BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Intoleransi Aktivitas
2.1 Pengkajian
Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal (Hidayat, 2012). Kebutuhan aktivitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktivitas (bergerak). Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya tulang, otot, tendon, ligament, sistem syaraf dan sendi (Hidayat, 2012).
Kebutuhan dasar setiap manusia harus terpenuhi walaupun dalam keadaan sakit, bahkan lebih diperhatikan untuk mencegah keparahan penyakit. Seperti halnya pasien dengan penyakit stroke yang terganggu pola aktivitasnya merasa terganggu dengan kondisinya namun pasien tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi hal tersebut dengan baik dan benar. Menurut Hidayat (2006) mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya : Gaya hidup, proses penyakit/cedera, kebudayaan, tingkat energi, usia, dan status perkembangan. Hambatan Mobilisasi fisik atau Imobilitas adalah keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkilson,Judith M. 2009). Imobilisasi adalah keadaaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan aktivitas (Hidayat, 2006).
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut tentang kemampuan untuk mobilisasi secara mandirian. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya(Hidayat, 2004).
Sehubungan dengan data di atas didapatkan bahwa pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan klien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas dan lama terjadinya gangguan mobilitas (Hidayat, 2012).
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan beraktivitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologis (cerebro vascular accident, trauma kepala, peningkatan intra kranial, miastenia
gravis, guillai barre, cedera medulla spinalis, riwayat penyakit sistem
kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat – obatan seperti sedative, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, dan laksantif (Hidayat, 2012)
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk dinilai ada tidaknya kelemahan dan kekuatan.
Pengkajian toleransi terhadap aktivitas merupakan hal yang penting dalam membuat perencanaan latihan. Sebelum melakukan latihan, perawat melakukan pengkajian preaktivitas yang meliputi :
1. Status kardiovaskuler dan pernapasan
2. Gangguan fisik, misalnya penyakit, pembedahan, kadar hemoglobin, hematocrit, keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Tanda – tanda vital (sewaktu istirahat atau sebelum latihan) 4. Kenyamanan misalnya adanya nyeri
5. Usia dan jenis kelamin 6. Berat badan
7. Terakhir makan atau minum obat (transkuiliser, stimulant, sedative, kopi, tembakau)
8. Status emosional dan motivasi 9. Tingkat aktivitas sebelum sakit
Untuk mengetahui toleransi pasien terhadap aktivitas yang dilakukan, ada sepuluh respon yang perlu dikaji yaitu :
1. Denyut jantung (apikal atau radial) 2. Ritme jantung (nadi radial)
3. Kekuatan denyut nadi 4. Tekanan darah
5. Pernapasan : kecepatan, kedalaman, ritme 6. Warna kulit
7. Suhu dan kelembaban kulit 8. Postur dan keseimbangan 9. Kecepatan aktivitas 10. Status emosional
Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring secara mandiri, duduk, berdiri, bangun dan berpindah. Untuk mengkaji kemampuan mobilitas maka ditentukan skala tingkat ketergantungannya seperti di bawah ini :
Tingkat aktivitas/mobilitas
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat
Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisifasi dalam perawatan
Pengkajian rentang gerak, seperti pada bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Pengkajian rentang gerak dapat ditentukan sebagai berikut :
Gerak sendi Derajat
rentang normal Bahu
Aduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu
150
Pergelangan tangan
Fleksi : tekuk jari – jari tangan kea rah bagian dalam lengan bawah
80 – 90
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80 – 90 Hiperekstensi : tekuk jari – jari tangan ke arah belakang sejauh
mungkin
70 – 90
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap kea rah atas
0 – 20
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke arah atas
30 – 50
Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan 90
Ekstensi : luruskan jari 90
Hiperekstensi : tekuk jari – jari tangan ke belakang sejauh mungkin
30
Abduksi : kembangkan jari tangan 20
Adduksi : rapatkan jari – jari tangan dari posisi abduksi 20
Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut : Skala Presentase kekuatan normal Karakteristik 0 0 Paralisis semua
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
2.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
No Problem Etiologi Data
1 Intoleransi Aktivitas - Tirah baring/imobilitas - Nyeri kronis - Kelemahan umum - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Gaya hidup monoton
DS :
- Ketidaknyamanan atau dyspnea yang membutuhkan pengerahan tenaga - Adanya keletihan atau
kelemahan secara verbal
DO :
- Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas
- Menunjukkan aritmia atau iskemia
2.3 Rumusan Masalah
Dari rumusan masalah yang ada sehingga didapat beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan intoleransi aktivitas menurut (NANDA, 2012) yaitu :
1. Hambatan mobilitas di tempat tidur 2. Hambatan mobilitas fisik
3. Hambatan mobilitas berkursi roda 4. Hambatan berjalan
5. Keletihan
6. Intoleransi aktivitas
7. Defisit perawatan diri mandi 8. Defisit perawatan diri berpakaian 9. Defisit perawatan diri makan
10. Defisit perawatan diri toileting : eliminasi 2.4 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). Menurut (NANDA, 2012) didapatkan 3 diagnosa yaitu : intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari intoleransi aktivitas adalah respons tekanan darahabnormal terhadap aktivitas, respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih dan menyatakan merasa lemah. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari gangguan mobilitas fisik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak – balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.
Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit), dispneasetelah beraktivitas, perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat dan pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012).
No Intervensi Rasional
1 1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet 7. Berikan pendidikan
kesehatan tentang : - Perubahan gaya hidup
untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu
pergerakan
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
B. Asuhan Keperawatan Kasus 2.5 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Merupakan seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal – hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari
Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih.
