehamilan sekarang………..……….. 3.

3. Perasaan suami terhadap kehamilan Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………sekarang ………..…….. 4.

4. Jelaskan respon sibling terhadap Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……….kehamilan sekarang ……….

LAPORAN PERSALINAN

I.

I. PENGKAJIAN AWALPENGKAJIAN AWAL 1.

1. Tanggal ... Jam ...Tanggal ... Jam ... 2.

2. Tanda-tanda vital: Tanda-tanda vital: TD TD ... ... mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ...mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ...ooC, C, P ... x/menitP ... x/menit 3.

3. Pemeriksaan Pemeriksaan palpasi palpasi abdomen abdomen ... 4.

4. Hasil Hasil periksa periksa dalam: dalam: ... 5.

5. Persiapan Persiapan perineum:...perineum:... 6.

6. Dilakukan klisma: Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ...(ya/tidak), jelaskan ... 7.

7. Pengeluaran Pengeluaran pervaginam ...pervaginam ... 8.

8. Perdarahan Perdarahan pervaginam (ya/tidak), pervaginam (ya/tidak), jelaskan jelaskan ... 9.

9. Kontraksi uterus Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, (frekuensi, lamanya, kekuatan) kekuatan) ... 10.

10. Denyut jantung Denyut jantung janin janin (frekuensi, kualitas) (frekuensi, kualitas) ... 11.

11. Status janin (Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ...hidup/tidak, jumlah, presentasi) ... II.

II. KALA PERSALINANKALA PERSALINAN



(7)

1.

1. Mulai Mulai persalinan: tanggal persalinan: tanggal ... jam ... jam ... 2.

2. Tanda Tanda dan dan gejala: gejala: ... 3.

4. Lama kala Lama kala I I ... jam ... jam ... menit ... ... menit ... detikdetik 5.

5. Keadaan Keadaan psikososial ...psikososial ... 6.

6. Kebutuhan Kebutuhan khusus khusus klien klien ... 7. 7. Tindakan Tindakan ... 8. 8. Pengobatan Pengobatan ...   KALA IIKALA II 1.

1. Mulai Mulai persalinan: tanggal persalinan: tanggal ... jam ... jam ... 2.

3. Lama Lama kala kala II ... jam II ... jam ... menit ... detik... menit ... detik 4.

6. Kebutuhan Kebutuhan khusus khusus klien klien ... 7.

7. Tindakan Tindakan ...



 KALA IIIKALA III

1.

2. Plasenta lahir Plasenta lahir jam ...jam ... 3.

3. Cara Cara lahir lahir plasenta ...plasenta ... 4.

4. Karakteristik plasentaKarakteristik plasenta o

o Ukuran ... Ukuran ... cm × cm × ... cm × ... cm × ... ... cmcm o

o Panjang tali pusat ... cmPanjang tali pusat ... cm o

o Jumlah Jumlah pembuluh darah: ... arteri ... venapembuluh darah: ... arteri ... vena o

o Kelainan Kelainan ... 5.

5. Perdarahan ...ml, karakteristik ...Perdarahan ...ml, karakteristik ... 6.

7. Kebutuhan Kebutuhan khusus ...khusus ... 8. 8. Tindakan Tindakan ... 9. 9. Pengobatan Pengobatan ...   KALA IVKALA IV 1.

1. Mulai Mulai jam ...jam ... 2.

3. Kontraksi Kontraksi uterus ...uterus ... 4.

4. Perdarahan ...ml, karakteristik ...Perdarahan ...ml, karakteristik ... 5.

5. Bonding ibu Bonding ibu dan bayi ...dan bayi ... 6.

6. Tindakan Tindakan ...



 BAYIBAYI

1.

1. Bayi Bayi lahir lahir tanggal/jam tanggal/jam ... 2.

2. Jenis Jenis kelamin kelamin ... 3.

3. Nilai Nilai APGAR ...APGAR ... 4.

4. BB/PB/lingkar BB/PB/lingkar kepala kepala bayi: bayi: ... gram ... gram ... ... cm... cm... cmcm 5.

5. Karakteristik kKarakteristik khusus bayi ...husus bayi ... 6.

6. Kaput: Kaput: suksedaneum/cephsuksedaneum/cephalhematomalhematom 7.

7. Suhu ...Suhu ...ooCC 8.

8. Anus: berlubang/tertutupAnus: berlubang/tertutup 9.

(8)

10.

10. Perawatan mata Perawatan mata ... Keterangan:

Keterangan: 1.

1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatasLaporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas 2.

(9)

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama ...

Nama ... Tanggal Tanggal Pengkajian ...Pengkajian ... NIM

NIM ... ... Ruangan/RS Ruangan/RS ...

