ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

RS ... ASESMEN KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : An. s Tanggal Lahir : 11-11-2019 No Rekam Medik :01001000035

NIK : 32756478920003

Diagnosa Medis : Typhoid

I. Data Pasien

1. Ruang Rawat : R. Dahlia 6. Pekerjaan : Pelajar

2. Jenis Kelamin : L/ P 7. Suku Bangsa : Indonesia

3. Alamat : Kp. Cikalagan, Kec. Cileungsi 8. Status Perkawinan : Anak

4. Agama : .Islam 9. Tanggal / Jam Masuk : 01/1/24 / 19.00 wib

5. Pendidikan : TK-A 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data:

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Demam 7 hari disertai dengan mual, muntah, nafsu makan menurun 2. Riwayat penyakit sekarang

a. Mulai muncul keluhan : Demam sejak 7 hari yang lalu

b. Lama Keluhan : Satu minggu yang lalu

c. Sifat keluhan : Menetap

d. Pencetus : Paparan bakteri

e. Pengobatan yang telah diberikan : Paracetamol f. Obat yang masih digunakan : -

3. Riwayat penyakit dulu

a. Pernah dirawat : Ya  Tidak

Penyakit : ...

Dimana : ...

b. Riwayat operasi : Ya  Tidak

Jenis : ...

Dimana : ...

Kapan : ...

c. Riwayat Penggunaan

Obat : ya  tidak, Jenis : ... Lama ...

Narkoba : ya  tidak, Jenis ...

Minuman keras : ya  tidak, Jenis : ... Lama ...

Merokok : ya  tidak Lama ...

d. Riwayat alergi : Ya  Tidak

Jenis : ...

e. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronis

Jenis penyakit : ...

Pengobatan : ...

III. Riwayat Kelahiran

1. Riwayat Persalinan :



pontan



Operasi

 Cukup bulan 

Kurang bulan

2. Berat badan lahir : 2700 gr

3. Menangis :

 Ya 

Tidak

4. Jaundice :



Ya

Tidak

IV. Riwayat Imunisasi ( Khusus pasien anak )

1. Hepatitis B

 I II III

2. Polio

 I  II  III

3. DPT

 I  II  III

4. BCG

 I

5. Campak

 I

V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )

Umur Sosial Motorik

halus Motorik

kasar Bahasa

2 bulan

Senyum  Mengikuti gerak  Mengangkat kepala

45” dari perut

 Mengoceh

4 bulan

 Senyum  Menggenggam  Senyum  Mencari sumber

suara

6 bulan

 Menggapai mainan  Memindahkan benda

dari satu tangan ke tangan lain

 Duduk  Mengeluarkan kata

ma-ma-da-da

9 bulan

 Bermain ciluk ba  Mengambil benda

dengan ibu jari dan telunjuk

 Berdiri  Menirukan suara

12 bulan

 Minum dengan

cangkir

 Menjumput benda

dengan 5 jari

 Berjalan  Dapat menyebut 2

suku kata

18 bulan

Menggunakan

sendok



Mencoret-coret

kertas

 Naik tangga  Dapat menyebut 3

suku kata

2 tahun



Melepaskan

pakaian

 Membuat garis 

Berdiri dengan satu kaki



Menyebutkan

anggota tubuh

3 tahun

 Bermain interaktif  Meniru membuat

garis

 Mengayuh sepeda 

Menyebutkan

nama awal dan nama akir

4 tahun



Memasang kancing

baju

 Menggambar  Melompat dengan

satu kaki



menyebutkan nama

dengan lengkap

5 tahun

 Memakai baju

tanpa pengawasan

 Meniru gambar

pengawasan

 Menangkap bola  Menjelaskan dingin

lelah dan lapar VI. Pemeriksaan Fisik/Biologis

1.

TTV  TD 90/70 mmHg

 Suhu 38 ^OC  RR 22x/mnt  Nadi 78x/mnt  BB 23Kg  TB 112 Cm

2.

Kesadaran  CM Apatis Somnolent Soporus Koma

3.

