FORMAT PENGKAJIAN KDM 2023

KASUS PERSEPSI

Seorang anak Perempuan berusia 10 th datang ke poli THT Bersama orang tuanya, saat pengkajian TD 90/60 mmhg, pernapasan 18x/menit, suhu 38,2 ⁰C, Nadi 60x/menit. Anak mengeluh sudah 1 minggu nyeri pada telinga sebelah kanan setelah mandi di kolam renang, sejak 2 hari yang lalu anak mengatakan sering keluar cairan berwarna kuning kehijauan serta berbau dari telinganya, kurang pendengaran pada telinga yang sakit, karena cairan yang keluar berbau sehingga diketahui oleh temannya disekolah, anak di olok-olok oleh teman-temannya, sudah 3 hari dia terlihat tidak mau bergaul, senang menyendiri dirumahnya, kadang-kadang dia menangis sendiri, tidak ada nafsu makan, hanya menghabiskan setengah porsi, serta mengatakan telinganya masih terasa nyeri saat akan tidur malam. Klien didiagnosa otitis media akut. Terdapat cairan keluar dari telinga berwarna kuning kehijauan serta berbau, nyeri skala 3 terasa saat akan tidur malam, klien tampak pucat dan tertunduk malu, BB sebelum sakit 30 kg, BB saat sakit 28 kg. Klien diberikan Tindakan vacum pembersihan telinga, obat analgesic, antipiretik, multivitamin serta obat tetes telinga.

Dari kasus diatas buatlah asuhan keperawatan, pengkajian, Analisa data, minimal 3 diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi serta evaluasi keperawatan.

FORMAT PENGKAJIAN KDM

Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2023 Ruang / kelas : Mochi Syurga Nomor Register :

Diagnosa medis : Otitis Media Tanggal Masuk : 18 Desember 2023

- INDENTITAS KLIEN

NamaKlien : An . Q Jeniskelamin : Perempuan

Usia : 10 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

SukuBangsa :

Pendidikan : -

Bahasa Yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Jalan Salak

Sumberbiaya (pribadi,perusahaan, lain-lain) : Pribadi Sumberinformasi (pasien/keluarga) : Keluarga RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayatkesehatansekarang

a. Keluhan utama : Nyeri

b. Kronologis keluhan : Nyeri sudah 2 Hari yang lalu, adanya serumen

 Factor pencutes : Radang Telinga bagian tengah

 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( x ) Bertahap

 Lamanya : 2 Hari Yang Lalu

 Upayamengatasi :

2. RiwayatKesehatanmasalalu.

a. Riwayatalergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) : Tidak ada b. Riwayatkecelakaan : Tidak ada

c. Riwayatdirawatdirumahsakit (kapan,alasandanberapa lama) : Tidak ada d. Riwayatpemakaianobat

III.Pola Kesehatan Sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit 1.Pola Nutrisi

a. Makan

Frekuensi makan : ... x/hari Nafsu makan

Jenis makanan

Makanan tidak disukai Makanan disukai Makanan pantang b.Minum

Frekuensi minum Nafsu minum Jenis minuman

Minuman tidak disukai Minuman disukai Minuman pantang 2.Eliminasi

a. BAB Frekuensi Waktu Warna Bau

Konsistensi Keluhan Pemakaian Laxatif/pencahar b. BAK

Frekuensi Warna

Keluhan yang berhubungan dengan BAK

2x/Hari

½ Porsi Sayur Tidak ada Tidak ada 900 Ml / Hari

Menurun Alkohol Air Putih Tidak ada

1x/Hari Pagii Kuning Pekat

Khas Fases Padat Tidak ada Tidak Ada

6 x /Hari Kuning Terang

Tidak ada

3x/Hari Normal Sayur Seblak Tidak ada

1,5/ Hari Normal Alkohol Es Cekek Tidak ada

2X /Hari Pagi dan Sore Kuning Pekat Khas Fases

Padat Tidak ada Tidak Ada

8 x /Hari Kuning Terang

Tidak ada Saat sakit Sebelum sakit 3. Personal Hygiene

a. Mandi Frekuensi

Pemakaian Sabun b.Sikat gigi

Frekuensi

Pemakaian pasta gigi a. Keramas

Frekuensi

Pemakaian shampo

4.Pola Tidur Lama tidur Tidur siang

Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan/masalah berkaitan

2 x /Hari Pakai 2x/Hari

Pakai 2/Hari

Pakai

5 Jam / Hari 1 Jam / Hari Tidak dapat tidur saat

malam hari karenya

2 x /Hari Pakai 2x/Hari

Pakai 2/Hari

Pakai

8 Jam / Hari 2 Jam / Hari Tidak ada

dengan tidur (sulit tidur/sering bangun/mudah bangun/tidak puas tidur saat bangun)

1. Pola aktivitas Lama kegiatan Jenis kegiatan Frekuensi kegiatan

nyeri di telinga sebelah kanan

ISTIRAHAT 8 JAM

Sekolah

3. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital

 Suhu : 38,2°C

 Nadi : 60 X/ menit

 TD : 90/60 mmHg

 Pernafasan : 18 x / menit

 Tinggi badan : 150 cm

 Berat badan : 30kg ( Sebelum sakit ) / 28 Kg ( Saat sakit )

 Skala nyeri 3 2. Keadaan Umum

 Kesan umum : Nyeri

 Wajah : Pucat

 Kesadaran : Compos mentis

 Penafsiran umur : Dapat merespon orang dengan baik

 Cara berbaring dan bergerak:

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam berbaring dan bergerak.

