CATATAN KONSUMSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
Nama : No. Reg :
Gender
L / P
Umur
Th
BB
Kg
Tinggi Badan Cm
BB Ideal Kg
IMT
Daerah Asal Agama Pendidikan
TS SD SLTP SMU PT
Pekerjaan Aktifitas
Dokter Yang Mengirim Diagnosa
Diet
Hasil Leb. Penting Pengobatan
KETERANGAN TENTANG MAKANAN Diet Sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/suka/Tak suka Keterangan lain
Tgl Diet/Wakt u
Banyak porsi yang dihabiskan Nilai Gizi Paraf
Dietisien Makanan Pokok
(Ps) Lauk Sayur
(ps)
Buah (bh)
Susu (gls)
Snack (ps)
Gula (sdm)
Energi (kkal)
Protein (g)
H
(ptng) N
(ptng)
Diet : Pagi Siang Malam Jumlah Diet : Pagi Siang Malam Jumlah Diet : Pagi Siang Malam Jumlah
Dicatat Oleh:____________________ Tanggal:___________________