FORMULIR ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS
BANDAR
Nama :
Tanggal Lahir :L / P*
No. RM :
Tanggal :
1. Diagnosis Medis : 2. Skrining Lanjutan :
Interpretasi skor = 0 = Resiko Rendah/ Ringan 1= Resiko Sedang/ Menengah >3 = Resiko Tinggi /Berat
ASESMEN GIZI 3. Antropometri
Umur : ...Tahun...Bulan
BB : kg
TB : cm
BBI : kg
LLA : cm
IMT : Kg/m3
STATUS GIZI (IMT)
UWB -17,0
UWR 17,0 –
18,4
NORMAL 18,5 –
25
OWR 25,1 –
27,6
OWB >27,6
Biokimia
4. Klinik / Fisik
Tensi : Nadi : Suhu : RR : Kesadaran : Keadaan Umum : 5. Riwayat gizi
Alergi Makanan
Telur Udang
Susu Sapi & Prouk
Olahannya Ikan
Kacang
Kedele/Kacang Tanah
Hazelnut/Almond
Pola Makan dan Recall :
Makan teratur / tidak teratur,....kali sehari Makanan paling disukai / tidak
disukai ...
Asupan hari ini : 0% / 25% / 50% / 75% / 100% Keb Diet awal : Ns / Tim / BK /BH/
Sonde 6. Riwayat Penyakit Dahulu
DM / HT / CVA / TB / Hepatitis / ... Merokok = + / - Alkohol = +/-
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Skor IMT Kehilangan BB yang tidak Efek penyakit akut
IMT 0 direncenakan 3-6 bulan terakhir Ada asupan nutrisi 0
IMT 18,5 – 20 1 BB hilang < 5% 0 > 5 hari
IMT <18,5 2 BB hilang 5 – 10% 1 Tidak ada asupan nutrisi 1
BB hilang > 10% 2 >3 hari
JUMLAH
DIAGNOSA GIZI
(bisa pilih lebih dari satu sesuai hasil assesmen, atau mengisi yang belum ada pada daftar)
Kode Problem Etiologi
Sign/Symtomps No.1.1
N1.1.2
Tidak ada diagnosa Gizi untuk saat ini.
Peningkatan kebutuhan energi Ekspenditur terkait dengan infeksi/hipermetabolisme/post op ditandai dengan Lekositosis/suhu tubuh tinggi sepsis luka operasi.
N1.2.1 Kekurangan Intake Makanan dan Minuman Oral
kurang/penurunan berat
badan/anorexia/gangguan absorbsi.
terkai t
denga n
fakto r
fisiologi s
ditanda i
denga n
intak e
N1.5.1 Peningkatan Kebutuhan Cairan terkait dengan diare/Muntah/vomiting/hiperthemi.
N1.5.1 Peningkatan Kebutuhan Protein terkait dengan peningkatan kebutuhan Matabolik ditandai dengan albumin rendah.
N1.5.1 Peningkatan Kebutuhan kalium terkait dengan efek obat /PJK ditandai dengan kalium rendah.
N1.5.1 Peningkatan Kebutuhan Fe terkait dengan pendarahan /Infeksi/Penyakit Kronik/...
N1.5.3 Penurunan Kebutuhan Natrium terkait dengan hipertensi/Odema
N1.5.3 Penurunan Kebutuhan Cholestrol/Purin//Protein/Lemak/Serat//Kalium terkait dengan perubahan metabolisme/gagal jantung/gagal ginjal/gagal fungsi hati/gangguan pencernaan ditandai dengan Cholestrol tinggi//Asam Urat tinggi/BUN/SC
tinggi/SGOT,SGPT tinggi,Kalium tinggi.
N1.5.10.
1
Kekurangan intake FE terkait dengan faktor fisiologi/kurang pengetahuan tentang makanan tinggi Fe ditandaidengan Hb
rendah.
N1.5.5.2 Kelebihan Intake Lemak/Cholestrol terkait dengan kurang pengetahuan dalam pemilihan makanan sehat ditandai dengan
sering mengkonsumsi lemak tinggi/TG/Cholestrol.
N1.5.8.3 Asupan Jenis Karbohidrat tidak sesuai terkait dengan pengetahuan yang kurang tentang karbohidrat sederhana/tidak mau
merubah pola makanan ditandai dengan Hipoglikemia/hiperglikemia.
N1.5.6.3 Asupan jenis protein (purin) tidak tepat terkait dengan pengetahuan kurang tentang bm sumber purin ditandai asam
urat...
NC.1.1 Kesulitan Menelan terkait dengan Stroke/ ditandai dengan penolakan makanan /intake makanan menurun.
NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium (gula darah /BUN/SC/CKMB/Leukosit/Kalium/...
terkait dengan gangguan fungsi endoktrin/gangguan ginjal/gangguan fungsi jantung/infeksi ditandai dengan gula darah
BUN/SC/CKMB/Leukosit/Kalium/ tinggi
NC.3.1 Berat badankurang terkait dengan pola makan salah/kelebihan intake/aktivitas kurang ditandai dengan IMT diatas
standar.
