1 LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 5 Juli 2012 di Poliklinik Ilmu Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Sumber anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)
IDENTITAS PASIEN Nama : An. S Umur : 12 tahun
Status : Belum Menikah Pendidikan : SMP kelas VIII Agama : Kristen
Suku : Jawa-Banjar Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl. Gelatik Gang Titian Blok B no.2 Tangan dominan : Kanan
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara
IDENTITAS KELUARGA
Ibu
Nama : Ny. I Usia : 40 tahun Perkawinan : pertama Usia ibu menikah : 28 tahun Usia ibu saat hamil : 30 tahun Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru SD
KELUHAN UTAMA
Tulang belakang miring ke kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengamati punggung atau bagian tulang belakang pasien miring ke kanan dan tidak simetris. Ibu pasien telah mengetahui hal ini sejak 1 tahun terakhir namun karena
Bapak
Nama : Tn. M Usia : 42 tahun Usia waktu menikah : 30 tahun Pendidikan : S2 Pekerjaan : Swasta
2 pasien tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu pasien baru membawa pasien ke Rumah Sakit 1 minggu yang lalu. Selain tulang belakangnya yang miring, pasien hanya mengeluhkan adanya nyeri ringan pada punggunya saat tidur namun hal ini tidak muncul setiap hari. Aktivitas sehari-hari pasien baik di rumah atau di sekolah tidak mengalami hambatan berarti akibat penyakit yang dideritanya sekarang. Pasien telah mengalami menarche pada bulan Januari 2011.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki penyakit asma yang mulai muncul saat usia 6 tahun. Alergennya berupa debu atau kondisi fisik yang lelah. Eksaserbasi terjadi 0-1 kali setiap 2 bulan. Pasien menderita demam berdarah pada usia 3 tahun dan dirawat di Rumah Sakit
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu dan adik kandung pasien menderita asma bronkial Ayah pasien menderita hipertensi
Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan tulang belakang atau cacat kongenital
RIWAYAT SOSIO EKONOMI
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien berusia 5 tahun. Pasien tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan adiknya. Rumah berukuran 10 x 8 meter dua tingkat. Kebutuhan sehari-hari keluarga ini dibiaya oleh kepala keluarga yang bekerja sebagai mandor kebun. Pasien memiliki jaminan pelayanan kesehatan berupa Jamkesmas.
RIWAYAT PRENATAL - Kehamilan diinginkan.
- Pemeriksaan kehamilan teratur di Puskesmas setiap bulan.
Pada usia kehamilan 8 bulan melakukan USG di dr. Sp, OG dan dikatakan bahwa letak fetus normal, fetus kecil, air ketuban sedikit, dan dokter memotivasi pasien untuk banyak makanan bergizi.
- Penyakit ibu saat hamil : mengalami eksaserbasi asma yang berat hingga dirawat di RS pada usia kehamilan 2-3 minggu, riwayat keputihan disangkal, infeksi disangkal.
3 - Ibu menhkonsumsi suplemen vitamin saat hamil (tablet Fe dan Kalsium) yang
diberikan oleh puskesmas.
- Pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 4 tahun setelah mleahirkan anak pertama.
- Tidak terdapat riwayat trauma saat hamil
- Pergerakan janin dirasakan pertama kali usia 5 bulan. Ibu pasien mengaku pergerakan anaknya lemah, pergerakan hanya sedikit dan berbeda dibanding saat hamil kedua.
RIWAYAT PERINATAL - Kehamilan 40-41 minggu - Letak kepala
- Kelahiran melalui operasi Cesar oleh dr. Sp, OG atas indikasi oligohidramnion dan suspect gawat janin di RS daerah di Surabaya. Pasien dianastesi umum.
- Warna dan bau air ketuban : tidak tahu - Keadaan bayi setelah dilahirkan : tidak tahu
- BB lahir : 1800 kg dan panjang badan lahir : tidak tahu RIWAYAT POSTNATAL
- Bayi kuning : Ya - Kejang : tidak - Sepsis : tidak
RIWAYAT OBSTETRIK
1. 2000/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion, intrauterine fetal regression dan suspect gawat janin/ penolog dr. Sp. OG di RSD Surabaya/ BB 1,8 kg/ hidup
2. 2008/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion dan bekas SC/ penolong dr. Sp. OG di RSUD A.W.S/ BB 3,5 kg/ hidup
RIWATAT IMUNISASI Imunisasi Lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK - Tersenyum, tertawa : 2 bulan - Mulai menjangkau benda : 5 bulan
4
- Duduk : 7 bulan
- Berjalan : 12 bulan
- Mengucapkan kalimat lengkap : 2 tahun 6 bulan
MAKAN MINUM ANAK - ASI : 0 - 4 bulan - Susu kaleng : 4 bulan- 4 tahun - Buah : 1-2 tahun - Bubur susu : 1-2 tahun - Nasi : 4 tahun
ACTIVITY DAILY LIVING Aktivitas harian : tidak terganggu Makan : normal
Berpakaian : normal
Kebersihan diri (mandi BAB, BAK) : normal Berpindah / bergerak : tidak terganggu
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6 Keadaan Umum : sakit ringan
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, equal, isi cukup, kuat angkat Frekuensi Napas : 22 x/menit, teratur
Temperatur : 36,8oC Antropometri :
5 Kepala / Leher
Kepala : bentuk normal, simetris
Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) Leher : pembesaran KGB (-/-)
Thorax
o Jantung : dalam batas normal o Paru : dalam batas normal Abdomen :
o Inspeksi : Flat
o Palapasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/ lien tidak teraba o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus + ( normal) Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-) Ekstremitas inferior : Akral dingin edema (-/-)
Status Lokalis :
Look
- Terdapat kurva yang jelas pada spina.