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain
Perawatan diri 0 1 2 3 4 Mandi √ Berpakaian/ berhias √ Toileting √ Mobilitas di TT √ ambulasi √ 12. Pola Eliminasi
Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
2.6 Analsa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas
DO :
- Kesulitan dalam pergerakan - Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respon aktivitas
Pada saat istirahat
- Tekanan darah : 160/104 mmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernafasan : 24x/menit Pada saat beraktivitas
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
↓
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas (aritmia dan iskemik)
↓
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas ↓
Dyspnea setelah beraktivitas ↓
Menyatakan merasa letih ↓
Lethargy ↓
Intoleransi Aktivitas
- Pernafasan : 30x/menit
2 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak tahan lama
DO :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti
ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/ paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat
Gangguan dalam pergerakan ↓
Keterbatasan dalam pergerakan ↓
Menurunnya kekuatan otot ↓
Gerakan bergetar ↓
Nyeri saat pergerakan ↓
Kontraksi dan atropi otot ↓
Gangguan Mobilitas Fisik
dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
3 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
DO :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting - hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
↓
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
↓
Ketidakmampuan naik ke toilet atau
commode
↓
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
↓
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau
commade
↓
Ketidakmampuan duduk di toilet atau
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
commade
↓
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
2.7 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a. Intoleransi aktivitas b. Gangguan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri : eliminasi/ toileting
2.7.1 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmHg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit.
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan dan daya tahan d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama.
c. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri.
2.8 Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No DX
Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi, perawatan diri
Kriteria hasil :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat - Tingkat daya adekuat untuk beraktivitas
1 Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan
selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistik
6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu pergerakan
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
Tujuan :
- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu
Kriteria hasil :
- Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis - Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar
- Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan
2 Rencana Tindakan Rasional
1. Pertahankan body alignment, dan posisi yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase 5. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan
1. mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
2. mempertahankan keamanan pasien
3. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur 4. meningkatkan fungsi paru
dekubitus
6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
7. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau sesudah latihan
8. Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam program latihan
10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang : - Pencegahan konstipasi
- Body mechanic dan posisi - latihan dan istirahat
11. lakukan kerjasama dengan keluarga dalam perawatan klien
12. bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat bantu berjalan
13. lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan
6. mempertahankan tonus otot 7. mengurangi rasa nyeri
8. nutrisi diperlukan untuk energi
9. kerja sama dalam perawatan holistic
10. memberikan pengetahuan dalam perawatan diri
11. meneruskan perawatan setelah pulang
12. menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat
13. imobilisasi yang lama dapat menimbulkan dekubitus
Tujuan :
Menunjukkan perawatan diri :
Ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu atau mandiri sepenuhnya Kriteria hasil :
- menerima bantuan dari pemberi perawatan
- mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting
- mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi - mampu untuk pergi atau keluar dari toilet
- membersihkan diri setelah toileting
3 Rencana Tindakan Rasional
1. lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL
2. jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
3. jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan
4. berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan 5. selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan
pujian kepada pasien
6. lakukan latihan aktif dan pasif
7. monitor ttv sebelum dan sesudah ADL 8. berikan pendidikan kesehatan
- perawatan diri seperti mandi
1. memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan
2. perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari – hari
3. memberikan keamanan
4. meningkatkan self-esteem dan motivasi 5. meningkatkan self-esteem
6. meningkatkan sirkulasi darah
7. mengecek perubahan keadaan pasien
8. meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam perawatan diri
- perawatan kuku, rambut - latihan pasif dan aktif - keamanan aktifitas di rumah - komplikasi yang mungkin timbul
2.9 Implementasi Keperawatan
Hari/ Tanggal
No DX
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Selasa/ 19 Mei 2015 DX 1 16.00 WIB 16.20 WIB 17.10 WIB 18.00 WIB
- Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
- Membantu klien dalam melakukan aktivitas seperti berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya
- Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya melakukan aktivitas dan pergerakan pada pasien stroke
- Memantau tanda – tanda vital klien sebelum dan sesudah beraktivitas
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas.
O :
- Kesulitan dalam pergerakan - dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas
Pada saat istirahat - TD : 160/104 mmHg - HR : 76x/menit - RR : 24x/menit
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 30x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan keluarga dengan memberikan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain dan dari tempat tidur ke kursi roda.
Rabu/ 20 Mei 2015 DX 2 16.30 WIB 17.00 WIB 17.30 WIB
- Anjurkan klien melakukan latihan aktif maupun pasif sperti latihan keseimbangan - Menganjurkan klien untuk melakukan
kegiatan seperti melakukan latihan keseimbangan, melakukan latihan mobilisasi, melakukan latihan tata cara berpakaian dan melakukan latihan tata cara berpindah
- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara teratur di tempat tidur untuk menghindari terjadinya dekubitus
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama
O :
- Intoleransi aktivitas aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan
- Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam - Kelemahan/paralisis terlihat dari
kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan kepada pasien menggunakan pakaian sendiri dan cara makan secara mandiri.
Kamis/ 21 Mei 2015 DX 3 16.00 WIB 16.15 WIB
- memonitor klien dalam perawatan diri toileting
- berikan jadwal kegiatan untuk ADL klien seperti latihan membolak balik tubuh di
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
17.00 WIB 17.30 WIB
tempat tidur dan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain
- lakukan latihan aktif dan pasif seperti latihan keseimbangan
- memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri
O :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting - hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan keseimbangan dan latihan mandi serta latihan toileting secara mandiri.
