LAPORAN KASUS malaria.doc

(1)

LAPORAN KASUS Disusun oleh: Bernadetta Christy 082011101009 Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

(2)

I. Identitas

Nama : Ny. Lindawati

Usia : 31 thn

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Kopang Krajan RT 1/1 Darsono Arjasa Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Madura

Tgl MRS : 26 Maret 2013 Tgl pemeriksaan : 28 Maret 2013

II. ANAMNESIS

 Keluhan umum : demam

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari. Demam disertai menggigil tetapi tidak berkeringat. Keesokan harinya demam turun sendiri tanpa diberi obat dan pasien juga tidak menggigil. Hari ketiga pasien mengeluh demam lagi dan mengigil seperti sebelumnya dan mengeluh perut bagian ulu hati terasa sakit. Saat sebelum demam pasien mengeluh badannya terasa lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek saat demam terjadi. Lalu ibu pasien membwa pasien ke IGD dr.Soebandi dan diberi obat maag. Pasien merasa keluhannya tidak berkurang setalah minum obat lalu hari itu juga ke puskesmas dan rawat inap di sana selama 2 hari. Karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi.

Pasien menceritakan bahwa sebelumnya pada akhir tahun 2012 pasien bepergian ke Irian Jaya selama 2 bulan ke tempat suaminya. Suaminya bekerja sebagai pegawai tambang emas. Suami dan pasien tinggal di camp yang disediakan untuk para pegawai. Camp berada di tengah hutan. Terdiri atas kamar, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Kamar berbentuk barak yang terdiri atas 6 kasur. Pasien mengatakan setiap harinya banyak nyamuk dan ketika tidur tidak memakai tirai tetapi memakai lotion anti nyamuk (autan).

(3)

Bulan Februari awal pasien mengeluh badannya tiba-tiba menggigil dan demam. Sebelum demam pasien mengeluh kepalanya terasa pusing tetapi tidak mual dan tidak muntah. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien dirawat selama 1 minggu dan pasien didiagnosis menderita malaria tropika.Pasien mendapat obat kina yang diminum 2x sehari. Setelah dirawat selama seminggu pasien memutuskan untuk kembali ke Jember.

 Riwayat Penyakit Dahulu : malaria (+), HT (-), DM (-)  Riwayat Penyakit Keluarga :

alergi (-)

 Riwayat Pengobatan : kina 2x1

 Riwayat Sosio Ekonomi

• Pasien tinggal di rumah bersama ibu, kakak dan seorang anak perempuannya yang berumur 3 tahun. ukuran 11x7x4 m2_{dengan 2 buah kamar tidur, dapur, ruang} tamu dan 1 kamar mandi dalam satu bangunan. Rumah berdinding tembok semen, berlantai semen, atap genting,terdapat ventilasi pada tiap ruangan, pencahayaan cukup. Sumber air menggunakan air sumur untuk minum, mandi, mencuci baju, dan lain-lain.

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bekerja di Irian Jaya sebagai penambang emas dan telah bekerja selama 6 bulan. Pendapatan sebulan sekitar Rp. 2.500.000. Tiap bulan suami pasien mengirim uang sebesar 1.500.000,00 kepada pasien.

(4)

• Anamnesis Sistem

– Sistem Serebrospinal : demam, pusing – Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan – Sistem Pernafasan : tidak ada keluhan – Sistem Fonasi : tidak ada keluhan – Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan – Sistem Urogenital : tidak ada keluhan – Sistem Integumen : tidak ada keluhan – Sistem Muskuloskeletal : lemas dan linu-linu

• Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal yaitu demam dan pusing serta gangguan di sistem muskuloskeletal yaitu lemas dan linu-linu

III.PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : cukup

• Kesadaran : composmentis • Vital sign TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 20x/mnt Suhu Axilla : 37,8 ˚ C • Status Gizi BB sekarang : 55 kg TB sekarang : 156 cm IMT : 22, 6 %

(5)

Kulit Turgor kulit normal, tidak ada nodul,

ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-) ikterik (-). Kelenjar limfe tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan

Tulang Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang

Sendi Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan

Pemeriksaan Khusus 1. Kepala

– Bentuk : simetris

– Ukuran : normosephal

– Rambut : hitam,lurus, panjang 5 jari dibawah bahu

– Mata : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +/+ Diameter pupil 3mm/3mm; isokor

– Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) – Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) – Mulut : dbn

– Lidah : dbn 2. Leher

• Bentuk : simetris

• Kelenjar limfe : perbesaran (-)

Kesan terdapat anemis 3. Thorax

– Cor:

I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba

P: redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m :

(6)

ventral Dorsal I : simetris, retraksi -/-P : fremitus raba +/+ P : sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- I: simetris, retraksi -/-P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh , Wh

(7)

-/-4. Abdomen: I : flat

A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scuffner 3), ren tak teraba