GCS  E 4  M 5  V

4.

Kepala  T.a.k Mesosefal Asimetris Hematoma Lain-lain : ...

5.

Rambut  T.a.k Kotor berminyak kering rontok Lain-lain : ...

6.

Muka  T.a.k  Tikfacialis Cloasma gravid

Kelainan kongenita Lain-lain

7.

Mata  T.a.k Gangguan

penglihatan

Sklera ikterik Konjungtivitis Anisokor Midriasis/Miosis

Tidak ada reaksi Lain-lain :...

8.

Telinga  T.a.k Berdengung Nyeri Tuli Keluar

cairan

Lain-lain : ...

9.

Hidung  T.a.k  Simetris Asimetris Epistaksis Lain-lain :...

10. Mulut  T.a.k  Simetris Asimetris  Bibir pucat  Kongenital Lain-lain

11. Gigi  T.a.k Karies Goyang Tambal Gigi palsu Lain-

lain : ...

..

12. Lidah  T.a.k Kotor  Mukosa

kering Gerakan

asimetris Lain-lain : ...

13. Tenggorokan  T.a.k Faring merah Sakit menelan  Tonsil membesar Lain-lain ...

14. Leher  T.a.k Pembesaran

tiroid Pembesaran

vena jugularis Kaku kuduk Keterbatasan gerak

Lain-lain :……

15. Dada  T.a.k  Asimetris Nyeri dada Palpitasi  

Paru  Vesikuler Ronchi Rales Wheezing Retraksi 

Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi

16. Mammae Simetris pembengkakan tumor colostrum penonjolan

Papila

Hiperpigmentasi areola

17. Abdomen  T.a.k Kembung Ascites Bising usus :..13...x/mt Lain-lain ....

18. Tali Pusat

( Untuk BBL)  Basah Kering Berbau, sebutkan:…………

19. Genitalia T.a.k

20. Integumen T.a.k  Turgor Akral dingin Bula Dekubitus 

Pustula Pucat Baal RL Positif Lain-lain :

21. Ekstremitas  T.a.k Kekuatan otot : Kejang  Tremor Parase di ....

Kelainan

kongenital Inkoordinasi Oedema Varises Lain-lain : ...

VII. Pemeriksaan Fisik Kebidanan dan maternitas ( Khusus Ruangan VK dan Maternitas ) 1. Abdomen

Inspeksi a. Arah Memanjang  Melebar 

b. Striac Albican / Livid : Ya  Tdk 

Palpasi c. TFU ;...cm d. Puka / Puki :

e. Letak  Memanjang Melintang  Obliq

f. Presentasi  Kepala  Bokong

g. TBJ : ………..gr

h. His : ………….

i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ...x/mt

2. Anogenital

1) Pengeluaran Darah  Blood Slym Cairan

2) Inspekulo Vulva : Merah  Condiloma Varises

Oedema  Pembesaran Kel. Bartolini 

Vagina : 

Porsio : Oue :  Terbuka Tertutup Perineum : Kaku/ elastis  Ada parut varises 3) Vagina Toucher Pembukaan : ...cm

Porsio : Kaku  Tebal  Lunak Tipis

Arah Porsio : Posterior  Mulai axial Axial

Ketuban : Positif  Negatif

Kepala : Hodge I  Hodge II  Hodge III Hodge IV

Anus Hemorhoid  Ya  Tidak

VIII. Pola kebiasaan pasien

1. Nutrisi  T.a.k  Anoreksia Nausea Vomit  Sonde

Infus  Diit :... Pola Makan..  lain – laian

3. Eliminasi  T.a.k  Konstipasi  Diare....x/hr Perdarahan  Ostomi

Kateter  Inkontinensia

alvi Retensi urin Anuria  Oligouri

Inkontinensaurine  Lain-lain :...

4. Istirahat/tidur  T.a.k  Insomnia Hypersomnia Pola Tidur : Siang / malam

5. Kebiasaan sebelum tidur

( Khusus pasien anak ) Perlu mainan  Dibacakan cerita

 Dengan benda – benda kesangan

6. Aktivitas Mandiri  Tergantung

sebagian Tergantung

penuh Lain-lain : ...