 Bicara :

Pasien mengalami kesulitan, kadang-kadang tidak jelas karena nyeri yang dialami dan kekerasan suara naik turun.

 Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan:

Pakaian klien terlihat rapi dan kebersihan badan bagus.

3. Kulit Rambut dan Kuku Inspeksi

 Warna kulit : kemerahan

 Lesi : tidak/ada

 Jumlah rambut : merata

 Warna kuku : merah muda

 Bentuk kuku : normal (sudut antara pangkal kuku dengan ujung jari 160˚)

 Cavilar revil : normal bila kembali < 2 detik Palpasi

 Suhu : teraba panas

 Kelembaban : kering

 Tekstur : kasar

 Turgor : elastis

 Edema : tidak ada

4. Kepala Inspeksi

 Kesimetrisan muka : simetris

 Tengkorak : normal (tidak ada deformitas)

 Rambut : relative (dari banyak sampai sedikit)

 Kulit kepala : tidak ada deformitas, tidak ada ketombe, Palpasi

 Kulit kepala : tidak ada kotoran

 deformitas : tidak ada 5. Mata

 bentuk bola mata : bulat

 konjunctiva : ikterik

 sclera : ikterik

 pupil : isokor

 gerakan : tidak terbatas

 tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

6. Telinga Inspeksi

 Daun telinga : simetris kanan kiri

 Liang telinga : ada serumen berwarna kuninh kehijauan serta berbau , ada lesi di telinga sebelah kanan

Palpasi

 Cartilage : ada nyeri tekan

 Nyeri tekan tragus : ada, skala nyeri 3

 Pemsik Kekuatan Pendengaran : Meurun

 Tes weber : Telinga Kanan tidak mendengar

 Tes Rinne : Tidak ada getaran suara di telinga sebelah kanan 7. Hidung

Inspeksi

 Serumen : tidak ada

 Perdarahan : tidak ada 8. Mulut

Inspeksi

 Bibir : mukosa bibir kering

 Gigi : tidak ada caries dan tidak agak kotor

 Gusi : tidak ada perdarahan

 Lidah : sedikit kotor, tidak ada pembengkakan

 Faring : tidak ada lesi

 Ovula : tidak ada pembengkakan

 Tonsil : tidak ada pembengkakan Palpasi

 Pipi : tidak ada nyeri tekan

 Palatum : tidak ada nyeri tekan

 Lidah : tidak ada nyeri tekan 9. Leher

Inspeksi

 Bentuk leher : sedang

 Warna kulit : sama dengan warna kulit sekitar

 Bengkak : tidak ada

 Hyperplasia : tidak ada

 JVP : tidak ada

Palpasi

 Kelenjar limfa : tidak ada nyeri tekan

 Kelenjar tiroid : tidak ada nyeri tekan

 KGB : tidak ada pembesaran

10. Dada Inspeksi

 Bentuk : ada peninggian diafragma, tidak ada pembengkakan

 Retraksi : tidak ada

 Kulit : sama dengan warna kulit sekitar,tidak ada lesi atau bisul

 Payudara : tidak ada benjolan Palpasi

 Benjolan : tidak ada,tidak ada nyeri tekan /krepitasi.

Perkusi : resonan Auskultasi : sonor 11. Paru-paru

Inspeksi kanan dan kiri : simetris

Palpasi kanan dan kiri : tidak ada nyeri tekan Perkusi kanan dan kiri : tidak ada suara tambahan Auskultasi kanan dan kiri : suara sonor

12. Jantung

Inspeksi : simetris

Palpasi : tak ada nyeri tekan Perkusi : tidak ada suara tambahan Auskultasi : normal

13. Abdomen Inspeksi

 Bentuk : tidak terlihat pembengkakan abdomen

 Simetris : simetris kanan kiri

 Luka : tidak ada luka Auskultasi : 30 X/menit Perkusi

: tympano

Palpasi : tidak nyeri tekan abdomen 14. Anus dan rectum : Tidak dikaji

15. Kelamin : Tidak terpasang kateter 16. Extrimitas atas : Tidak terpasang

17. pola konsep diri

Harga diri : Pasien Merasa Malu sehingga tidak mau bergaul karena teman temannya megolok ngolok cairan yang kluar dari telinga pasien.

Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti sebelum sakit serta ingin Kembali bermain degan teman temannya tanpa di olok olok

Identitas diri : Pasien Menyendiri dirumahnya dan sering menangis

Gambaran diri : Pasien merasa cemas akan dampak penyakit terhadap tubuhnya

Peran diri : Pasien dapat melakukan perannya sebagai anggota keluarga seperti biasa

18. pola koping

 Sebelum sakit

Pasien Anak yang periang suka bermain degan teman temannya dan tidak pernah menyendiri atau berdiam diri dirumah saja.

 Selama sakit

Pasien sering bertanya-tanya tentang penyakit ,kondisinya dan waktu kesembuhan penyakitnya.Pasien tampak yakin suatu saat penyakitnya akan sembuh dan bisa kembali mendegar dengan baik dan tidak akan di olok olok teman temannya.

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds :

- Ibu Klien mengatakan anaknya menheluh nyeri sejak 1 minggu yang lalu pada telinga sebelah kanan

- Ibu Klien mengatakan nyeri masih terasa saat tidur malam Do

- P : Nyeri saat mau tidur malam - Q : Seperti di tusuk

tusuk

- R : Telinga bagian tengah sebelah kanan - S : Skala 3

- T : Nyeri hilang timbul

- RR : 18 x/ Menit - N : 60x/Menit

Agen Pncedera Fisiologis ( Inflamasi )

Nyeri Akut ( D.0077)

Ds

- Klien megatakan sering keluar cairan berwarna hijau kekuningan - Klien megatakan

cairan yang keluar dari telinga nya berbau

Do

- Pendengaran Klien meurun

- Klien tampak pucat - S : 38,2⁰ C

- Td : 90/60 Mmhg

Peningkatan paparan organisme patogen

lingkungan

Resiko Infeksi ( D.0142)

Ds Perubahan Citra Tubuh Harga diri rendah situasional

- Klien mengatakan setelah teman teman nya tahu megenai penyakitnya klien sering di olok olok oleh teman nya - Klien Mengatakan

tidak mau bergaul dan senang menyendiri di dalam rumah

- Klien mengatakan sering menangis sendiri

Do :

- Ketika berbicara klie hanya menunduk merasa malu

( D.0087)

Ds

- Klie mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan

hanya bisa menghabiskan setengah porsi saja Do

- Berat badan sebelum sakit 30 Kg

- Berat badan setelah sakit 28 Kg

- Klie tampak pucat

Faktor Psikologis Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis ( Inflamasi ) Dibuktikan Dengan skala nyeri 3 ( D.0077)

2. Resiko Infeksi Dibuktikan Dengan Peningkatan paparan

organisme patogen lingkungan ( D.0142)

3. Harga diri rendah situasional Berhubungan Dengan

Penurunan citra tubuh Dibuktikan Dengan Klien di olok olok temannya karena penyakit otitis media ( D.0087)

4. Resiko Defisit Nutrisi Dibuktikan Dengan Faktor psikologis ( stress) (D.0032)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Diagnosa Medis :

Ruang :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA TINDAKAN

1 2 3

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah Nyeri Akut menurun dengan Kriteria Hasil :

- Keluhan nyeri menurun - Meringis menurun - Sikap protektif menurun - Gelisah menurun

- Kesulitan tidur menurun

Manajemen nyeri (I.08238) Tindakan

Observasi :

- Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer

yang sudah diberikan

- Monitor efk samping penggunaan analgetik

Terapeutik :

- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompre hangat/dingin, terapi bermain)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkna Teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri Kolaborasi :

- Kolaborsi pemberian analgetik, jika perlu

DIAGNOSA

KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

1 2 3

Resiko Infeksi Dibuktikan Dengan Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

( D.0142) Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah Tingkat Infeksi Menurun dengan Kriteria Hasil :

-Demam menurun -Kemerahan menurun -Nyeri menurun -Bengkak menurun -Cairan berbau menurun -Kadar sel darah putih

membaik

Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi :

-Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik :

-Batasi jumlah pengunjung

-Berikan perawatan kulit pada area edema

-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

-Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

-Jelaskan tanda dan gejala infeksi

-Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar -Ajarkan etika batuk

-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi -Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN

CATATAN PERAWATAN

Nama Klien :

Diagnosa Medis :

Ruang :

TGL DIAGNOSA PELAKSANAAN PARAF

KEPERAWATAN MHS CI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

S :



 . O :

 KU : compos mentis

 Temperatur :

 Respirasi :

 Nadi :

 Tekanan darah : mmHg

 P : inflamasi sendi

 Q :punggung dan kaki sebelah kanan

 R : ditusuk tusuk

 S : 3

 T : hilang timbul

 Ny A tampak meringis dan gelisah menahan nyeri

 Ny. A terlihat membungkuk.

dan tampak sesekali memijat area punggung dan kaki kanannya

A :

 Nyeri akut P :

Intervensi di lanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :

Diagnosa Medis :

Ruang :

TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN MHS CI