DATA UMUM KLIEN DATA UMUM KLIEN

1

1 Initial Initial Klien Klien ... ... Initial Initial Suami Suami ... 2

2 Usia Usia ... ... Usia Usia ... 3 Status

3 Status Perkawinan Perkawinan ... ... Status Status Perkawinan Perkawinan ... 4

4 Pekerjaan Pekerjaan ... ... Pekerjaan Pekerjaan ... 5

5 Pendidikan Pendidikan Terakhir Terakhir ... ... Pendidikan Pendidikan Terakhir Terakhir ...

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun

No Tahun TipeTipe Persalinan

Persalinan PenolongPenolong

Jenis Jenis Kelamin Kelamin BB BB Lahir Lahir Keadaan bayi Keadaan bayi waktu lahir waktu lahir Masalah Masalah Kehamilan Kehamilan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 Pengalaman

Pengalaman menyusui: menyusui: ya/tidak ya/tidak Berapa Berapa lama: lama: ...

Riwayat Kehamilan Saat Ini (

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi berupa narasi )) 1.

1. Berapa kali periksa hamil:Berapa kali periksa hamil: 2.

2. Masalah kehamilanMasalah kehamilan Riwayat Persalinan

Riwayat Persalinan 1.

1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...a/I ... Tgl/Jam: ...

Tgl/Jam: ... 2.

2. Jenis kelamin bayi: Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ... L/P, BB/PB ... gram/ gram/ ... cm, A/S: ... cm, A/S: ... 3.

3. Perdarahan Perdarahan ... ... cccc 4.

4. Masalah dalam Masalah dalam persalinan ...persalinan ... Riwayat Ginekologi

Riwayat Ginekologi 1.

(10)

2.

(11)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status

Status Obstretik: P Obstretik: P ... ... A A ... Bayi ... Bayi Rawat Gabung: Rawat Gabung: ya/tidakya/tidak o

o Jika tiJika tidak aldak alasan:...asan:... Keadaan

Keadaan Umum ...Umum ... Kesadaran ... Kesadaran ...

o

o BB/TB ...BB/TB ... kg/ ... kg/ ... cm... cm Tanda Vital

Tanda Vital o

o Tekanan Darah Tekanan Darah ... ... mmHg, Nadi mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ... x/menit, Suhu ...ooCC o

o Pernafasan... x/menitPernafasan... x/menit Kepala Leher Kepala Leher o o KepalaKepala o o MataMata o o HidungHidung o o MulutMulut o o TelingaTelinga o o LeherLeher o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Dada Dada o o JantungJantung o o ParuParu o o PayudaraPayudara o

o Puting SusuPuting Susu o

o Pengeluaran ASIPengeluaran ASI o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Abdomen

Abdomen o

o Involusi uterusInvolusi uterus o

o Fundus uterus: Fundus uterus: ... Kontraksi: ... Kontraksi: ... Posisi: ... Posisi: ... o

o Kandung kemihKandung kemih o

o Fungsi pencernaanFungsi pencernaan o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Perineum dan Genital

Perineum dan Genital o

o Vagina: Vagina: Integritas kulit Integritas kulit ... Edema ... Edema ... Memar ... Memar ... ... Hematom ...Hematom ... o

o Perineum: Utuh/Episotomi/RupturPerineum: Utuh/Episotomi/Ruptur o

o Tanda REEDATanda REEDA

R: kemerahan: ya/tidak R: kemerahan: ya/tidak E: bengkak: ya/tidak E: bengkak: ya/tidak E: echimosis: ya/tidak E: echimosis: ya/tidak

D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada A: approximate: baik/tidak

(12)

o o KebersihanKebersihan o o LokiaLokia o o JumlahJumlah o o Jenis/warnaJenis/warna o o KonsistensiKonsistensi o o BauBau o

o Hemorrhoid: derajat ... Hemorrhoid: derajat ... lokasi ... berapa lama lokasi ... berapa lama ... nyeri: ya/tidak... nyeri: ya/tidak o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Ekstremitas

Ekstremitas o

o Ekstremitas Atas: edema: Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ...ya/tidak, lokasi ... o

o Ekstremitas Bawah: Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, edemaL ya/tidak, lokasi lokasi ... o

o Varises: Varises: ya/tidak, ya/tidak, lokasi lokasi ... o

o Tanda Homan: +/-Tanda Homan: +/-o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Eliminasi

Eliminasi o

o Urin : Urin : Kebiasaan BAK ...Kebiasaan BAK ... o

o BAK saat BAK saat ini ini ... nyeri: ... nyeri: ya/tidakya/tidak o

o BAB: Kebiasaan BABBAB: Kebiasaan BAB o

o BAB saat ini... konstipasi: ya/tidakBAB saat ini... konstipasi: ya/tidak o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Istirahat dan Kenyamanan