- Asimetri skapula (skapula sinistra lebih tinggi) - Pelvis simetris
- Arm space (sinistra)
- Tidak terdapat lesi pada kulit [hairy patcheau (-)]
Feel
- Tidak terdapat spasme
- Tidak didapatkan pocessus spinosus pada vertebra thorakal 9 sampai dengan thorakal 11
Move
- Pada posisi Adam Forward Bending Test (AFBT), didapatkan salah satu sisi punggung menonjol
6 Gambar. Skoliosis pada pasien An. S Gambar. Posisi pasien pada AFBT
2. Status Neurologi
Pemeriksaan Ekstremitas
Status Lokalis (Look-Feel-Move) :
Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), flaccid (-/-), atrofi otot (-/-)
Muscle Grade Classification (menggunakan Standard Neurological Classification for
Spinal Cord Injury)
Vertebra Kanan Kiri Key Muscle (Upper Limbs)
C5 5 5 Elbow flexors C6 5 5 Wrist extensors C7 5 5 Elbow extensors C8 5 5 Finger flexors T1 5 5 Finger abductors Skor Total 25 + 25 = 50
7
Pemeriksaan Sensoris (menggunakan Standard Neurological Classification for Spinal
Cord Injury)
Vertebra (Spinal Cord)
Light Touch Pin Prick
Kanan Kiri Kanan Kiri
C2-C8 2 2 2 2
T1-T12 2 2 2 2
L1-L5 2 2 2 2
S1-S5 2 2 2 2
Skor pemeriskaan sensorik dalam batas normal
Vertebra Kanan Kiri Key Muscle (Lower Limbs)
L2 5 5 Hip flexors
L3 5 5 Knee extensors
L4 5 5 Ankle dorsiflexors
L5 5 5 Long toe extensors
S1 5 5 Ankle plantar flexors
Skor Total 25 + 25 = 50
Key Sensory Point : 0=: absent ; 1 = impaired; 2 = normal
8 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Foto Polos dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan kemudian dilakukan interpetasi oleh ahli radiologi pada tanggal 26 Juni 2012 atas permintaan dr. Sp. KFR.
Gambar. Foto Polos proyeksi AP
Gambar. Foto Polos proyeksi lateral
Interpretasi oleh Radiolog
- Ada skoliosis pada korpus vertebra thorakolumbal dengan pengukuran sudut Cobb pada right bending 350 dan
left bending 180. Tidak tampak
hemivertebrae.
- Tidak tampak prosessus spinosus pada vertebra Th. 9 sampai dengan Th.11 - Kifosis vertebra thorakal dan lordosis
vertebra lumbal berkurang
- Diskus intervertebra thorakolumbal dan kedua psoas line normal
- Tidak jelas adanya fraktur kompresi atau spondilolistesis pada vertebra lumbal.
Kesan :
- Skoliosis pada korpus vertebra thorakolumbal
- Tidak tampak prosessus spinosus pada Th 9 hinggan Th 11
- Suspect spina bifida, kelainan kongenital
9 DIAGNOSA KERJA SEMENTARA
Skoliosis Idiopatik Adolescent Vertebra Thorakolumbal Suspect Spina Bifida Occulta
PROBLEM LIST
Vertebra thorakolumbal membentuk kurva ke arah lateral dekstra dengan sudut Cobb 350 pada right bending
Skoliosis berpotensi mengganggu pertumbuhan pasien hingga menyebabkan deformitas
Ossifikasi skeletal pasien belum sepenuhnya matur, sehingga kurva akan dapat semakin progresif dan memberat
Berdasarkan foto polos tidak terbantuk prosessus spinosus pada vertebra thorakal 9 hingga thorakal 11, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. Hal ini penting untuk menghindari tindakan iatrogenik jika dilakukan tindakan operasi skoliosis.
GOAL
- Mencegah progresi skoliosis, dengan pemasangan bracing ortosis thorakolumbosakral.
- Melakukan evaluasi maturitas skeletal, dengan pemeriksaan foto pelvis (menilai osifikasi fossa iliaka – Risser sign), foto tangan (Hand film – mencakup distal radius ulna, carpal, metacarpal, phalang dan sesamoid) untuk membandingkan maturitas tulang tangan dan wrist dengan atlas radiografi seusia pasien.
- Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Multi Slice CT Scan atau MRI untuk menilai vertebra thorakolumbal (khususnya Th9-Th11 yang tidak terdapat prosessus spinosus)
PENATALAKSANAAN
- Karena kurva lateral right binding scoliosis pada pasien ini adalah 350, belum diperlukan tindakan operasi fusi spinal. Penatalaksanaan pilihan adalah dengan memasang bracing ortosis thorakolumbosakral.
10 - Jika selama evaluasi terjadi progresi skoliosisnya, dengan kurva lebih dari 450 pasien
harus dirujuk ke ahli ortopedi untuk dialkukan tindakan operasi.
- Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita, kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan dilakukan.
PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam Functionam : dubia ad bonam
