Chronic Kidney Disease Malaria Demam Berdarah Slide >>>

(1)

@annisazahra_sppd Slide >>>

 Chronic Kidney Disease

 Malaria

 Demam Berdarah

 Difteri

(2)

Fungsi Fisiologi Ginjal

1. Fungsi Filtrasi

2. Fungsi Sekresi

3. Fungsi Reabsorbsi

4. Fungsi Ekskresi

5. Fungsi Endokrin

– Eritropoietin dan renin – Metabolisme vitamin D – Metabolisme glukosa

 Keseimbangan cairan

 Keseimbangan asam basa  Keseimbangan elektrolit  Mengeluarkan Toksin

(3)

Proses Filtrasi Ginjal

(4)

Chronic

Kidney

Disease

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Definisi:

Kelainan Struktural or Fungsional Ginjal Selama >3 bulan

Kriteria:

Markers of kidney damage (one or more)

 Albuminuria (AER ≥ 30mg/24 hours; ACR ≥ 30mg/g (≥3 mg/mmol)

 Urine sediment abnormalities

 Electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders

 Abnormal detected by histology

 Structural abnormalities detected by imaging

 History of kidney transplantation Decrease GFR GFR <60 ml/min/1,73 m3

(5)

Patologi Gangguan Ginjal

1. Penyebab

2. Lokasi patologi anatomi

 Primer Ginjal

 Penyakit Sistemik yang mempengaruhi ginjal  Glomerulus

 Tubulus-interstitial  Vaskular

 Penyakit kista dan kongenital

@annisazahra_sppd Slide >>> Glomerulus Tubulus- Interstitial Vaskular Penyakit Kista Kongetnital

(6)

(7)

Klasifikasi

CKD

1. Albumin merupakan

komponen utama proteinuria

pada sebagian besar penyakit ginjal

2. Secara epidemiologi :

didapatkan hubungan kuat banyaknya albuminuria

dengan kerusakan ginjal dan

risiko kardiovaskular

3. Petanda yang paling dini pada penyakit glomerular

(8)

7 Masalah Utama

Chronic Kidney Disease

(9)

Chronic Kidney Disease

Keseimbangan Natrium-air Keseimbangan kalium Eliminasi Sampah nitrogen Eritropoietin Keseimbangan Asam basa Gangguan Vitamin D Eliminasi fosfat terganggu Hipertensi Peningkatan Volume intravaskular Hperkalemia Peningkatan BUN/SK Gagal jantung Anemia koagulopati perdarahan Asidosis Skeletal buffering Hipokalsemia Hiperparatiroid EDEMA Perikarditis Gangguan imunitas Uremic Skin Gangguan Gastrointestinal Gangguan Kesadaran Disfungsi seksual Osteodistofi Renal @annisazahra_sppd Slide >>>

(10)

Tatalaksana

Chronic Kidney Disease

Menangani

Komplikasi

Mencegah

Progresifitas

 Gangguan elektrolit  Anemia

 Cardiovascular disease  Mineral and bone disease  Acidosis

 Drug dosing  Malnutrition  Infection

Menangani

Penyakit Dasar

Terapi

Pengganti Ginjal

 Hemodialisis

 Peritoneal dialisis  Trasplantasi ginjal

(11)

Keseimbangan Natrium

pada CKD

• Hiponatremia  gangguan elektrolit yg sering

terjadi pada CKD  sering akibat volume

overload

• Gejala hiponatremia :

– Asimtomatis – Mual muntah – Nyeri kepala – Kelemahan otot – Penurunan kesadaran – Kejang – Koma Hiponatremia berat <120 Menyebabkan edem cerebri

(12)

Mengenal lebih dekat

Hiponatremia

Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Keseimbangan Natrium normal Hiponatremia Hipervolemia Hiponatremia Euvolemia Hiponatremia Hipovolemia @annisazahra_sppd Slide >>>

(13)

1. Tentukan status volume

2. Lakukan resusitasi ABC

3. Oksigenasi adekwat

4. Pemasangan folley catheter

5. Push dengan furosemide

Apa yg harus dilakukan saat

menghadapi pasien dg

hiponatremia?

(14)

Pasien CKD overload sering resisten

terhadap furosemide

Berikan

dosis dobel

Berikan bolus 2 ampul iv bolus

Dilanjutkan pump furosemide 5-10mg/jam

Bila gagal dg Furosemide 

Hemodialisis Cito

(15)

Hyperkalemia in CKD

• Gangguan elektrolit yang sangat mengancam

jiwa

• Merupakan indikasi utama hemodialisis cito

Siapa yang berisiko?

