Malaria Borang

1 Borang Portofolio Kasus Interna

Topik : Malaria

Tanggal (kasus) : 5 Januari 2014 Presenter : dr. Rey Jauwerissa Tanggal Presentasi : 10 Januari 2014 Pendamping : dr. Era Ery Dhani Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi : Laki-laki, usia 35 th, dengan keluhan demam dan menggigil sejak 10 hari yang lali □ Tujuan : Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos Data Pasien : Nama : Tn.A , ♂, 35tahun No. Registrasi : -

Nama Klinik : IGD RSUD Damanhuri Telp : Terdaftar sejak : 5 Januari 2014 Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Malaria / Demam dirasakan sejak 10 hari yang lalu, demam tinggi, terutama pada sore. Sebelum demam pasien merasa dingin menggigil, kemudian setelah demam, pasien berkeringat. Pola demam tersebut yang berlangsung setiap hari. Pasien merasa lemas, pusing, merasa pegal-pegal, mual dan muntah rata-rata 1 x perhari. Pasien merasa perut bagian kiri terasa nyeri, dan terkadang merasa sedikit sesak karena merasa tertekan pada perutnya. Pasien BAK, berwarna gelap seperti teh sejak 1 bulan yang lalu, BAB hitam (-) cair (-). Kejang(-), pingsan(-), gusi berdarah(-), mimisan(-).

2. Riwayat Pengobatan : 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS, dengan keluhan yang serupa ( demam, menggigil, berkeringat, BAK seperti berwarna gelap) dan didiagnosa sebagai demam berdarah

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat DM (-), Hipertensi(-), alergi (-), asma(-)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa

2 kerja pasien yang dirawat dengan keluhan seerupa

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak diketahui

7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak meminum obat pencegah , malaria saat bekerja 8. Lain-lain :-

Daftar Pustaka :

1. Harijanto P.N. 2006. Malaria dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta. FKUI. Hal 1754 – 1770

2. Laihad, Dr. Ferdinand. 2009. Draft Guideline For Malaria Control/Treatment In Emergencies. Jakarta. Ministry of Health – Indonesia

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis malaria berdasarkan anamnesis, pf, dan pemeriksaan penunjang 2. Pengobatan malaria yang tepat

3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari malaria

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif :

• KeluhanUtama: siklus menggigil, demam, berkeringat yang dialami setiap hari sejak 10 hari yang lalu

• Pusing (+), mual (+), muntah(+), lemas (+), pegal-pegal(+), • BAK berwarna seperti teh sejak 1 bulan yang lalu

• Rasa tidak nyaman di perut bagian kiri atas

• 1 bulan yang lalu dirawat di rs lain dengan keluhan serupa • Bekerja di wilayah endemis malaria

3 2. Objektif :

PemeriksaanFisik

 Keadaanumum : tampak sakit berat

 Kesadaran : CM  TekananDarah : 100/60 mmHg  Nadi : 144x/menit  FrekuensiNafas : 20 x/ menit  Suhu : 38,50 C Status Internus  Kepala : Normochepali

 Mata : Konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik +/+  Leher : Kgb tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm  Thoraks

o Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : vokal fremitus kiri dan kanan sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki-/-, wheezing -/- o Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis terba 1 cm medial dari garis midclavicula kiri Perkusi : Batas jantung normal

4 Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)

 Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, Lien teraba pada shuffner 1 permukaan datar konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Udem (-), petechiae (-) Laboratorium: Tanggal 6 Januari 2014  Hb : 6,6 gr/dl  Leukosit : 5.900/mm3  Eritrosit : 2,59 juta / mm3  Trombosit : 115.000/mm3  Hematokrit : 19%  LED : 120 mm/jam  MCV : 76 fL  MCH : 25 pg  MCHC :33 mg/dl  GDS : 136 mg/dl  Ureum : 26 mg/dl  Creatinin : 6,5 mg/dl  SGOT : 50 mg/dl  SGPT : 83 mg/dl

5 3. Assesment(penalaran klinis) :

Malaria adalah penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan demam, menggigil, anemia, dan splenomegali.

Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria).

Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan splenomegali. Masa inkubai bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat berupa : kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering pada P. vivax dan ovale. Sedang pada P. falciparum dam malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

6 Gejala klasik yaitu terjadinya “triase malaria” secara berurutan :

- Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature,

- Periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat,

- Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat.

DIAGNOSIS A. Anamnesis

- Riwayat demam intermitten atau terus-menerus - Riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria - Trias Malaria B. Pemeriksaan fisik - Konjungtiva pucat - Sclera ikterik - Splenomegali C. Laboratorium

 Pemeriksaan tetes darah

- Tetesan preparat darah tebal : cara terbaik menemukan parasit malaria. - Tetesan preparat darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium.  Tes antigen : P-F test

Mendeteksi antigen dari P. falciparum ( Histidine Rich Protein II ).  Tes serologi

Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.

 Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )

Sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasmaupun spesifisitas nya tinggi.

7 Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini:

1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah)

2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) 3) Kejang-kejang

4) Panas sangat tinggi 5) Mata atau tubuh kuning

6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)

7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan 8) Nafas cepat atau sesak nafas

9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni

12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

OBAT ANTI MALARIA

Kebijakan nasional pengendalian malaria khususnya dalam pemberian pelayanan bermutu dan efektif dalam pengobatan malaria telah menggunakan obat Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Ada dua jenis ACT yang dipakai yaitu kombinasi Dihydroartemisinin-Piperakuin (DHP) yang fixed dose dan kombinasi Artesunat-Amodiakuin yang co-blister. Nama dagang untuk kombinasi DHP, Artekin, Duo-Cotecxin, Dartepp dengan jumlah 8 tablet per kemasan dan Darplex (9 tablet per kemasan). Kombinasi Artesunat-Amodiakuin nama dagangnya adalah Arsuamoon. Penggunaan obat tersebut diupayakan menurut berat badan sesuai ketentuan

P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale, pengobatan dengan ACT

Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgBB selama hari pertma, dan dilanjutkan dengan dosis primakuin

8 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.

Table pengobatan Infeksi Campuran P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan ≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg ≥ 60 kg 0-1 Bulan 2-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun ≥15 Tahun ≥15 Tahun 1-3 DHP 1/4 ½ 1 1½ 2 3 4 1 Primakuin - - 3/4 3/2 2 2-3 2-3 2 Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1 1

Table pengobatan Infeksi Campuran P. . Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiaquin

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut berat badan ≤ 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 41-59 kg ≥ 60 kg 0-1 Bulan 2-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun ≥15 Tahun ≥15 Tahun 1-3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4 4 Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4 4 1 Primakuin - - 3/4 3/2 2 2-3 2-3 2 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1 4. Plan : DIAGNOSIS KERJA

9 TERAPI

 IVFD RL 20 tpm

 Inj Ranitidin 2 x 1 amp

 Inj Ondansentron 2 x 1 amp

 Tab Cystenol 3x 500 mg

 Darplex 1x3 tab selama 3 hari

 Primakuin 2x1 tab selama 14 hari

 Transfusi PRC 750cc ( 3 kantong )

 Dexamethason 1 ampul pre transfusi

 Lasix 1 ampul post transfusi

 Periksa DL 1 hari post transfusi

EDUKASI

- Beristirahat dari pekerjaan dan rutinitas - Minum air putih yang banyak

- Sebaiknya apabila pasien melakukan perjalanan ke daerah endemis dalam waktu singkat, dapat meminum obat kemoprofilaksis ( doksisiklin 2 mg/kgbb) satu hari sebelum keberangkatan selama tidak lebih dari 12 minggu

- Apabila bepergian lebih dari 12 minggu, disarankan menggunakan personal protection yang baik seperti kelambu, mosquito repellant, dll.

-

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Laboratorium ( DL, ureum, creatinin, sgot, sgpt)

2-3 kali per minggu Mencegah komplikasi malaria, dan efek samping dari pengobatan

Ro thoraks PA Bila keluhan sesak

bertambah

Mencegah terjadinya edem paru

Pantau balans cairan Setiap hari selama perawatan

10 Follow up, Tanggal 7 Januari 2014 (Hari Rawat II) :

S / Demam (-), Lemas <, Mual (+) muntah (-), sesak (-), Pusing berkurang, belum mendapat transfusi darah

O/ Td: 110/70

- Mata : Ca+/+, Si +/+

- Torax: sn vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- - Cor : bj 1&2 reguler murmur(-), gallop (-)

- Abdomen: hepatomegali (-), spleenomegali (+) schuffner 1, nyeri tekan (+) Pemeriksaan Laboratorium (7-1-2014)

Urinalisa lengkap

 Warna: kuning muda

 Kejernihan: jernih  Bj: 1025  Ph:6  Protein: -  Glukosa: -  Bilirubin: -  Urobilinogen: +  Keton: -  Nitrit: -  Eritrosit: 1-2  Leukosit: 1-2  Epitel: +  Toraks: -  Bakteri: -  Kristal: - Elekrolit darah: - Kalium: 4,3 mmol/liter - Natrium: 132 mmol/liter - Kalsium : 8,5 mmol/liter

11 P/

 IVFD RL 20 tpm

 Inj Ranitidin 2 x 1 amp

 Inj Ondansentron 2 x 1 amp

 Tab Cystenol 3x 500 mg

 Darplex 1x3 tab selama 3 hari

 Primakuin 2x1 tab selama 14 hari

 Transfusi PRC 750cc ( 3 kantong )

 Dexamethason 1 ampul pre transfusi

 Lasix 1 ampul post transfusi