IX. Data psikologis, sosiologis dan spiritual

1.

Psikologis T.a.k Gelisah  Takut Sedih Rendah diri

Hiperaktif Acuh tak acuh Marah Mudah tersinggung

Lain-lain

2.

Sosiologis T.a.k Menarik diri  Komunikasi Lain-lain

3. Yang mengasuh

( Untuk pasien anak )  Orang tua Nenek / kakek Pembantu Keluarga lain

4.

Hubungan dengan anggota keluarga  Harmonis Tidak harmonis

5. Spiritual a. Sebelum sakit  Shalat Berdoa Puasa Tilawah Quran

b. Pada saat sakit  Shalat  Berdoa Puasa Tilawah Quran

 Perlu dibantu dlm ibadah  Lain-lain ...

X. Kebutuhan Edukasi

 Aktifitas 

Kontrol

 Makan 

Senam

 Pengobatan 

Rawat Luka



Tumbang

 Modifikasi

Lingkungan



Seksual



Managemen Stres



Pencegahan Komplikasi

 Pencegahan

Penyakit

Pemahaman tentang penyakit

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang pengobatan

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang perawatan

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang nutrisi dan diet

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang rehabilitasi medik

 Ya 

Tidak

Pemahaman tentang managemen nyeri

 Ya 

Tidak

XI. Hambatan untuk meneriman edukasi

 Tidak Ada 

Gangguan penglihatan



Buta Aksara



Gangguan

emosi



Gangguan fisik



Gangguan kognitif

 Keterbatasan

motivasi



Bahasa



Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama

XII. Risiko jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan

Ya Tidak

Riwayat jatuh 25 0

Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh

Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru tiba di RS/ ada riwayat jatuh

diagnosis Sekunder 15 0

Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis

Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose medis yang tertulis pada catatan medic pasien

Alat bantu:

 Tidak / bedrest/bantuan perawat

 Tongkatketiak/tongkat tangan / walker

 Furnitur

0 15 30

Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu, menggunakan kursi roda, dan jika pasien bed rest total tidak boleh beranjak dari tempat tidur

Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker

Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan furniture sebagai penyangga

V atau IV Access 20 0 Nilai 0 jika tidak terpasang infuse

Nilai 20 jika pasien terpasang infus Gaya Berjalan

 Normal /bedrest / kursi roda

 Lemah

 Gangguan berjalan

0 10 20

Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat menunjukkan adanya keterbatasan fisik :

Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat bantu

Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture, langkahnya pendek

Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara mememgang pegangan kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya buruk, pasien suka memegang furniture dengan kuat, bantuan orang lain atau alat bantu jalan sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa berjalan tanpa bantuan.

Status Mental

 Orientasi baik

 Disorientasi

0 15

Nilai 0 jika orientasi pasien baik Nilai 15 jika pasien disorientasi

Jumlah Skor

Resiko Rendah:0-24 Resiko Sedang:25-44 Resiko Tinggi ≥45

Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang Tangan Warna Kuning

XIII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4



a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien b) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja c) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul

d) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak

e) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan

f) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XIV. Klasifikasi nyeri

a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :

b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 1 – 3 tipe nyeri ringan



c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 4 – 6 tipe nyeri sedang d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules



c. Nilai 7 – 9 tipe nyeri berat e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak

g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan

i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

XV. Skrining Nutrisi

1. Berat badan : 23 Kg 2. Tinggi Badan : 112 Cm

3. IMT : 18,32 ( BB Kg / (TB)2 dalam M 4. Lingkar Kepala : 48 CM

6. Nafsu Makan : ya / tidak

7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan  BB 1 - 5 kg score 1 , 6 – 10 kg score 2 11 – 15 kg score 3

Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi

XVI. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Leukosit 20,0 sel/µL darah L : 3.800 – 10.600 sel/µL darah