 Nefropati diabetik

 Penerima transplantasi ginjal  Terapi RAAS

 Asidosis metabolik

 Anemia yg membutuhkan transfusi darah  Komorbid kardiovaskular

(16)

Hyperkalemia in

non-dialysis patients

Serum Kalium

<5.0 Provide information to avoid excessive dietary intake >5.0 Intensive kalium serum controls

Correction of metabolic acidosis (Natrium bicarbonate tablet) Consider down titration of anti RAAS

>5.5 Down titrate or stop anti RAAS

Plan diet counseling

Optimizes diuretic therapy Use K binders (KalitakeR₎

>6.5 Stop anti RAAS Perform ECG

(17)

(18)

Management

Hyperkalemia

Agent Dose Onset Duration Complication

Membrane stabilization

Calcium gluconate 1g (1 amp/10cc) over 10 min, could be repeat as needed

Immediate 30-60min Hypercalcemia Pain

Hypotension if pushed too fast

Redistribution

Insulin rapid acting D40 25 cc +2 u

D40 25 cc +4 u (diabetes) D5 500cc+10 u

20 min 4-6 hrs Hypoglycemia

Sodium bicarbonate 1 flc nabic 25meq/ 25cc. hours Continues infusion Metabolic alkalosis, volume overload Nabic dose : 0,2 x BB x BE  50% in 8 hrs, 50% in 16 hrs

Elimination

Loop diuretics 80-160 mg iv 15 min 2-3hrs Volume depletion Kalitake 15-30 g >2hr 4-6 hrs Constipation Hemodialysis

(19)

• Malaria merupakan penyakit infeksi yang menjadi

perhatian utama kementrian kesehatan indonesia

(disamping TBC dan HIV)

• Infeksi malaria disebabkan oleh parasit plasmodium di

dalam darah dan jaringan

• Penyakit malaria memberikan gejala utama demam (akut

ataupun kronik). Dapat berlangsung ringan atau berat.

Malaria berat terutama terjadi pada pasien non imum dan

pasien hamil.

(20)

Daur Hidup Malaria

(21)

Patogenesis dan Patologi Malaria

@annisazahra_sppd Slide >>> Faktor Parasit :  Resistensi obat  Kecepatan multiplikasi  Invasi EP (eritrosit berpotensi)  Sitoaderen  Sequeastrasi (hanya Falciparum)  Rosetting  Sitokin  Nitrit oksida Faktor Host :  Imunitas  Kecepatan multiplikasi  Genetik  Kehamilan

Faktor Sosial dan Geografi :  Akses mendapat pengobatan  Faktor-faktor budaya dan ekonomi  Stabilitas politik  Intensitas transmisi nyamuk

Manifestasi Klinis :

(22)

Manifestasi Malaria

 Manifestasi umum malaria : TRIAS MALARIA yakni

periode dingin – periode panas – periode berkeringat

Sumber:

(23)

Sumber:

(24)

(25)

REKRUDENSI Berulang gejala klinik, 8 minggu setelah infeksi primer REKURENSI Berulang gejala klinik , 24 minggu setelah infeksi primer RELAPS Berulang gejala klinik , dg durasi lebih lama (bisa 5th) biasanya pd

vivax atau ovale

Sumber:

(26)

Tes Diagnostik Malaria

• Tetesan preparat tebal

• Tetesan preparat tipis

• Tes antigen

• Tes serologi

• Test DNA dg PCR

(27)

Terapi Malaria

Pengobatan malaria dengan 

ACT (Artermisin

Combination Therapy)

, berikut 5 kombinasi yg

direkomendaiskan WHO:

1. Artemether + Lumefantrine

2. Artesunate + Mefloquine

3. Artesunate + Amodiaquine

4. Artesunate + Sulfadoksin-pirimetamin

5. Dihidroartemisin + Piperakuine

(28)

Terapi Malaria

(29)

Klasifikasi Respon Pengobatan

(30)

DEMAM BERDARAH

Diagnosis Esesnsial :

• Demam akut suhu tinggi dan

kontinyu, selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retro orbital, myalgia, nyeri sendi, ruam,

manifestasi perdarahan

• Leukopenia, trombositopenia,

peningkatan hematokrit, manifestasi kebocoran plasma

• Hasil positif serologi

Gambar: cdc.gov

(31)

