Rekam Medis Rawat Inap

(1)

RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PASIEN RAWAT INAP DEWASA

(MORSE FALL)

Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L / P* Ruang :

No Register : Kelas :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap

Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

S K O R R IS IK O J A T U H

PENILAIAN RISIKO JATUH

(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)

Tanggal Hari ke: Hari ke: Hari ke:

Skor Riwayat

Jatuh

Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan

terakhir (tidak termasuk kecelakaan kerja/rekreasional) 25 Status

Mental

Agitasi/Konfusi 15

Demensia 15

Medikasi Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10 Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20

Mobilitas

Langkah kaki

Gangguan 20

Lemah 10

Normal 0

Alat bantu Benda disekitar; kursi, dinding 30 Kruk, tongkat, tripod, walker 15

Pasien dengan Bed Rest total 0

Kondisi Medis

Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1 15

Pasien terpasang infus 20

SKOR TOTAL 195

Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian Risiko Tinggi (RT) : > 45

Risiko Sedang (RS) : 25 – 44 Risiko Rendah (RR) : 0 – 24

RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR

Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT) RT RT RT RT RT RT Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh Tanggal

Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan

Risiko Tinggi : Intervensi tiap 4 jam Risiko Sedang : Intervensi tiap 8 jam Risiko Rendah : Intervensi tiap shift

Jam

RT Risiko Jatuh Tinggi 1. Sarankan untuk minta bantuan

2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien 3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien 4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki 6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi

7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan _{tempat tidur pasien} 9. Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam

10. Pasangkan tali pengaman bila perlu

11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga

12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien RS Risiko Jatuh Sedang

1. Sarankan untuk minta bantuan

2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien 3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien 4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki 6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi

7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan _{tempat tidur pasien} RR Risiko Jatuh Rendah

1. Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda Vital tiap 8 jam

2. Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur Nama Penilai (Paraf)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PASIEN RAWAT INAP ANAK

Nama Pasien :

(2)

Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap

Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

S K O R R IS IK O J A T U H

PENILAIAN RISIKO JATUH (Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)

Tanggal Hari ke: Hari ke: Hari ke: Skor Usia 0 – 3 tahun 4 4 – 7 tahun 3 8 – 12 tahun 2 13 – 14 tahun 1

Jenis Kelamin Laki – laki 2

Perempuan 1

Diagnosis

Diagnosis neurologi dan/atau gelisah 4 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,

anemia, mual, muntah, pingsan, pusing, dll) 3 Gangguan perilaku / psikiatri 2

Diagnosis lain 1

Gangguan Kognitif

Belum punya kontrol diri 3 Lupa akan sakitnya 2 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Faktor

Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4 Pasien menggunakan alat bantu jalan bayi dan anak, pasien

ditempatkan di box bayi, pasien ditempatkan dimeja 3 Pasien ditempatkan di tempat tidur 2 Pasien berada di area rawat jalan 1 Respon terhadap pembedahan / sedasi / anestesi Dalam 24 jam 3 Dalam 48 jam 2

> 48 jam / tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1 Penggunaan

medikamentosa

Penggunaan obat-obatan multiple sedasi, hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, psikotropika 3

Penggunaan salah satu obat diatas 2 Penggunaan medikasi lain / tidak ada medikasi 1

SKOR TOTAL

Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian

Risiko Tinggi (RT) : 12-23 | Risiko Rendah (RR) : 7 – 11 RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR

Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT) RT RT RT RT RT RT

Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

Tanggal

Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan

Risiko Tinggi : Intervensi / 4 jam | Risiko Rendah : Intervensi / 8 jam Jam

RT Risiko Jatuh Tinggi

1. Sarankan pasien / keluarga untuk minta bantuan bila diperlukan 2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien (bila tersedia) 3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien

4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5. Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki

6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi 7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8. Pastikan label risiko jatuh terpasang di gelang, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien 9. Pasang restrain bila perlu

10. Monitor kebutuhan toileting pasien secara kontinyu & berikan bantuan bila diperlukan 11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien / keluarga