NC.3.3 Berat badan lebih terkait dengan pola makan salah /kelebihan intake/aktivitas kurang ditandai dengan IMT diatas standar.
NC.4.1.2 Malnutrisi penyakit atau kondisi kronis terkait dengan TB/CA/HIV/...
NB.1.5 Kekeliruan pola makan terkait dengan pengetahuan kurang tentang makanan sehat dan gizi ditandai dengan intake makan
berlebih/kurang/suka gorengan dan makanan yang berlemak lainnya.
RENCANA INTERVENSI GIZI
1. Tujuan : (bisa pilih lebih dari satusesuaim diagnosa gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar)
2. Prinsip Diet : TETP / R KH / R Prot / R L/ R Col / R Prn / RG / RS / DM / Tinggi Kalium / Tinggi Fe
3. Kebutuhan Zat Gizi Ener
gi (Kka l)
Biasa (20%) Tinggi Protein
(20%) Energi
(Kkal) Rendah Protein
(0,6) Rendah Protein (0,6)
Prot L KH
Prot
L KH Prot L KH
Prot
L KH
13
00 41,7 28,5 217,8 69,2
31,
2 190,3 2100 (60
kg) 31,9 g 44 g 370 g 39 g 49 g 381 g 15
00
47,3 34,3 253 76,1
31, 8
224 2300 (65 kg)
35,5 g 49 g 426 g 44 g 51 g 416 g
17 00
49,8 36,3 300,6 87,3
35, 9
255
19 00
53,9 38,8 328,4 95,9
41, 0
254,4 2100 (60 kg)
52 g 42 g 262 g
21
00 65,5 45,9 377,4 105,4
48,
7 317,1 2300 (65
kg) 55 g 53 g 400 g
4. Konsistensi Diet
NASI / TIM / BK / BH / SONDE / PUASA
5. Jalur Makanan
ORAL / ENTERAL / PARENTERAL 6. Jadwal Pemberian Diet
Energi 07.00 WIB 10.00 WIB 13.00 WIB 16.00 WIB 19.00 WIB 21.00 WIB
DM NON DM NON DM NON DM NON DM NON DM NON
1300 Kalori 250 250 150 200 300 350 150 150 300 350 150 -
1500 Kalori 250 300 200 200 325 400 200 200 325 400 200 -
1700 Kalori 300 350 200 200 375 450 250 250 375 450 200 -
1900 Kalori 350 400 200 200 425 500 300 300 425 500 200 -
2100 Kalori 400 450 200 200 475 550 350 350 475 550 200 -
2300 Kalori 425 475 250 250 500 600 375 375 500 600 250 -
tNo. Tujuan Target Waktu Target Hasil % Kebutuhan per hari
a. Meningkatkan / Mengurangi asupan Energi 1 x 24 jam Min / Max 100% - 75% - 50% - 25%
b. Meningkatkan / Mengurangi asupan Protein 1 x 24 jam Min / Max 100% - 75% - 50% - 25%
c. Meningkatkan / Mengurangi asupan Lemak 1 x 24 jam Min / Max 100% - 75% - 50% - 25%
d. Meningkatkan / Mengurangi asupan KH sederhana 1 x 24 jam Min / Max 100% - 75% - 50% - 25%
e. Meningkatkan / Mengurangi asupan Purin 1 x 24 jam Min / Max 100 – 150 mg f. Meningkatkan / Mengurangi asupan Cholestrol 1 x 24 jam Min / Max 300 mg g. Meningkatkan / Mengurangi asupan Natrium 1 x 24 jam 1 gr / 2 gr/ 3 gr / 4 gr
h. Meningkatkan / Mengurangi asupan Kalium 1 x 24 jam 40 mEq / 50 mEq / 60 mEq / 70 mEq i. Meningkatkan / Mengurangi asupan Fe 1 x 24 jam Min / Max 100% - 75% - 50% - 25%
j. Meningkatkan / Mengurangi asupan Serat 1 x 24 jam Min / Max 23 mg – 25 mg k. Meningkatkan / Mengurangi asupan Cairan 1 x 24 jam Sesuai kebutuhan
l. Meningkatkan / Mengurangi asupan dengan memotivasi aau usul pemesanan NGT
1 x 24 jam Terpasang NGT
m. Meningkatkan / Menurunkan berat badan 1 bulan Min / Max 2 kg
n. Meningkatkan pengetahuan tentang makanan / gizi
seimbang / makanan yang dianjurkan dan dilarang 2 x 24 jam Mengetahui bahan makanan yang boleh dan idak boleh
AntropometriBiokimia : ...
.
Klinis : ... Diet / Asupan : ...
Dilakukan: Setiap hari / 3 hari sekali / 7 hari sekali
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
TABEL MONITORING DAN EVALUASI Tanggal
DIIT
Intake Makanan (%)
Fisik / Klinis
Laboratorium
IMPLEMENTASI
Mengetahui
DPJP Ahli Gizi
... ...
...
Pemberian Diet : ...
Edukasi Gizi : Diet DM / TETP / RS / R. Prn / Diet CVA / Alergi / RG / RL / Boleh / Tidak membawa makanan luar RS Koordinasi : Dokter / Perawat / Farmasi