Asimptomatik _Simptomatik

Viral Syndrome _{Demam Dengue} _{Demam Berdarah Dengue} Expanded Dengue Syndrome/ Isolated organopathy/ Unusual manifestation Tanpa Perdarahan Dengan Perdarahan Tak lazim DBD

Non syok DBD dengan syok/ _DSS

Berdasarkan WHO 2011

Peningkatan

(32)

@annisazahra_sppd Slide >>> Demam Anoreksia Muntah Manifestasi Perdarahan Peningkatan Permeabilitas vaskular Trombositopenia Dehidrasi Hemokonsentrasi Hiponatremia Efusi pleura/asites Lekeage plasma Hepatomegali Hipovolemia Syok Kematian Koagulopati DIC Perdarahan organ Derajat DHF I II III IV DHF/DSS Dengue Fever

(33)

(34)

Tanda Bahaya (Warning Sign)

Klinis :

Demam turun tapi keadaan memburuk Nyeri tekan abdomen

Muntah menetap Letargi, gelisah Perdarahan mukosa Akmulasi cairan oligouria Laboratorium :

Peningkatan kadar Hct bersamaan dg penurunan cepat PLT

(35)

Tes Laboratorium pada Dengue

• Tes Hematologi – Darah lengkap – Hematokrit – BUN/SK – SGOT/SGPT

– Faal koagulasi  pd kasus perdarahan aktif

– BGA, Laktat, kalsium serum  pd kasus syok refrakter

• Rapid diagnostic test (RDT)

– Ig M : antibodi yg pertama kali muncul. Dapat menimbulkan negatif palsu pada 5 hari pertama

– Ig G

• Tes Antigen NS1 : Muncul pertama pada onset demam dan menurun sampai tidak terdeteksi dalam waktu 5-6 hari.

(36)

1 2 3 4 5 6 7 8

NS1 IgM/IgG antidengue

(37)

1 2 3 4 5 6 7 8

NS1 IgM/IgG antidengue

(38)

(39)

(40)

EXPANDED DENGUE SYNDROME

• Manifestasi

atipikal

virus dengue

• Keterlibatan :

– SSP

– Hepar

– Renal

– Jantung

– Muskuloskeletal

– Limforetikuler

– mata

(41)

Keluhan DBD Hb, Hct PLT normal Hb, Hct normal PLT 100.000-150.000 Hb, Hct normal PLT <100.000 Hb, Hct meningkat PLT normal/turun Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam Rawat Rawat @annisazahra_sppd Slide >>>

(42)

DBD

Tendensi perdarahan, trombositopenia, Hct . Bila tidak bisa cairan p.o atau Hct >20%, mulai kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam

Review tiap 2 jam

Membaik (dengan VS dan PU stabil) Maintenance kristaloid iv 1-3 cc/kg/jam

Tidak Membaik

(evaluasi nadi, perfusi, pulse pressure, Hct)

Infus kristaloid iv 10 cc/kg/jam

Review tiap 1 jam Tetap membaik

Kristaloid stop setelah 24 jam

Tidak Membaik Dengue berat dg syok

Membaik

Kurangi kristaloid 3-6cc/kg/jam

Dengue Berat – SSD Mulai kristaloid iv 10-20 cc/kg/jam

Review HR, RR, nadi tiap 30-60 menit Hct tiap 2 jam

Membaik

Kristaloid stop setelah 36 jam

Membaik

Kurangi kristaloid iv menjadi 10-5-3 cc/kg/jam dalam 6 jam berikutnya

Tidak membaik

Koloid iv 10 cc/kg/jam

Review setelah 1 jam Tetap membaik

Pertahankan iv kristaloid stop setelah 48 jam

Tidak Membaik

Oksigen, icu, pertimbangan CVP, inotropik; ventilator dan transfusi darah sesuai

indikasi

Membaik

Kurangi koloid iv menjadi 3-6 cc/kg/jam selama 2-4 jam

Tetap membaik

Kristalodi iv 3-6 cc/kg/jam. Pertahankan akses iv infus stop setelah 48 jam. Diuretik bila terjadi overload cairan.