5. Extremitas

Akral hangat + +

+ +

Edema -

(8)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin 6,0 11,4-15,1 gr/dl Lekosit 3,4 4,3-11,3 x 10 Hematokrit 19,4 40-47 % Trombosit 136 150-450 x 10 Malaria P.falcifarum P. vivax Negatif FAAL HATI Bilirubin direk 0,54 0,2-0,4 mg/dl Bilirubin total 0,96 ,1,2 mg/dl SGOT 28 10-31 U/L SGPT 24 9-36 U/L Albumin 3,1 3,4-4,8 gr/dl ELEKTROLIT Natrium 135,0 135-155 mmol/L Kalium 3,56 3,5-5,0 mmol/L Chlorida 101,7 90-110 mmol/L Calcium 1,96 2,15-2,57 mmol/L Magnesium 0,88 0,77-1,03 mmol/L Fosfor 1,05 0,85-1,60 mmol/L FAAL GINJAL Kreatinin serum 0,9 0,5-1,1 mg/dL BUN 7 6-20 mg/dL Urea 15 10-50 mg/dL Asam urat 2,5 2,0-5,7 mg/dL

KADAR GULA DARAH

(9)

RESUME

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai menggigil dan pusing. Sebelum demam mengeluh badan lemas dan linu. Demam dikeluhkan hilang timbul tiap 2 hari sekali.

(10)

• Riwayat bepergian ke Irian Jaya akhir tahun 2012. Di Irian Jaya pernah demam menggigil juga dan dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dan didiagnosis Malaria Tropika. Pasien mendapat obat kina diminum 2 kali sehari.

DIAGNOSIS

Malaria Tropika + Malaria Tertiana (Double Infection)

DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid DHF

PENATALAKSANAAN Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H1) inj ranitidin 3x1 ampul

inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 2x1

Jika Hb < 10 transfusi PRC

PROGNOSIS Dubia ad bonam

(11)

S) pusing

O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 80/50 mmHg RR : 18x/mnt N : 80x/mnt Tax : 35,8˚C K/L : a/i/c/d =

+/-/-/-Thorax :COR

P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra

A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- Pulmo : I : simetris, retraksi -/-P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- 4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba 5. Extremitas Akral hangat + + + + Edema -- --

A) Obs. Febris e.c Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H2) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 2x1

transfusi PRC 1 kolf

(12)

S) pusing, menggigil

O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 100/60 mmHg RR : 20x/mnt N : 80x/mnt Tax : 38,1 ˚ C K/L : a/i/c/d =

+/-/-/-Thorax :COR

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba

5. Extremitas Akral hangat + + + + Edema -- -- A) Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H3) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (HI &HII) 2-0-0 (HIII) kina 3x1

(13)

Follow up hari 4 MRS (29 Maret 2013) S) pusing, tidak menggigil lagi

O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 90/60 mmHg RR : 18x/mnt N : 72x/mnt Tax : 36˚C K/L : a/i/c/d =

+/-/-/-Thorax :COR

inj cefotaxime 3x1 gram (H4) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (II) kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC 1 kolf

(14)

Follow up hari 5 MRS (30 Maret 2013)

S) Pusing berkurang

O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 100/70 mmHg RR : 16x/mnt N : 62x/mnt Tax : 35,9˚C K/L : a/i/c/d =

+/-/-/-Thorax :COR

inj cefotaxime 3x1 gram (H5) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 2-0-0 (III) kina 3x1

Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC 1 kolf usul : stop antrain

(15)

S) pusing

O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 110/70 mmHg RR : 20x/mnt N : 72x/mnt Tax : 36,5˚C K/L : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax :COR

5. Extremitas Akral hangat + + + + Edema -- -- A) Malaria P) Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H6) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg

(16)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin 13,9 11,4-15,1 gr/dl Lekosit 7,6 4,3-11,3 x 10 Hematokrit 42,6 40-47 % Trombosit 1275 150-450 x 10

(17)

S) -O) KU : cukup Kes : composmentis v/s TD : 100/80 mmHg RR : 18x/mnt N : 64x/mnt Tax : 36,4˚C K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax :COR

A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- Pulmo : I : simetris, retraksi -/-P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- 4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (9x/menit) P: Timpani

P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba 5. Extremitas Akral hangat + + + + Edema -- -- A) Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram (H7) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg pasien KRS obat pulang : kina 3x1 primakuin 1x 50 mg usul :KRS

(18)

(19)

PENDAHULUAN

textbook Kondisi pasien

Anamnesis

Gejala utama (cardinal signs) à trias malaria:

Febris paroksismal Anemia

Splenomegali

Gejala bervariasi ringan-berat

Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada

Anamnesis

febris paroksismal anemia

Gejala ringan

Gejala prodormal : menggigil (+)

Pemeriksaan Fisik Anemia Splenomegali Pemeriksaan Fisik anemia Splenomegali Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tetes tebal-tipis Pemeriksaan Penunjang laboratorium Penatalaksanaan

Pembagian menurut tempat bekerja obat: Tissue schizontocide

 Utk stad pre eritrositik à mencegah siklus eritrositik  Juga efektif utk bentuk

hipnosoit Blood schizontocide

 Plg banyak digunakan  Utk semua bentuk eritrositik  Klorokuin, Kuinine, Fansidar,

dsb Gametocytocide Sporontocide Antirelapse Penatalaksanaan Inf RL 20 tpm

inj cefotaxime 3x1 gram inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 2-0-0 (II) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC

(20)

• Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat menginfeksi manusia .

• Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.

• Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam Romawi.

Epidemiologi

• Penyakit infeksi yang tergolong tertua • Mal-area : udara buruk

• Dikenal sejak 2700- 400 SM

• Kosmopolitan à menyerang berjuta-juta penduduk • Angka kematian ± 1.5 – 2.7 juta/tahun

(21)

(22)

MANIFESTASI KLINIK

• Bervariasi, ringan – berat

• Gejala utama (cardinal signs) à trias malaria: • Febris paroksismal

• Anemia • Splenomegali

• Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada ≈ masa inkubasi intrinsik • Masa inkubasi tergantung beberapa faktor (agent + host)

 Berbeda utk msg-2 spesies:

• P. vivax + ovale : 13-17 hari • P. falciparum : ± 12 hari • P. malariae : 28-30 hari

• Berdasarkan waktu :

• Malaria akut • Malaria kronik • Berdasarkan manifestasi klinik:

• Malaria tanpa penyulit

– Pl. vivax / low parasitaemia

– Dg. Dx dan penanganan yg tepat à prognosis baik • Malaria dengan penyulit (berat) àWaspadai bila:

– Pl. falciparum – > 5% RBC terinfeksi

– > 10% PRBC = double infection – Banyak schizon

(23)

DIAGNOSIS

• history of being in endemic area

• symptoms: fever, chills, headache, malaise • splenomegaly, anemia

• microscopic demonstration of parasite (blood smear) • antigen detection (ParaSight-F, OptiMal)

(24)

PENATALAKSANAAN

Gametositosida :

Primakuin

sporozoit

hipnosoit

M

A

N

U

S

I

A

N

Y

A

M

U

K

Sigot

ookinet

ookista

Fase

eksoeritrositik

((HEPAR)

SIKLUS

ERITROSITIK

(SEL DARAH

MERAH)

Skizintosida

jaringan

Pirimetamin

Proguanil

Tetrasiklin

Primakuin

Skizintosida

darah

Klorokuin

Kuinin

Kuinidin

Meflokuin

Halofantrin

Artemisinin

Sulfadoksin

Pirimetamin

Sporontosida

Pirimetamin

Proguanil

Primakuin

(25)

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum dengan satu atau lebih komplikasi berikut :

• Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit serangan kejang

• Academia / asidosis à pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15mmol/l • Anemia berat à Hb <5 g/dl atau Hct <15%

• Gagal ginjal akutà urin <400ml/24jam pada dewasa, 12ml/kgBB pada anak-anak • Edema paru non kardiogenik / ARDS

• Hipoglikemi à gula darah <40mg/dl àkarena terapi n parasit ambil glukosa • Gagal sirkulasi / syok

• Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya DIC

• Kejang berulang >2x/24jam

• Makroskopik hemoglobinuri à karena infeksi malaria akut

• Diagnose post-mortem ditemukan parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak

Malaria serebral

• GCS ≤7dengan keadaan soporous. • Penurunankesadaran menetap >30menit.

• Bila >3 komplikasi organ maka prognosa kematian >75%. Gagal ginjal akut (GGA)

Dialysis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas Kelainan hati (malaria biliosa)

Jaundice / ikterus sering dijumpai pada malaria falsifarum Demam kencing hitam (black water fever)

hemolisis (penghancuran sel darah merah)

(26)

Malaria dalam Kehamilan • Lebih sering terjadi

Malaria lebih sering terjadi dalam kehamilan daripada populasi umum. Penyebabnya kemungkinan karena adanya imunosupresi dan hilangnya acquired immun selama kehamilan

• Gejala lebih Atipik

Dalam kehamilan, malaria cenderung menampakkan gejala atipik yang mungkin disebabkan adanya perubahan hormonal, imunologis dan hematologis selama kehamilan.

• Lebih Berat

Disebabkan perubahan hormonal dan imunologis koloni parasit cenderung membesar 10 kali lilpat sehingga semua komplikasi P.falciparum lebih sering terjadi selama kehamilan.

• Lebih Fatal

P.falciparum malaria dalam kehamilan cenderung lebih berat, dengan tingkat infeksius l3% lebih tinggi daripada saat tidak hamil

• Terapi harus selektif

Sejumlah anti malaria merupakan kontra indikasi diberikan saat hamil dan seringkali menimbulkan efek samping yang berat. Oleh karena itu terapinya sering sulit, terutama infeksi malaria berat yang disebabkan P. falciparum.

• Masalah lain

Penanganan komplikasi malaria sering sulit karena pengaruh perubahan fisiologis selama kehamilan. Harus dilakukan pengawasan ketat terhadap pemberian cairan, kontrol suhu dll. Keputusan untuk terminasi kehamilan juga sering dipersulit oleh risiko kematian janin, pertumbuhan janin terhambat dan ancaman persalinan prematur.