BAB I
PENDAHULUAN
Dalam dua dekade terakhir, jumlah kehamilan kembar telah meningkat secara tak terduga. Peningkatan yang terjadi berkaitan dengan teknologi pembantu reproduksi dalam penatalaksanaan infertilitas. Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus Chorionic Gonadotropin menghasilkan ovulasi ganda. Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena sebab lainnya, seperti usia ibu saat kehamilan, wanita dengan riwayat persalinan yang sering, wanita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang yang memiliki keturunan atau genetik kembar.1
Sebagai penentu kehamilan ganda genotif ibu jauh lebih penting dai genotif ayah. Dalam analisis Bulmer terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar. Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulus mengindentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan pada orang kulit putih sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.2
Peningkatan jumlah kehamilan kembar merupakan masalah kesehatan masyarakat. Bayi kembar lebih kecil kemungkinan bertahan hidup dan lebih besar kemungkinan menderita disabilitas akibat pelahiran prematur seumur hidupnya. Gestasi multipel diperkirakan terjadi pada 12 persen konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen dari jumlah ini yang bertahan hidup hingga term. Pada sebagian kasus, seluruh janin meninggal tetapi pada banyak kasus hanya satu janin yang hilang dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Salah satu kembar hilang atau “lenyap” sebelum trimester kedua pada 20 hingga 60
persen konsepsi kembar spontan. Biasanya tidak dijumpai bukti-bukti hilangnya janin saat persalinan, dan pasien dapat diyakinkan bahwa kehilangan janin dengan cara ini tidak meningkatkan resiko penyulit kehamilan. Sekitar separuh dari kehamilan kembar lahir pada 36 minggu atau lebih dini, dan persalinan sebelum term merupakan penyebab utama meningkatnya resiko kematian dan morbiditas neonatus pada bayi kembar.1
Peningkatan kehamilan multipel ini juga berhubungan dengan peningkatan insidensi komplikasi obstetrik pada ibu, dimana derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada kehamilan multiple dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal, demikian juga kemungkinan penyulit yang serius pada ibu menyebaban tingginya angka morbiditas dan mortilitas ibu.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Definsi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.4
B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi : Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih tua.
3. Faktor keturunan
4. Faktor yang lain belum diketahui.3
Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.4
C. Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah :
- Gemeli (2) 1 : 89
- Triplet (3) 1 : 892 - Quadriplet (4) 1 : 893 - Quintuplet (5) 1 : 894 - Sextuplet (6) 1 : 895
Menurut penelitin Greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli 1 : 85; triplet 1 : 7.629; quadruplet 1 : 670.743; dan quintuplet 1 : 41.600.000.
Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Findalia dan terendah di Jepang.
Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.3 D. Jenis
1. Gemeli monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 koron, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi
sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.4
Gemeli monozigotik dapat terjadi karena; satu telur dengan 2 inti hambatan pada tingkat blastula, hambatan pada tingkat segmentasi, hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitve streak.3
Gambar 2.2 jenis kembar monozigotik 2. Gemeli dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.3
Gemeli dizigotik kedua telur berasal dari 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff; 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.4
Gambar 2.3 plasenta dan selaput janin kembar dizigotik 3. Conjoined twins, superfekundasi dan superfetasi
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.3
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar: satu bayi kulit putih dan satu bayi kulit hitam (mulatto).3
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda.3
E. Pertumbuhan janin kembar
Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadriplet dibawah 1500 gr dan quantuplet dibawah 1000 gr. Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gr dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
Pada kehamilan ganda monozigotik, pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum. Seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin yang kedua terlihat kecil, anemis dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
Pada kehamilan kembar dizigotik, dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyrseus atau kompresus. 3
F. Sindrom Transfusi Kembar ke Kembar
Sindrom transfusi kembar ke kembar terjadi jika terdapat komunikasi vaskular di dalam suatu plasenta monokorion yang memungkinkan transfusi darah antara satu janin, sang donor dan kembarannya, sang penerima. Donor menjadi anemik dan pertumbuhannya mungkin terhambat, sedangkan penerima menjadi polisistemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Hampir sebanyak 25 persen kembar monokorion memperlihatkan gambaran klinis dari sindrom ini, namun yang kelainannya parah relatif sedikit.
Hampir semua plasenta monokorion memiliki anastomosis vaskular. Sekitar 75 persen memiliki anastomosis superfisial arteri ke arteri dan vena ke vena di permukaan korion plasenta, dan 50 persen memiliki anastomosis arteriovena yang lebih dalam melalui jaringan kapiler vilus. Sebagian besar dari komunikasi ini secara hemodinamis simbang dan tidak banyak mempengaruhi janin. Akan tetapi,
jika komunikasi vaskular tidak seimbang dapat terjadi sindrom transfusi kembar ke kembaar. Patofisiologi yang menyebabkan pemindhan netto aliran darah dari satu janin ke kembarannya bersifat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami. Salah satu teori umum bahwa anastomosis arteriovena profunda yang satu arah (anastomosis superfisial dua arah hanya sedikit), menyebabkan gangguan keseimbangan hemodinamik.
Sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah dapat terjadi pada midtrimester, berupa penurunan perfusi di janin donor yang menyebabkan oliguria dan oligohidraamnion. Tidak adanya sama sekali cairan amnion di kantong donor mencegah pergerakan janin sehingga timbul gambaran “stuck twin” (janin tidak dapat bergerak). Sementara itu, janin penerima mengalami hidramnion, diperkirakan karena peningkatan produksi urine. Sindrom polihidramnion-oligohidramnion ini dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan, kontraktur janin, dan hipoplasia paru pada salah satu kembar, dengan gagal jantung dan mungkin ruptur prematur membran pada kembar yang lain. Tujuan diagnosis antenatal adalah mencegah morbiditas dan mortalitis janin dengan memilih kandidat untuk terapi pranatal atau pelahiran. Kriteria yang dianjurkan antara lain adalah gestasi monokorion (berdasarkan sonografi plasenta dan membran), perbedaan berat antar kembar lebih dari 20 persen, hidramnion pada janin yang lebih besar, oligohidramnion pada kembar yang lebih kecil, dan perbedaan hemoglobin lebih dari 5 g/dl (diukur dengan menggunakan kordosintesis).
Telah dijelaskan beberapa terapi yang spesifik untuk sindrom transfusi kembar ke kembar. Metode paling umum dan paling tidak invasif adalah amnioreduksi serial untuk mengeluarkan cairan amnion sehingga terjadi dekompresi hidramnion di sekitar janin yang lebih besar. Amnioreduksi mungkin bermanfaat terhadap paling tidak dua alasan. Tindakan ini mengurangi peregangan berlebihan uterus
yang dapat mencegah persalinan prematur dan juga memperbaiki perfusi dengan mengurangi tekanan cairan intra amnion dan penekanan plasenta. Terapi lain untuk sindrom transfusi kembar ke kembar yang parah adalah oklusi laser fetoskopik terhadap pembuluh plasenta untuk mencegah transfusi janin. Penentuan waktu pelahiran yang tepat merupakan terapi utama.
Prognosis untuk kehamilan yang dipersulit oleh sindrom transfusi kembar ke kembar sangat terlindung. Secara umum, semakin dini diagnosis ditegakkan semakin buruk prognosis. Sindrom transfusi kembar ke kemar yng parah sering terdapat antara gestasi 18 dan 26 minggu, dan angka kesintasan untuk yang didiagnosis sebelum 28 minggu hanyalah 20 hingga 45 persen.
G. Letak dan presentasi janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misal letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.4
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%) 2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) 5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) 6. Dua-duanya letak lintang (0,2%-0,6%)
7. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci mengunci (interlocking).
H. Di ag n os is 1. Anamnesis
- Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan - Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
- Uterus terasa lebih cepat membesar
- Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar 2. Inspeksi dan palpasi
- Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa
- Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering - Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak - Teraba ada 3 bagian besar janin
- Teraba ada 2 balotemen. 3. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
4. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin. 5. Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.
6. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.4
I. Diagnosis diferensial 1. Hidramnion
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.
2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii
Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan ultrasonografi.4
J. Pengaruh terhadap ibu dan janin 1. Terhadap ibu
- Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat lainnya.
- Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. - Frekuensi preeklamsi dan eklamsi lebih sering
- Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva
- Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum 2. Terhadap Janin
- Usia kehamilan bertambah singkat dengan kembar; 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadriplet; yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
- Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
- Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.3
K. Penanganan dalam kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
L. Penanganan dalam persalinan
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain- lain
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik:
- Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau dilahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.
- Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
6. Indikasi seksio saesarea hanya pada : - Janin pertama letak lintang
- Bila terjadi prolaps tali pusat - Plasenta previa
- Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena. 3
M. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas pasien Nama : Ny. RM Umur : 28 tahun Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Perguruan tinggi Agama : Islam
Alamat : Paya Lumpat MRS : 03-06-2015 B. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat penyakit Sekarang :
Os datang kiriman dr. Armansyah Harahap, Sp.OG dengan rencana SC elektif tanggal 03-06-2015
Riwayat penyakit dahulu :
Ibu menyangkal mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma. Riwayat haid : HPHT : 04 september 2014, Taksiran partus : 11 juni 2015 Riwayat perkawinan :
Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 35 tahun dan mempunyai 1 orang anak
Riwayat obstetri : G2P1A0
- Anak I : Lahir di rumah sakit melalui operasi SC dengan indikasi post date serta edema ekstremitas bawah, perempuan, hidup
C. Status Present
- Keadaan umum : tampak baik - Kesadaran : compos mentis
- Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 85x/menit
Frekuensi pernapasan : 24x/menit Temperatur : 36,5 ℃
D. Status Obstetri
Inspeksi : perut tampak membuncit, asimetris. Palpasi : Leopold I : TFU 43 cm
Leopold III:
Leopold IV: belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ I : 150x/menit, DJJ II : 145x/menit Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
E. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan hematologi : - Hb : 9,4 g/dl - PCT/HT : 31,4 g/dl - Eritrosit : 4,41 x 103/ul - Leukosit : 14,9 x 103/ul - Trombosit : 172 x 103/ul - Golongan Darah: B F. Diagnosis
G2P1A0, Gemeli dan previous SC G. Penatalaksanaan
Ivfd RL 20 tetes/menit Ceftriaxon 1 gram IV Pasang kateter
Persiapan operasi SC
Pelaksanaan SC pada tanggal 03 juni 2016 jam 11:15-12:15 H. Prognosis
- Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam - Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam - Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