Algoritma Terapi DBD-SSD

(Yacoub, et al, 2014 dengan modifikasi) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR

(43)

Menghitung Cairan Maintenance

• Pada pasien tersangaka DBD tanpa

perdarahan spontan dan tapa syok, dapat

diberikan cairan maintenance:

1500 + (20x(BB dalam kg-20)

• Contoh : BB 60kg

1500 + (20x40) = 2300 cc/24 jam

(44)

DIFTERI

• Infeksi lokal pada kulit atau membran

mukosa yang disebabkan oleh

Corynebacterium dyphteriae

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan

klinis khas pseudomembran pada

saluran nafas

• Disertai gejala :

– demam dan kadang menggigil

– Kerongkongan sakit dan suara parau – Perasaan tidak enak, mual, muntah – Sakit kepala

– Rhinorea, kadang bercampur darah – Teraba benjolan di leher

(45)

Pemeriksaan Penunjang

• Diagnosis cepat : pewarnaan

methylene blue

• Diagnosis definitive :

berdasarkan kultur dari lesi dan

tes sensitivitas. Media Loeffler

• Pemeriksaan toksin

(46)

Komplikasi Difteri

• Miokarditis  65% kasus

– Takikardia, suara jantung lemah, suara gallop, fibrilasi

atrium, low voltage, depresi ST, T inversi, hingga AV blok

• Kelainan saraf

– Paralisis bilateral

– Suara sengau

– Sukar menelan

• Difteri fausial : pasien irritable, pucat, mulut terbuka,

pembesaran kelenjar getah bening dan jaringan lunak

leher (bullneck), sianosis, hingga sumbatan jalan nafas

(47)

Terapi Difteri

• Isolasi

• Isirahat

• Makanan lunak/cair

• Kontrol EKG serial 2-3x/minggu

• Bila terjadi paralisis palatum dan faring  fisioterapi aktif dan

pasif

• Bila terjadi obstruksi laring  trakeostomi

(48)

Terapi Difteri

(49)

(50)

1. Hal utama yang dapat menyebabkan peningkatan

serum kalium pada pasien gagal ginjal kronis adalah

a. Laju filtrasi glomerolus yang rendah

b. Anuria

c. ISK

d. Batuk saluran kemih

e. Gagal hati

(51)

2. Salah satu komplikasi berbahaya yang muncul dari

hiperkalemia pada gagal ginjal kronis adalah

a. Gagal jantung

b. Anuria

c. Aritmia yang fatal

d. Oliguria

e. Azotemia

(52)

3. Berikut ini merupakan opsi tatalaksana hiperkalemia

pada gagal ginjal kronis, kecuali

a. Dialisis

b. Bikarbonat

c. Intestinal K binders

d. Loop diuretic

(53)

4. Tn. J 28 tahun, ditemukan pingsan oleh masyarakat di

lapangan lari. Menurut masyarakat sekitar pasien telah berlari

selama 6 jam penuh. Berat badan pasien 60 kg. Pada

pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 90/70, HR 145, RR 28,

T 36,5. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar

kreatini serum 2 mg/dL. Keluaran urin pasien sekitar 10 cc

dalam 1 jam terakhir. Diagnosis yang paling mendekati adalah

a. Batu saluran kemih

b. Gagal ginjal akut

c. Gagal ginjal kronis

d. Gagal ginjal diabetes

e. Gagal ginjal tumor

(54)

5. Berikut ini obat-obatan yang dapat menyebabkan

nefritis interstitial akut, kecuali

a. Quinolon

b. ACE Inhibitor

c. NSAID

d. Alupurinol

e. PPI

(55)

6. Seorang pasien yang didiagnosis gagal ginjal akut

dapat menderita hiperkalemia. Berikut ini yang

merupakan komplikasi berbahaya dari hiperkalemia

a. Miastenia gravis

b. Henti jantung

c. Bell’s palsy

d. Nekrosis tubular

(56)

7. Berikut ini merupakan salah satu terapi hiperkalemia yang

cepat dan bekerja dengan cara mengatasi pengaruh

hiperkalemia pada membran adalah dengan pemberian

a. Kalsium intravena

b. Kalium intravena

c. Natrium intravena

d. Klorin intravena

(57)

8. Tn. J, 55 tahun, datang ke dokter dengan keluhan letih, lesu,

lemah, dan sulit berkonsentrasi sejak 1 bulan lalu. Pasien

mengaku didiagnosis dengan gagal ginjal 1 bulan lalu. Pada

pemeriksaan fisik nampak konjungtiva pasien pucat jika

dibandingkan dengan orang normal. Komplikasi gagal ginjal yang

ditemukan pada pasien ini adalah?

a. Anemia

b. Hiperkalemia

c. Hiponatremia

d. Aritmia

(58)

9. Anemia yang terjadi pada pasien gagal ginjal kronis

adalah akibat

a. Laju filtrasi glomerulus menurun

b. Anuria

c. Hiperkalemia

d. Hiponateriuma

(59)

10. Tn. J, 45 tahun, seorang tentara baru saja pulang dari latihan perang di hutan. Saat ini pasien mengeluh demam mengigil. Pasien tampak sering membungkus diri dengan selimut, badan bergetar, dan tampak mengigigil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan demam, splenomegaly, dan anemia.