12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien

RR Risiko Jatuh Rendah

1. Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien

2. Dekatkan bel panggilan dan ajarkan keluarga cara penggunaannya (bila tersedia) 3. Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun & pakaian yang tidak menimbulkan cedera 4. Kaji kebutuhan eliminasi pasien

5. Hindarkan barang-barang yang berbahaya didekat pasien

6. Ajaklah keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko jatuh 7. Usahakan penerangan cukup pada pagi dan siang hari

8. Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan Nama Penilai (Paraf)

ASESMEN AWAL PASIEN

Nama Pasien :

(3)

RM.1. Rev. 1.2015

RAWAT INAP

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal _________________________________________________ Jam ___________

P E R A W A T A le rg

i  Tidak  Ya, bila Ya jelaskan (Nama Obat / Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi)

S k ri n in g

Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai

Deskripsi Skor A Skor B Skor C

1. Perubahan berat badan

Bila pasien/keluarga tidak tahun, tanyakan  tidak ada  ada, lambat  ada, cepat

 Perubahan ukuran pakaian

 Apakah ”Terlihat lebih kurus”

2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir  cukup  menurun  NGT

3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia  tidak ada  ada ringan  ada berat 4. Faktor Pemberat (misal skor B : infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif;  tidak ada  ada ringan  ada berat

skor C : colitis ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma)

5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan, mengunyah, dll)  tidak ada  ada ringan  ada berat Kategori Status Gizi :

A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat Catatan :

Kategori status gisi berdasarkan kondisi terberat yang ada Skrining Nyeri

Apakah pasien merasakan nyeri ?  Tidak  Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Lokasi : ________________________________

Onset :  Akut  Kronik Waktu :  Intermiten  Terus menerus

Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : _________________________________________________________ Tipe :  Tekanan  Terbakar  Tajam tusukan  Tajam diiris  Mencengkeram  Melilit

 Lainnya ____________________________

Asesmen ulang nyeri Penatalaksanaan nyeri :

 Nyeri Ringan setiap 8 jam  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.

 Nyeri Sedang setiap 4 jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi

 Nyeri Berat setiap 1 jam dalam kurun waktu 3x24 Skrining Fungsional – Indeks Barthel

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 6. Memakai Pakaian

2. Mandi 7. Kontrol BAB

3. Makan 8. Kontrol BAK

4. Toileting 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda

5. Menaiki Tangga 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur

Kategori (beri tanda  pada  yang sesuai) :

 Ketergantungan Total (0-24)  Ketergantungan Sedang (50-74)

 Ketergantungan Berat (25-49)  Ketergantungan Ringan (75-90)  Ketergantungan Minimal (91-99) Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsulttasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis Skor Ketergantungan s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan

P s ik o lo g is d an S o s ia l E k o n o m i

Pasien dalam kondisi :  Depresi  Khawatir  Sulit/Suka Melawan Perintah  Berpotensi menyakiti diri/orang lain  Baik Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*

Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :

Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) :

Kategori

Skor Nyeri dengan VAS / Wong Baker

/ CPOT*

(4)

P E R A W A T A s e s m e n K eb u tu h a

n Frekuensi BAK : _______ x / hari; Jumlah ____________ cc

Frekuensi BAB : _______ x / hari; Warna : ___________; Bau : __________; Konsistensi: lunak/keras/cair*; Tgl Terakhir BAB: ____________

Kebutuhan Persepsi / Sensori

Penglihatan : Baik / Tidak* Pendengaran Baik / Tidak* : Penciuman : Baik / Tidak* Pengecapan : Baik / Tidak* : Perabaan : Baik / Tidak*

Kebutuhan Komunikasi

Berbicara : Lancar / Tidak*, Jika tidak apa penyebabnya : _________; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*

Disorentasi : Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorentasi : _______________________________ Menarik diri : Ya / Tidak* : Apatis : Ya / Tidak*

