Rekam Medis Rawat Darurat

(1)

RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN TRIASE

Nama : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P NoRM :

_____________

Tanggal Datang : _______________________________________________ Jam ____________

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi / Obstruksi Parsial Paten Paten

Pernapasan Distress Napas Berat / Henti _Napas Distress Napas Ringan - Sedang Normal Sirkulasi Gangguan Hemodinamik Berat / _{Perdarahan tak Terkontrol} Gangguan Hemodinamik Ringan Stabil

Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E___M___V___) 9 – 14 ( E___M___V___) 15 ( E___M___V___)

Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif

Risiko Penularan Infeksi Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesakRujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease Tidak berisiko penularan airborne disease

Berdasarkan Australasian Triage Scale

Diteruskan Kepada

Merah Anestesi Bersama Tim

Isolasi Non-Isolasi Kuning Bedah_Kebidanan Penyakit Dalam_Anak

Hijau Doker Umum

Petugas Triase

(... Nama dan Tanda Tangan ...)

RSKB “JATIWINANGUN”Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114 REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN TRIASE

Nama : _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P NoRM :

_____________

Tanggal Datang : _______________________________________________ Jam ____________

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi / Obstruksi Parsial Paten Paten

Pernapasan Distress Napas Berat / Henti _Napas Distress Napas Ringan - Sedang Normal Sirkulasi Gangguan Hemodinamik Berat / _{Perdarahan tak Terkontrol} Gangguan Hemodinamik Ringan Stabil

Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E___M___V___) 9 – 14 ( E____M____V____) 15 ( E____M____V_____)

Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif

Risiko Penularan Infeksi Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesakRujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease Tidak berisiko penularan airborne disease

Berdasarkan Australasian Triage Scale

Diteruskan Kepada

Merah Anestesi Bersama Tim

Isolasi Non-Isolasi Kuning Bedah_Kebidanan Penyakit Dalam_Anak

Hijau Doker Umum

Petugas Triase

(2)

RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN AWAL PASIEN

RAWAT DARURAT

Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L / P* Ruang :

No Register : Kelas :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) *coret yang tidak perlu

P e ra w a t

Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :

Skrinig

Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =

Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*

Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg /m2 Underweight ( < 18.5 )_{Normal ( 18.5 – 24.99 )} Overweight ( 25.5 – 29.99 ) _{Obese ( > 30 )} Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHgNadi : _____ x/menitRR : _____x/menitSuhu : _____ O_C

D

o

kt

e

r

Mulai diperiksa di ruang label tanggal ________________ jam __________ Survey Primer dan Manajemen Kegawatdarurata

A n a m n e s is Survey Sekunder

Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ________________ Hubungan dengan Pasien ______ Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Dahulu,Keluarga Dan Lingkungan sosial : Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini PemeriksaanPenunjangdan hasilyang sudahada

P e m e ri k sa a n F is ik Status General

KondisiUmumBaik TampakSakitSesakPucatLemahKejangLainnya : __________________________________ Jantung

Inspeksi : _____________________________ Palpasi :  Ictus cordis _________________  Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : _____________________________ Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )  Gallop  Bising : Paru Inspeksi : ___________________________ Palpasi : _________________________ Perkusi : ________________________ Auskultasi : ________________________

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

(3)

RM.1. Rev. 1.2015

Informasi Tambahan Data Subjektif dan Objektif Keperawatan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Purwokerto,Tgl____________Jam______ Tanda Tangan IGD

Nama :

Purwokerto,Tgl_______________Jam______ Tanda Tangan Perawat

Nama :

LEMBAR CATATAN

Nama Pasien :

(4)

RM.1. Rev. 1.2015

TERINTEGRASI

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Tangga

l Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi

Nama Terang & Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi

Nama Terang & Tanda

(5)

(6)

RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR TRANSFER

PASIEN EKSTERNAL

Nama Pasien : No RM : Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

RS Tujuan

... ...

Nama Petugas RSTujuan yang Dihubungi

...

Waktu Menghubungi

Tanggal : ...

Jam ...

Alasan Transfer

 Ketiadaan fasilitas & Sarana 

Lainnya ...

Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga

Waktu Transfer

Tanggal : ... Jam ... KategoriPasien Transfer :

 Level 0 Level 1 Level 2 Level 3

Jenis Ambulan

Transportasi Gawat Darurat

RINGKASAN KONDISI PASIEN

Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun a. ... d. ... b. ... ... ... e. ... c. ... f. ... Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan

a. ... tgl ... b. ... tgl ... c. ... tgl ... d. ... tgl ... e. ... tgl ...

Obat / cairanyang dibawa pada saat transfer

a. ... jumlah ... b. ...jumlah ... . c. ... jumlah ... d. ...jumlah ... . e. ... jumlah ...

Dokumen yang disertakan : _ Hasil Pemeriksaan Laboratorium_ Hasil Pemeriksaan

Radiologi : ... 

Lainnya : ... ...

Status Awal Pasien SEBELUM Transfer

Tanggal /

Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)

(7)

RM.1. Rev. 1.2015

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima :

Tanggal : ... ...

Jam ...

Petugas yang menyerahkan

( ...Nama dan Tanda Tangan... )

Petugas yang menerima

( ...Nama dan Tanda Tangan... ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR TRANSFER

PASIEN INTERNAL

Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

Unit Tujuan

...

Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi

...

Waktu Menghubungi

Tanggal :... Jam ...

Alasan Transfer

 Kondisi Klinis  Lainnya ...

 Permintaan Pasien/Keluarga

Waktu Transfer

Tanggal : ... Jam...

KategoriPasien Transfer : _{ Level 0} _{ Level 1} _{ Level 2} _{ Level 3}

RINGKASAN KONDISI PASIEN

Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan

a. ... tgl ... b. ... tgl ... c. ... tgl ... d. ... tgl ... e. ... tgl ...

Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer

a. ...jumlah ... b. ...jumlah ... c... jumlah ... d. ...jumlah ... e... jumlah ...

Dokumen yang Disertakan  Rekam Medik

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ...  Lainnya : ...

Informasi yang Diberikan

 Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan  Lainnya ...

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ... TD : ...mmHg HR : ... x/mnt RR : ... x/mnt

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kesadaran : ... TD : ...mmHg HR : ... x/mnt RR : ... x/mnt

(8)

RM.1. Rev. 1.2015

SERAH TERIMA PASIEN

S :

B :

A :

R :

Waktu Serah Terima :

Tanggal : ... Jam ... Petugas yang Menyerahkan

( ... Nama dan Tanda Tangan ... ) Petugas yang Menerima

( ... Nama dan Tanda Tangan ... ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

RESUME PASIEN

RAWAT DARURAT

Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir/Umur :

Tgl Masuk :

Nama DPJP :

Nama PPJP :

Waktu kedatangan Tanggal : ______________________________________________________ Jam : ________________________

Diagnosis :

Kondisi Pada Saat Keluar

 Stabil  Perbaikan  Meninggal

Tindak Lanjut :

 Pulang, Kontrol Tgl ______________ ke _________________  Rujuk, Rawat Inap : RS _________________________

 Pulang atas permintaan sendiri  Rujuk, Rawat IRIN : RS _________________________

 Rawat Inap  Program lain : _________________________________

 Rawat IRIN ICU/HCU/PICU/NICU*

Obat yang dibawa pulang

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Edukasi :

(9)

RM.1. Rev. 1.2015

Waktu Selesai Pelayanan IGD Tanggal : ___________________________________ Jam : ______________ Tanda Tangan Dokte

Nama :