Beberapa tentara di kelompok pasien didiagnosis dengan malaria 2 hari lalu. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ini adalah

a. IgME anti malaria b. NS1

c. Tubex test

d. Tetes tebal dan tetes tipis

(60)

11. Fase rekurdesensi dalah berulangnya gejala klinik

dan paristemia dalam masa … setelah berakhirnya

serangan primer

a. 8 hari

b. 8 jam

c. 8 minggu

d. 8 bulan

e. 8 tahun

(61)

12. Malaria dengan penurunan kesadaran atau malaria

serebral disebabkan oleh pathogen berikut ini

a. P. falciparum

b. P. ovale

c. P. brazilienesi

d. P. americanus

e. P. epidermidis

(62)

13. Beberapa keadaan yang dapat digolongkan sebagai

malaria berat adalah kecuali

a. Penurunan GCS

b. Hiperparasitemia

c. Ikterus

d. Hiperpireksia

(63)

14. Tn. J, 22 tahun datang dnegan keluhan demam 3 hari, namun hari ini sudah tidak demam. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri otot, dan bitnik merah pada tangan. TD 100/80, HR 110, RR 24, T 36,8. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien mimisan, dan tes torniquet positif. Pada pemeriksaan

penunjang ditemukan trombositopenia dan peningkatan hematokrit. Antigen NS 1+ Diagnosis yang paling mendekati dari pasien ini adalah

a. Malaria

b. Malaria serebral c. Demam tifoid

d. Demam berdarah dengue

(64)

15. Diagnosis pasti dari demam berdarah dengue

adalah dengan

a. Darah lengkap

b. Hapusan darah tepi

c. Aspirasi sumsum tulang

d. RT PCR

(65)

16. Seorang pasien memiliki serologi dengue yang positif. Saat ini

pasien mengalami pendarah aktif. Pada pemeriksaan penunjang

ditemukan efusi pleura, dan trombositopenia (trombosit 90.000

µL). Pasien masih sadar, akral hangat kering merah. Diagnosis

pasien ini adalah

a. DD

b. DBD I

c. DBD II

d. DBD III

e. DBD IV

(66)

17.Berikut ini merupakan kriteria pasien DBD dewasa yang dapat

dilakukan rawat jalan menurut kriteria WHO 1997 kecuali

a. Hb 13 g/dl

b. HCT normal

c. Trombosit 130.000 µL

d. Tanpa shock

(67)

18. Pada pasien demam berdarah dengue dengan syok,

tatalaksana cairan awal adalah dengan

a. Kristaloid 10-20 ml/kgbb

b. Koloid 5 ml/kgbb

c. Dekstrose 10-20 ml/kgbb

d. Albumin 10-20 ml/kgbb

e. Transfusi PRC 2 kolf

(68)

19. Tn. J, 45 tahun baru saja pulang dari India, datang dnegan keluhan diare. Diare digambarkan pasien berwarna cairan putih keruh seperti air cucian beras, tidak berbau busuk maupun amis, tapi manis menusuk. Cairan yang menyerupai cairan besar ini mengendap dan mengeluarkan gumpalan putih. Pada pemeriksaan fisik pasien nampak lemas, dan mulai terdapat tanda syok. Diagnosis yang paling mendekati adalah

a. Ca Colon

b. Hemoroid interna

c. Kolera

d. Disentri

(69)

20. Transmisi kolera pada daerah endemic umumnya

melalui

a. Air

b. Droplet

c. Aerosol

d. Nyamuk

e. Siput

(70)

21. Berikut ini obat merupakan terapi lini pertama

pasien kolera dewasa adalah

a. Tetrasiklin

b. Amoxicillin

c. Eritromisin

d. Siprofloksasin

e. Furazolidon

(71)

22. Sdr D 19 tahun, datang ke dokter akibat nyeri tenggorokan dan demam sejak 3 hari. Pada pemeriksaan fisik nampak faring posterior hipertemi dan terdapat selaput abu-abu padat. Pada saat membrane tersebut ditarik

ditemukan pendarahan dan edema mukosa. Pada leher juga ditemukan

limfadenopati yang banyak dan ditemukan gambaran buffalo humps. Pasien mengatakan saat kecil pasient idak diimunisasi karena sering panas. Diagnosis pasien ini adalah