P e m e ri ks aa n F is ik U m u m Kesadaran

 Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporocoma  Lainnya ___________________________________________________

Kondisi Umum

 Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya __________________________________________

Tanda Vital

Tekanan Darah: ________________ mmHg; Nadi ________ x / menit; Pernapasan ________ x / menit Suhu ________ o_C Indeks Massa Tubuh

A s e s m e n K h u s u s u n tu k P as ie n L a n ju t U s ia ( > 6 0 T ah u n )

Kondisi Fisik dan Mental

a. Dekubitus  Tidak  Ada di ______________________________________________ derajat  I  II  III  IV

b. Risiko Dekubitus – Skor Norton

Penilaian Skor Skor Pasien

Kondisi Fisik Umum

 Baik  Lumayan  Buruk  Sangat buruk 4 3 2 1 Kesadaran  Kompos mentis  Apatis  Konfusi / sopor  Stupor / koma 4 3 2 1 Aktifitas  Bergerak bebas  Sedikit terbatas  Sangat terbatas

 Tak bisa bergerak

4 3 2 1 Inkontinensia  Tidak ada  Kadang-kadang

 Sering inkontinensia urin

 Inkontinensia alvi dan urin

4 3 2 1

Kategori Norton

 < 12 (Risiko Besar)  12 – 15 (Risiko Kecil)

SKOR TOTAL

c. Kontraktur / Nyeri Gerak  Tidak  Ya, di_____________________________________________________________________

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

ASESMEN AWAL PASIEN

Nama Pasien :

(5)

RM.1. Rev. 1.2015

RAWAT INAP

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

D O K T E R A N A M N E S IS Riwayat Penyakit

Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________ Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Lain

a. Rawat Inap di RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebelumnya:  Ya  Tidak, Jika Ya karena : __________________________________ b. Riwayat Operasi :  Tidak  Ya

Waktu Nama Operasi Tempat

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Tanggal Pemeriksaan Kesan / Hasil

D O K T E R P e m e ri k sa a n F is ik Status General

Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________

Jantung

Inspeksi : _____________________________ Palpasi :  Ictus cordis _________________  Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : _____________________________ Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )  Gallop  Bising : Paru Inspeksi : ___________________________ Palpasi : _________________________ Perkusi : ________________________ Auskultasi : ________________________

(6)

D O K T E R P E M E R IK S A A N F IS IK

DOKTER DAN PERAWAT Informasi Tambahan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan DPJP

Nama :

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada)

Nama :

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Perawat

(7)

RM.1. Rev. 1.2015

PEMERIKSAAN

KEPERAWATAN PASIEN

ANAK

Nama Pasien : No RM : Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

P E M E R IK S A A N U M U M Faktor Risiko

1. Prenatal - Riwayat Ibu  Hiperemesis  Hipertensi  Perdarahan  Infeksi, bila ya sebutkan __________________________ 2. Perinatal  Asfiksia  Hiperbilirubinemia  Kelainan Kongenital

3. Postnatal  Riwayat sakit bera  Kejang  Trauma  Kelainan lain ___________________________________

4. Hospitalisasi  1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali

Lingkungan Keluarga

1. Pola Asuh  Permisif  Demokratis  Otoriter  Campuran

2. Orang Terdekat Anak Kedua Orang Tua Ayah Ibu Nenek Saudara  Lainnya ____________

3. Tipe Anak  Periang  Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya ________________________ 4. Kebiasaan Perilaku Unik  Tidak  Ada, Jelaskan _________________________________________________________________________

Imunisasi (Beri Tanda  bila sudah dilakukan)

 Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)  Lainnya _________________________________________________

Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids

No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)

2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU _{penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?} Tidak (0) Ya (1)

3

Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?

Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

Tidak (0) Ya (1)

4

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids)? Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan

diagnosis ke dokter Tidak (0) Ya (2)

Interpretasi : 0 = Risiko Rendah 1 – 3 = Risiko Sedang 4 – 5 = Risiko TInggi

Skor total P E M E R IK S A A N K H U S U S S E S U A I U S IA B A Y I U M U R 2 9 H A R I – A N A K 5 T A H U N _{Riwayat Kelahiran}

Usia Kehamilan : ___________ Minggu / Bulan* Jenis Partus _________________________ Masalah Post Partum : _________________ BB Lahir: _________________ gram PB Lahir _________________________ cm Lingkar Kepala ____________________ cm

Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia _________________

Susu Formula  Ya, mulai usia __________  Tidak Makan padat mulai usia ___________ bulan Pola makan saat ini:

Riwayat Perkembangan Umur 3 bulan Mengangkat dada Menatap mata Mengoceh spontan Telungkup sendiri Umur 6 bulan

Berbalik dari telungkup ke terlentang

Meraih benda didekatnya Menirukan bunyi Nyembur-nyembur

Umur 9 bulan

Merambat

Mengucapkan ma...ma..., da...da... Bermain tepuk tangan/ci luk ba Makan kue/biskuit sendiri

Umur 12 bulan

Berdiri dan berjalan berpegangan Bicara 1 kata (mama/papa) Mengenal orang yang telah dikenal

Umur 2 tahun

Naik tangga sendiri dan berlari-lari Mencoret kertas dengan pensil

Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti Belajar makan dan minum sendiri

Umur 3 tahun

Berdiri diatass 1 kaki tanpa berpegangan Bicara dengan baik dengan 2 kata Mengenal 2 – 4 warna

Menyebut nama, umur, dan tempat Bermain dengan teman

Melepas pakaiannya sendiri Memakai sepatu sendiri

Umur 5 tahun

Melompat 1 kaki

Menggambar orang 3 bagian (kepala, badan, tangan/kaki)

Menangkap bola kecil dengan kedua tangan Bicara mudah dimengerti, menjawab pertanyaan

dengan kata-kata yang benar Menyebut angka, menghitung jari Berpakaian sendiri tanpa dibantu Menggosok gigi tanpa bantuan Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP

U M U R 6 – 1 4 A H U N

Riwayat Makan Minum

Pola makan saat ini

Riwayat Pertumbuhan

Berat badan bulan lalu

(8)

(9)

CHECKLIST PASIEN MASUK /

KELUAR RUANG RAWAT

INTENSIF

No RM :

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

C H E C K L IS T P A S IE N M A S U K Asal Ruang : ____________________________________________________________________________________________ Dokter yang meminta : ____________________________________________________________________________________________ Diagnosis medis : ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar diagnosis

 Sistem Kardiovaskuler : ______________________________  Penyakit Gastrointestinal : ___________________________  Sistem Pernapasan : ______________________________  Endokrin : ___________________________  Penyakit Neurologis : ______________________________  Bedah : ___________________________  Overdosis/Keracunan Obat : _____________________________  Lain-lain : ___________________________ Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif

1. Kesadaran

 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma

GCS : E M V 2. Tanda vital

TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler* RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ %

3. Nilai laboratorium :

4. Radiologi : 5. Elektrokardiogram :

Kesimpulan prioritas pasien masuk

Skor APACHE : _________________________________________________________________ Prognosis : _________________________________________________________________

Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

(………...Nama dan Tanda Tangan ………..) Tindak Lanjut

 Pasien dirawat diruang rawat intensif ICU / HCU* di RSKB Jatiwinangun / Luar* dengan alasan ______________________________________  Pasien dilanjutkan perawatan diruang rawat inap biasa, alasan ________________________________________________________________

C H E C K L IS T P A S IE N M A S U K Diagnosis medis : ____________________________________________________________________________________________ Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif

1. Kesadaran

 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma

GCS : E M V 2. Tanda vital

TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler* RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ %

3. Nilai laboratorium :

4. Radiologi : 5. Elektrokardiogram : 6. Kondisi lain:

 Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan medis)  Pasien dalam keadaan vegetative permanen

 Pasien / keluarga menghendaki dirawat di luar ruang rawat intensif

 Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________