Istirahat dan Kenyamanan o

o Pola Pola tidur: tidur: Kebiasaan: tidur .Kebiasaan: tidur ... lama ... ... lama ... jam, jam, frekuensi ... frekuensi ... pola pola tidur saat tidur saat ini ...ini ... o

o Keluhan Keluhan ketidaknyamanan: yaketidaknyamanan: ya /tidak, /tidak, lokasi ... lokasi ... sifat sifat ... ... intensitas intensitas ... Mobilisasi dan latihan

Mobilisasi dan latihan o

o Tingkat mobilisasiTingkat mobilisasi o

o Latihan/senamLatihan/senam o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Nutrisi dan Cairan

Nutrisi dan Cairan o

o Asupan nutrisi: ... Nafsu makan: baik/kurang/tidak adaAsupan nutrisi: ... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada o

o Asupan Asupan cairan: cairan: ... cukup/kurang... cukup/kurang o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Keadaan Mental

Keadaan Mental o

o Adaptasi psikologisAdaptasi psikologis o

o Penerimaan terhadap bayiPenerimaan terhadap bayi o

o Masalah Masalah khusus: ...khusus: ... Kemampuan menyusui

Kemampuan menyusui... Oban-obatan

(13)

Keadaan umum

Keadaan umum ibu ... ibu ... Tanda viTanda vital...tal... Jenis

Jenis persalinan ... Proses persalinan ...persalinan ... Proses persalinan ... Kala

Kala I ... I ... jamjam Indikasi

Indikasi ... ... Kala Kala II II ... menit... menit Komplikasi

Komplikasi persalinan: persalinan: Ibu ... Janin Ibu ... Janin ... Lamanya ketuban:

(14)

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir

Lahir tanggal: tanggal: ... Jam: ... Jenis Kelamin ... Jam: ... Jenis Kelamin ... Kelahiran: tunggal/gemelli*)

Kelahiran: tunggal/gemelli*) NILAI APGAR

NILAI APGAR TANDA

TANDA NILAINILAI JUMLAHJUMLAH

0

0 1 1 22

Denyut Denyut Jantung

Jantung Tidak adaTidak ada <100<100 >100>100 Usaha nafas

Usaha nafas Tidak adaTidak ada LambatLambat Menangis kuatMenangis kuat Tonus otot

Tonus otot LumpuhLumpuh Extremitas fleksi sedikitExtremitas fleksi sedikit Gerakan aktif Gerakan aktif Iritabilitas

Iritabilitas refleks

refleks Tidak bereaksiTidak bereaksi Gerakan sedikitGerakan sedikit Reaksi melawanReaksi melawan Warna

Warna Biru/pucatBiru/pucat Tubuh kemerahan tanganTubuh kemerahan tangan dan kaki biru

dan kaki biru KemerahanKemerahan Keterangan:

Keterangan:penilaian menit ke-1,penilaian menit ke-1,penilaian menit ke-5penilaian menit ke-5 Tindakan

Tindakan resusitasi ...resusitasi ... Plasenta: Berat ... Talipusat:

Plasenta: Berat ... Talipusat: Panjang ...Panjang ... Ukuran

Ukuran ... Jumlah ... Jumlah pembuluh darah ...pembuluh darah ... Kelainan

Kelainan ...

Hasil

Hasil pemeriksaan pemeriksaan penunjang ...penunjang ... ...

...

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah: Masalah: ... ... ... ... Perencanaan Pulang Perencanaan Pulang ... ... ... ...

(15)

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama

Nama Mahasiswa Mahasiswa ... ... Rumah Rumah Sakit Sakit ... Nama

Nama Ayah-Ibu Ayah-Ibu ... ... Tanggal Tanggal Pengkajian Pengkajian ... Alamat

Alamat ... ... Jam Jam Pengkajian Pengkajian ...

Riwayat Persalinan Riwayat Persalinan

o

o BB/TB BB/TB Ibu Ibu ... ... kg/ ... kg/ ... cm, cm, Persalinan Persalinan di: ...di: ... Keadaan Bayi Saat Lahir

Keadaan Bayi Saat Lahir Lahir

Lahir tanggal: ...tanggal: ... Jam: ... Jam: ... ... Jenis Jenis KelaminKelamin Kelahiran: tunggal/gemelli*)

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR NILAI APGAR TANDA

TANDA NILAINILAI JUMLAHJUMLAH

0

0 1 1 22

Denyut Denyut Jantung

Jantung Tidak adaTidak ada <100<100 >100>100 Usaha nafas

Usaha nafas Tidak adaTidak ada LambatLambat Menangis kuatMenangis kuat Tonus otot

Tonus otot LumpuhLumpuh Extremitas fleksi sedikitExtremitas fleksi sedikit Gerakan aktif Gerakan aktif Iritabilitas

Iritabilitas refleks

refleks Tidak bereaksiTidak bereaksi Gerakan sedikitGerakan sedikit Reaksi melawanReaksi melawan Warna

Warna Biru/pucatBiru/pucat Tubuh kemerahan tanganTubuh kemerahan tangan dan kaki biru

dan kaki biru KemerahanKemerahan Keterangan:

Keterangan:penilaian menit ke-1,penilaian menit ke-1,penilaian menit ke-5penilaian menit ke-5 Tindakan

Tindakan resusitasi ...resusitasi ... Plasenta: Berat ... Talipusat:

Plasenta: Berat ... Talipusat: Panjang ...Panjang ... Ukuran

Ukuran ... Jumlah ... Jumlah pembuluh darah ...pembuluh darah ... Kelainan ...

