SPJ mamin Revit 1.xls

(1)

PEMERINTAH KABUPA

PEMERINTAH KABUPATEN TEN BOLAANG BOLAANG MONGONDOWMONGONDOW

DINAS KESEHATAN

Nomor

Nomor :: 020/D.02/Kes/ 020/D.02/Kes/ / / Lolak, 27 Agustus Lolak, 27 Agustus 20152015 L

Laammppiirraann : : --Kepada t!,

Kepada t!,

"impinan #$ %erka! $adina! "impinan #$ %erka! $adina! di

di

-Lolak Lolak "

"eerrii!!aall :: Permintaan PenawaranPermintaan Penawaran

&K"D Dinas Kese!atan Ka'upaten %olaang $ongondo( akan melaksanakan pengadaan &K"D Dinas Kese!atan Ka'upaten %olaang $ongondo( akan melaksanakan pengadaan 'arang se'agai 'erikut :

'arang se'agai 'erikut : 1

1.. NNaamma a ppaakkeet t ppeekkeerr))aaaann :: %eellaan% n))a a $$aakkaan n $$iinnuummaan n **aammuu Nilai *

Nilai *otal +"&otal +"& :: #p. #p. ,000,000,000,000  Delapan uta #upia!  Delapan uta #upia!  &

&uumm''eer r ppeennddaannaaaann :: KKeeggiiaattaan n ""eenneeddiiaaaan n $$aakkaan n $$iinnuum m **aammuu 

aakkttu u ppeellaakkssaannaaaann ::     33mmppaat  t  !!aarri i kkeerr))a a / / !!aarri i kkaalleennddeer r 2.

2. ##inin44iian an %%aararang ng ::

N

Noo.. UUrraaiiaan n BBaarraanngg KKuuaannttiittaass SatuanSatuan KeteranganKeterangan Ukuran

Ukuran

1.

1. %e%elalan)n)a $aa $akakananan dan dan $in $inunumaman *n *amamuu

--&&nnaa44kk 110000 rrgg

J

Juummllaahh 110000

6ntuk itu dimintakan kepada saudara agar dapat memasukkan dokumen pena(aran untuk 6ntuk itu dimintakan kepada saudara agar dapat memasukkan dokumen pena(aran untuk peker)aan terse'ut di a

peker)aan terse'ut di atas, paling lam'at tas, paling lam'at 1  &tu 1  &tu  !ari ker)a / kale !ari ker)a / kalender setela! menerimnder setela! menerimaa surat permintaan pena(aran ini, dengan melampirkan :

surat permintaan pena(aran ini, dengan melampirkan : 1 1.. NN"""" 2 2.. &&66"" 8 8.. **DD"" .

. %ro%rosursur, 9a, 9am'am'ar dar dan &pen &pesisiikaikasi %si %araarangng Demikian disampaikan untuk keperluan. Demikian disampaikan untuk keperluan.

"e)a'at "engadaan "e)a'at "engadaan 3$ AL3DA, &K$.$$ 3$ AL3DA, &K$.$$ N" N". 1;8071 200;02 2002. 1;8071 200;02 2002 alan Pejuang Kesehat

(2)

Nomor : Lolak, 2 Agustus 2015 Lampiran :

-Kepada t!,

"e)a'at "engadaan pada &K"D Dinas Kese!atan Ka'. %olaang $ongondo(

Di

Lolak

"eri!al : Penawaran Pengadaan Barang

&e!u'ungan permintaan pena(aran pengadaan 'arang nomor : 020/D.02/Kes/ < / *anggal 27 Agustus 2015 dan setela! kami pela)ari dengan saksama, dengan ini kami menga)ukan pena(aran untuk peker)aan

%elan)a $akanan dan $inuman #apat se'esar #p. 8.500.000-  *iga uta Lima #atus #i'u #upia!  dengan rin4ian se'agai 'erikut :

No. Uraian Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total

Ukuran ( R ! ( R !