P : 3.600 – 11.00 sel/µL darah

Tinggi

Hemoglobin 11,6 g/dl L : 11,2 – 17,3 g/dl

P : 11,7 – 15,5 g/dl

Normal

Salmonella typhi O 1/60 Negative Positive

Salmonella typhi H 1/320 Negative Positive

IGDM Salmonella Positive Negtaive Positive

Hematokrit 37 % 30 – 40 % Normal

Trombosit 480.000 /µL darah 150.000 – 450.000/µL darah Normal

Eritrosit 4,50 4 – 5,5 juta/µL darah Normal

Limfosit 2.000 /µL darah 3.000 – 9.500 /µL darah Rendah

XVII. Rumusan masalah Keperawatan

a. Hipertermia...

b. ...

c. ...

Jakarta, ...03 Januari 2024...

(Ns. Nabila Eka Putri S.Kep, M.Kep)

Tanda tangan dan nama jelas perawat

CATATAN IMPLEMENTASI/NURSING NOTE TANGGAL/

JAM

IMPLEMENTASI NAMA +

TTD 04 Januari

2023/ 10.00 WIB

 Mengidentifikasi Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

Hasil : demam akibat proses penyakit typhoid

 Memonitor suhu tubuh

Hasil : suhu tubuh pasien 38

^O

C

 Memonitor komplikasi akibat hipertermia

Hasil : Memantau suhu tubuh pasien, memberikan antibiotic dan memberikan cairan intravena untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat hipertermi

 Melonggarkan atau lepaskan pakaian

Hasil : pasien sudah menggunakan pakaian tipis

 Membasahi dan kipasi permukaan tubuh

Hasil : memberikan kompres hangat pada dahi pasien

 Memberikan cairan oral

Hasil : pasien minum air sebanyak 240 ml

 Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)

 Menganjurkan tirah baring

 Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena Hasil : pasien terpasang Rl 24tpm

Ns. Nabila

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT )

INSTRUKSI TTD

PAGI 26/10/2020 PK. 13.00

Ns. R (PPJA)

S:

 Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah 7 hari, mual dan muntah

O:

 k/u : Tampak sakit sedang, Kes : composmentis

 TD : 90/60 mmHg, Rr : 22x/menit, Nadi:78x/menit, Suhu: 38

^O

C

 BB : 23 kg, TB : 112 cm

 Klien tampak lemas dan pucat

 Kulit pasien terasa hangat

 Mukosa bibir kering A :

 Hipertermi P :

Suhu : 38

^O

C

Untuk PP. R

 Kaji penyebab hipertermi

 Observasi suhu tubuh

 Memberikan cairan intravena

 Monitor intake dan output

 Menganjurkan pemberian kompres hangat ke ibu anak pada lipatan paha dan aksila

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membrane mukosa

Ns. N

SORE 26/10/2020 PK 20.00

Ns. R PJA)

S:

 Ibu klien mengatakan demam belum turun

O :

 k/u : Tampak sakit sedang, kes : composmentis

 TD : 90/70 mmHg, Rr : 23x/menit, Nadi:82x/menit, Suhu: 37,8

^O

C

 BB : 23 kg, TB : 112 cm

 Kulit pasien terasa hangat A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi

Untuk PP. T

 Observasi suhu tubuh.

 Monitor intake dan output

 Berikan cairan intravena

 Beri obat oral ; paracetamol dan antibiotik

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Ns. N

SHIFT/WAK TU

PPA CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

INSTRUKSI TTD

MALAM 26/10/2020

PK. 05.00

Ns. R S :

 Ibu klien mengatakan demamnya sudah turun dan kulit pasien sudah tidak terasa panas

O :

 Klien dapat tidur

 Suhu : 37,5

^O

C, TD : 90/80 mmHg, Rr : 24x/menit, Nadi : 88 x/ menit A : Masalah hipertermi teratasi

P : -

 Pertahankan Intervensi

 Observasi suhu tubuh

 Kaji dan Pertahankan Intake dan Output

Ns. N

Verifikasi

Ns. N

(PPJA)

Paraf

(DPJP)