(16)

Pengkajian Fisik Pengkajian Fisik

o

o Umur ... Umur ... hari ... hari ... jamjam Berat

Berat Badan Badan ... gr ... gr MulutMulut SimetrisSimetris Panjang

Panjang Badan Badan ... ... cmcm Palatum molePalatum mole Suhu ...

Suhu ...ooCC Palatum curumPalatum curum Lingkar

Lingkar Kepala Kepala ... ... cmcm GigiGigi Lingkar

Lingkar Dada Dada ... ... cm cm HidungHidung Lubang hidungLubang hidung Lingkar

Lingkar Perut Perut ... ... cmcm KeluaranKeluaran



Pernafasan cuping radungPernafasan cuping radung KEPALA

KEPALA LeherLeher Pergerakan leherPergerakan leher

Bentuk

Bentuk BulatBulat TUBUHTUBUH

Kepala

Kepala Lain-lainLain-lain



Molding Molding WarnaWarna PinkPink



KaputKaput PucatPucat



CephalhematomCephalhematom SianosisSianosis

Ubun-ubun Besar

Ubun-ubun Besar KuningKuning

Kecil Kecil

Sutura Pergerakan

Sutura Pergerakan Aktif Aktif

Mata

Mata Posisi Posisi ... KurangKurang



KotoranKotoran



Perdarahan Perdarahan DadaDada SimetrisSimetris Telinga

Telinga Posisi Posisi ... AsimetrisAsimetris Bentuk...

Bentuk... RetraksiRetraksi



Lubang telingaLubang telinga SeesawSeesaw



KeluaranKeluaran

Jantung & Jantung & paru-paru

paru normalnormal STATUS NEUROLOGISTATUS NEUROLOGI Bunyi nafas

Bunyi nafas ngorok ngorok RefleksRefleks TendonTendon



lain-lain lain-lain (dinilai (dinilai semua)semua) MoroMoro Bunyi

Bunyi nafas nafas ... x/menit... x/menit RootingRooting Denyut

Denyut jantung jantung ... ... x/menitx/menit MenghisapMenghisap



(17)

Perut

Perut lembeklembek MenggenggamMenggenggam



kembungkembung MenangisMenangis



benjolanbenjolan BerjalanBerjalan

Bising usus ... x/menit

Bising usus ... x/menit Tonus leherTonus leher Lanugo

Lanugo ... Vernix

Vernix ... NUTRISINUTRISI Mekonium

Mekonium ... ... Jenis Jenis makananmakanan ASIASI

 PASIPASI PUNGGUNG

PUNGGUNG Lain-lainLain-lain

Keadaan punggung

Keadaan punggung simetrissimetris



asimetrisasimetris ELIMINASIELIMINASI



Pilonidal Pilonidal dimple dimple BAB BAB Pertama: Pertama: tgl tgl ... ... jam jam ... Fleksibilitas tulang Fleksibilitas tulang punggung punggung  Kelainan ...Kelainan ... ...

... BAK BAK Pertama: Pertama: tgl ... jam tgl ... jam ...

GENETALIA

GENETALIA DATA DATA LAIN LAIN YANG YANG MENUNJANGMENUNJANG Laki-laki

Laki-laki Normal Normal (Lab, (Lab, psikosal, psikosal, dll)dll)

 HypospadiusHypospadius  EpispadiusEpispadius Testis ... Testis ... Perempuan Perempuan Labia minora

Labia minora MenonjolMenonjol



Tertutup labia mayorTertutup labia mayor Keluaran

Keluaran ... ... KesimpulanKesimpulan Anus

Anus Kelainan Kelainan ...

EKSTREMITAS EKSTREMITAS Jari tangan

Jari tangan Kelainan ...Kelainan ... Jari kaki

Jari kaki Kelainan ...Kelainan ... Pergerakan

Pergerakan Tidak aktif Tidak aktif



AsimetrisAsimetris



TremorTremor



Rotasi pahaRotasi paha Nadi

(18)

Femoral ... Femoral ... Posisi

Posisi Kaki Kaki ... Tangan ... Tangan ... KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam