PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

(1)

PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

Pengkajian umum sistem hematologi

Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah : Wawancara (interview), pengamatan

(observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

1. WAWANCARA

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan

merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan

perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Macam wawancara

1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“

2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “………. Anda setuju bukan?”

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

(2)

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik

keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk

menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain .

2. palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

(3)

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan

konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :  Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat

saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat

inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

 Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan

(4)

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem

muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola

reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

(5)

PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI

Pengkajian umum system hematologi

Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik.

1. Data demografi a. Usia

Usia merupakan data dasar yang penting karena ada beberapa gangguan hematologi yang menyebabkan klien tidak berusia panjang(6-7 tahun).

b. Golongan darah

Penting untuk dikaji karena untuk memperoleh kecocokan dengan donor darah klien bila diperlukan tranfusi darah.

c. Tempat tinggal

Ada beberapa gangguan hematologi yang disebakan karena factor lingkungan.

2. Riwayat kesehatan keluarga

Perlu dilakukan untuk mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti gangguan yang dialami klien seperti perdarahan dan anemia.

3. Masalah kesehatan klien sekarang a. Tanda-tanda infeksi

b. Perdarahan c. Warna kulit d. Dispnea e. Pica

f. Perut terasa penuh menunjukkan splenomegali g. alkoholik

h. Neurologi i. Pruritus

4. Riwayat kesehatan klien

Perawat melakukan pengkajian kondisi yang pernah dialami oleh klien yang berhubungan dengan system hematologi seperti berikut ini:

(6)

b. Risiko HIV c. Hepatitis d. Kehamilan

e. Thrombosis vena 5. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan daerah kepala, telinga, mata, hidung dan tenggorokan (HEENT)

1) Konjunctiva anemis, mukosa pucat anemia 2) Ikhterik/ jaundice hemolisis, heperbilirubinemia 3) Petekie trombositopenia

4) Glositis anemia defisiensi zat besi, anemia defisiensi vitamib B 12

5) Limfadenopatilimfoma b. System integument

a) Pucat -anemia

b) Jaundice-hiperbilirubinemia

c) Koilonisia(kuku seperti sendok)-- anemia defisiensi zat besi d) Ekimosis dan petekie- trombositopenia

c. System kardiovaskuler

Takikardi S4-- anemia berat dengan gagal jantung d. Abdomen

Splenomegalipolisitemia, limfoma e. System neurologi

Kehilangan sensasi getar (vibratio sense)anemia megaloblastik f. System muskuloskleletal

Nyeri tulang/ terderness myeloma multiple

6. Evaluasi Pemeriksaan: Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan secara valid melalui persiapan klien, alat dan bahan, serta pemeriksanya sendiri. Pemeriksaan laboratorium meliputi berikut

a) Pemeriksaan Hbbila nilainya < 5 g/dlindikasi dilakukan tranfusi meski tidak ada gejala

(7)

b) Pemeriksaan Hct bila nilaninya >70 % indikasi dilakukan flebotomi segera

c) Hitung plateletbila nilainya < 10.000.mm2 _{maka risiko}

terjadi perdarahan spontan, bila nilainya < 50.000/mm2 _maka

risiko perdarahan meningkat pada trauma dan pembedahan, bila > 2.000.000mm2 _{maka terdapat risiko thrombosis}

d) Hitung neutrofil bila nilainya <5oo.mm2_{maka terdapat}

risiko tinggi infeksi

e) Protrombine time (PT)Bila nilainya <1,5x control maka tidak ada peningkatan risiko perdarahan, tetapi bila <2,5 x control dapat terjadi risik perdarahan spontan. Pada PTT Bila nilainya<1,5x control maka ada penigkatan risiko perdarahan, bila 2,5 kontrol maka risiko tinggi adanya perdarahan spontan.

f) Waktu perdarahan bila nilainya >20 menit maka terdapat risiko perdarahan spontan

g) Antitrombin IIIBila nilainya <50% maka terdapat risiko terjadi thrombosis spontan

CHEKLIST PENGKAJIAN SISTEM

HEMATOLOGI

A. Data umum 1. Nama : 2. Umur :

3. Jenis kelamin :

(8)

5. Latar belakang budaya : B. Riwayat penyakit

1. Riwayat Penyakit sekarang a. Keluhan utama :

b. Alasan masuk RS :

2. Riwayat penyakit dahulu 3. Penampilan umum Pucat

Tanda nyeri

Bentuk tubuh abnormal Dehidrasi

4. Tanda – tanda Vital Tekanan darah : Nadi : Suhu : Pernafasan : Perubahan BB : Perubahan TB :

C. Pengkajian system integumen 1. Kulit dan membran mukosa Pucat

Sianosis Joundice

Lesi yang sulit sembuh Pigmentasi

Koreng pada tungkai

Kulit tangan dan kaki mengelupas 2. Kuku Cembung Datar Mudah patah Clubbing 3. Rambut Tekstur Pertumbuhan 4. Mata Edema Kemerahan Perdarahan Ketidaknormalan lensa Gangguan penglihatan Kebutaan

D. Pengkajian system Gastrointestinal 1. Gangguan

(9)

Mual Muntah Kesulitan menelan Anoreksia Penurunan BB 2. Mulut

Membran mukosa kemerahan Luka 3. Lidah Nyeri Tekstur Ada papil Ada alur/garis Warna 4. Perut Splenomegali Hepatomegali Adanya nyeri Sirosis

E. Pengkajian system kardiovaskuler Aritmia Murmur Gagal jantung Nyeri Nafas pendek Kelelahan

F. Pengkajian system respiratori Sesak nafas

Perubahan suara nafas

G. Pengkajian system muskuloskeletal 1. ROM

2. Tulang Nyeri Kaku Bengkak

Penipisan kortek tulang panjang Penipisan tulang kartilago

Penebalan tulang kranial 3. Jaringan lunak

Edema Abses

H. Pengkajian system genitourinaria Hematuri

Inkontinensia

(10)

Nyeri/sakit

I. Pengkajian system neurology Pusing

Kelemahan Sulit tidur

Perubahan perilaku Mati rasa/kaku

J. Riwayat yang berhubungan dengan latar belakang 1. Penyakit atau kondisi yang menyertai

Sakit berulang Proses infeksi

Gangguan hati, ginjal, jantung 2. Riwayat keluarga

Anemi

3. Riwayat sosial

Orang tua yang terpapar zat radioaktif 4. Riwayat pengobatan

Penggunaan obat dalam waktu lama K. Diagnosa penunjang

1. Laborat

Tes darah lengkap : Tes darah putih : Hematokrit : Hemoglobin :