1. %elan)a $akan $inum #apat

-$akananDos 50 rg 85,000 1,750,000

- &na4k 100 rg 12,500 1,250,000

Jumlah 1"0 #$000$000

PPN

Nilai #$000$000

Kami akan melaksanakan peker)aan terse'ut dengan )angka (aktu pelaksanaan peker)aan selama 2  Dua  !ari ker)a / !ari kalender.

&esuai dengan persaratan surat "ermintaan "ena(aran, 'ersama &urat "ena(aran ini kami lampirkan : 1. N""

2. &6" 8. *D"

. %rosur, 9am'ar dan &pesiikasi %arang

Dengan disampaikanna &urat "ena(aran ini, maka kami menatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan ang ada.

#$. %3#KA+ AL $AD6N

a!u = ongkar, &3 "impinan

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN

B%R&T' ''R' P%)%R&KS''N B'R'N* + J'S'

Nomor : 020/D.02/Kes/ > /

"ada !ari ini &elasa *anggal &atu %ulan &eptem'er *a!un Dua #i'u Lima %elas kami ang 'ertanda tangan di'a(a! ini :

1. Nama : D)en $amonto a'atan : Ketua

2. Nama : Dadang #e?a Nur?aman, &.&i a'atan : &ekretaris

8. Nama : #enn *angkilisan a'atan : Anggota

%erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran Nomor :

*a!un 2015 masing - masing karena )a'atanna, dengan ini menatakan dengan se'enarna tela! melaksanakan pemeriksaan ter!adap 'arang / )asa ang disera!kan ole! :

Nama "enedia %arang / asa : +). Nun Damogalad

Alamat :

alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak

&e'agai realisasi &urat "erinta! Ker)a Nomor : 020/D.02/Kes/ < / *anggal 81 Agustus 2015 dengan )umla! / )enis datar 'arang terlampir.

+asil "emeriksaan dinatakan :

a. %AK  

'. K6#AN9 / *DAK %AK  

ang selan)utna akan disera!kan ole! penedia 'arang / )asa kepada penimpan 'arang dan / atau pengurus 'arang.

Demikian %erita A4ara ini di'uat dalam rangkap   3mpat  untuk digunakan se'agaimana mestina.

P%N,%-&' B'R'N* + J'S' P'N&T&' P%)%R&KS' B'R'N* + J'S'

1. D)en $amonto 1. ... N". 1;71070; 1;;208 1 007

A+6 = N9KA#, &3 2. Dadang #e?a Nur?aman, &.&i 2. ... N". 1;20201 201001 1 005

8. #enn *angkilisan 8. ... N". 1;71015 1;;108 2 005

@atatan : Apa'ila 'arang tidak sesuai spesiikasi / kualitas ang dipesan / kurang / tidak 'aik dinatakan dalam %erita A4ara tidak 'aik dan di sera!kan kem'ali ke "enedia %arang.

(4)

No Uraian Kuantitas Satuan Harga Satuan Total

Barang + Pekeraan Ukuran ( R ! ( R !

1. %elan)a $akanan dan $inuman *amu

-$akananDos 50 rg 85,000 1,750,000

- &na4k 100 rg 12,500 1,250,000

Jumlah 1"0 #$000$000

PPN

Nilai #$000$000

*3#%LAN9 :  *iga uta #upia! 

P%N,%-&' B'R'N* + J'S' P'N&T&' P%)%R&KS' B'R'N* + J'S'

1. D)en $amonto 1. ... N". 1;71070; 1;;208 1 007

A+6 = N9KA#, &3 2. Dadang #e?a Nur?aman, &.&i 2. ... N". 1;20201 201001 1 005

8. #enn *angkilisan 8. ... N". 1;71015 1;;108 2 005

(5)

DINAS KESEHATAN

B%R&T' ''R' P%N%R&)''N B'R'N*

Nomor : 020/D.02/Kes/ > /

"ada !ari ini &elasa *anggal &atu %ulan &eptem'er *a!un Dua #i'u Lima %elas ang 'ertanda tangan di'a(a! ini :

Nama : =itri %a4!dar

a'atan : "engurus / "enimpan %arang pada &K"D Dinas Kese!atan %erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran Nomor *a!un 2018 tela! menerima 'arang ang disera!kan ole! :

Nama "enedia %arang / asa : A+6 =#$AN&A N9KA#, &3

Alamat :

alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak

&esuai dengan %erita A4ara "emeriksaan %arang / asa Nomor 020/D.02/Kes/ > / *anggal 01 &eptem'er 2015 dengan )umla! / )enis datar 'arang terlampir.

Demikian %erita A4ara ini di'uat dalam rangkap   3mpat  untuk digunakan se'agaimana mestina.

,'N* )%N,%R'HK'N$ ,'N* )%N%R&)' Pen/edia Barang + Jasa Pengurus + Pen/iman Barang

A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3 =itri %a4!dar N". 50 02; 785

)engetahui

Keala SKP- -inas Kesehatan Ka. Bolaang )ongondow

drg. r. #udia(an N". 1;8050 1;;812 1 001

(6)

No. Uraian Kuantitas Satuan Harga Satuan Total

Barang + Pekeraan Ukuran ( R ! ( R !

-$akananDos 50 rg 85,000 1,750,000

- &na4k 100 rg 12,500 1,250,000

Jumlah 1"0 #$000$000

PPN

Nilai #$000$000

,'N* )%N,%R'HK'N$ ,'N* )%N%R&)'

Pen/edia Barang + Jasa Pengurus + Pen/iman Barang

A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3 =itri %a4!dar

N". 50 02; 785

)engetahui

Keala SKP- -inas Kesehatan Ka. Bolaang )ongondow

drg. r. #udia(an N". 1;8050 1;;812 1 001

(7)

No. Kwitansi :

Kode Rekening : 5.2.2.11.02

T.A. : 2015

KWITANSI

Suda terima dari : !endaara "engeluaran #inas Keseatan Ka$u%aten !olaang &ongondow

Jumla 'ang : R%. ()000)000

'ntuk "em$a*aran : !elan+a &akanan dan &inuman Ra%at "ada Kegiatan "em$angunan dan "emutairan #ata #asar Standar "ela*anan Keseatan

Triwulan ,,, TA. 2015 Ter$ilang : - Tiga JutaRu%ia 

Setu+u #i !a*ar

Ke%ala SK"# #inas Keseatan !endaara "engeluaran /ang &enerima Ka$. !olaang &ongondow

drg. ,r. Rudiawan Sa$rina #. Sumarsono) SK& A/'  3N4KAR) S N,". 167(0507 166(12 1 001 N,". 16870119 200602 2 002

No. Uraian Barang Kuantas Sauan Harga Sauan Toal

Ukuran ( Rp ) ( Rp ) 1. %elan)a $akanan dan $inuman *amu

-$akananDos 50 rg 85,000 1)50)000

- &na4k 100 rg 12,500 1)250)000

Jumlah 150 !000!000

""N

(8)

SUR'T P%R&NT'H K%RJ' N$# &"K : 020/D.02/Kes/ /

( SPK ! *AN99AL &"K : 81 Agustus 2015

+alaman 1 dari  N$# DAN *AN99AL &6#A* "3#$N*AAN

"3NAA#AN : 020/D.02/Kes/ / , 27 Agustus 2015 "AK3* "3K3#AAN : %elan)a $akanan dan N$# DAN *AN99AL %3#*A A@A#A +A&L

$inuman *amu N39&A& : 020/D.02/Kes/ / ,2 Agustus 2015

&6$%3# DANA : A"%D Ka'. %olaang $ongondo( *a!un Anggaran 2015 Kegiatan "em'angu nan dan "emuta!iran Data Dasar &tandar "el Kes *ri(ulan  *A. 2015

AK*6 "3LAK&ANAAN "3K3#AAN :   3mpat  !ari kalender/'ulan/ta!un

NLA "3K3#AAN

No Uraian Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan Total Ukuran ( R ! ( R !

-$akanan Dos 50 rg 85,000 1,750,000

- &na4k 100 rg 12,500 1,250,000

Jumlah 1"0 #$000$000

PPN

Nilai #$000$000

N&*#6K& K3"ADA "3N3DA : "enagi!an !ana dapat dilakukan setela! penelesaian peker)aan ang diperinta!kan dalam &"K ini dan di'u ktikan dengan %erita A4ara &era! *erima. ika peker)aan tidak dapat diselesaikan dalam )angka (aktu pelaksanaan peker)aan karena kesala!an atau k elalaian "enedia maka "enedia 'erke(a)i'an untuk mem'aar denda kepada ""K se'esar 1/1000 satu per seri'u dari nilai &"K se'elum ""N setiap !ari kalender keterlam'atan. &elain tunduk kepada ketentuan dalam &"K ini, "enedia 'erke(a)i'an untuk mematu!i &tandar Ketentuan dan &arat 6mum &"K terlampir.

Kepala Dinas Kese!atan 6ntuk dan atas nama "enedia

Ka'. %olaang $ongondo( #$. %3#KA+ AL $AD6N

&elaku "engguna Anggaran

drg. r. #udia(an A+6 = N9KA#, &3

(9)

DINAS KESEHATAN

B%R&T' ''R' K'R&2&K'S& -'N N%*3S&'S&

Nomor : 020/D.02/Kes/ < /

"ada !ari ini umat *anggal Dua "ulu! Delapan %ulan Agustus *a!un Dua #i'u Lima %elas , ang 'ertanda tangan di'a(a! ini :

1. Nama : 3mi Aleda, &K$.$$

a'atan : "e)a'at "engadaan pada &K"D Dinas Kese!atan, ang diangkat 'erdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kese!atan &elaku "engguna Anggaran

Nomor : 020/ d.02/ Kes / < / *a!un 2015 2. Nama : A+6 = N9KA#, &3

a'atan : "impinan

"erusa!aan : #$. %3#KA+ AL $AD6N

*ela! mengadakan klariikasi teknis dan n egosiasi !arga pada paket peker)aan %elan)a $akanan dan $inuman #apat dengan uraian se'agai 'erikut :

No Uraian Barang Kuantitas Satuan

Penawaran Negosiasi

Harga

Jumlah Harga Jumlah

Ukuran Satuan Satuan

( R ! ( R ! ( R ! ( R !

- $akanan Dos 50 rg 85,000 1,750,000 85,000 1,750,000 - &na4k 100 rg 12,500 1,250,000 12,500 1,250,000 Jumlah 1"0 #$000$000 #$000$000 PPN Nilai #$000$000 #$000$000 N&'& H'R*' N%*3S&'S& #$000$000  *iga uta #upia!  Dengan demikian maka "enedia %arang / asa di 'a(a! ini memenu!i persaratan untuk ditetapkan se'agai

"enedia %arang / asa pada paket peker)aan se'agaimana terse'ut di atas, aitu :

Nama "erusa!aan : #$. %3#KA+ AL $AD6N

Nama : A+6 =#$AN&A+ N9KA#, &3

A l a m a t : alan *rans &ula(esi Ke4amatan Lolak

N"" : 15.72.788.7-22.000

+arga "ena(aran *erkoreksi : #p. 8.000.000,-:  *iga uta #upia!  Demikian %erita A4ara ini di'uat untuk keperluan.

6ntuk dan atas nama &K"D Dinas Kese!atan 6ntuk dan atas nama "enedia "e)a'at "engadaan

3$ AL3DA, &K$.$$ A+6 =#$AN&A N9KA#, &3

N". 1;8071 200;02 2002 "impinan