Carbetocin Versus Oxytocin and Misoprostol in Prevention of Atonic Post

(1)

International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Ali AA et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018 J

Ali AA et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018 Jan;7(1):10-14an;7(1):10-14 www.ijrcog.org

www.ijrcog.org

Carbetocin versus Oxytocin dan

Carbetocin versus Oxytocin dan Misoprostol untuk pencegahan

Misoprostol untuk pencegahan

perdarahan pasca salin atonik pada pasien berisiko

perdarahan pasca salin atonik pada pasien berisiko tinggi yang

tinggi yang

direncanakan bedah bedah sesareaea

Abd El-Naser Abd El-Gaber Ali1, Ahmed Ali

Abd El-Naser Abd El-Gaber Ali1, Ahmed Ali M. Nasr, Hazem H. Ahmed1, Mahmoud I.M. Nasr, Hazem H. Ahmed1, Mahmoud I. El- Rasheedy, Mahmoud Badawy

El- Rasheedy, Mahmoud Badawy

ABSTRAK ABSTRAK Latar Belakang

Latar Belakang: Pencegahan perdarahan pasca salin dianggap sebagai masalah utama karena: Pencegahan perdarahan pasca salin dianggap sebagai masalah utama karena

efeknya pada morbiditas dan mortalitas maternal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

membandingkan efikasi dari carbetocin dalam pencegahan perdarahan pasca

membandingkan efikasi dari carbetocin dalam pencegahan perdarahan pasca salin pada pasiensalin pada pasien

berisiko tinggi y

berisiko tinggi yang menjalani bedah ang menjalani bedah sesarea sesarea dibandingkan dibandingkan dengan oksitosin dengan oksitosin dan misoprostol.dan misoprostol.

Metode

Metode: Seratus lima puluh wanita hamil yang dipersiapkan untuk bedah sesarea elektif: Seratus lima puluh wanita hamil yang dipersiapkan untuk bedah sesarea elektif

dikelompokkan menjadi 3 kelompok; kelompok I (50 pasien menerima infus Carbetocin 100

mg IV), kelompok II (50 pasien menerima 20 IU infus oksitosin pada 1000 ml larutan

normosaline

normosaline) dan kelompok III (50 pasien) dan kelompok III (50 pasien menerima Misoprostol 400 μg per rektummenerima Misoprostol 400 μg per rektum yangyang

diberikan

diberikan sebelum sebelum induksi induksi anestesi). anestesi). Penilaian pPenilaian perdarahan erdarahan pasca salin pasca salin dan dan derajatnyaderajatnya

ditentukan berdasarkan jumlah kehilangan darah selama dan selama 24 jam pertama kelahiran

bedah sesarea,

bedah sesarea,serta berdasarkan kebutuhan akan tindakan hemostasik tambahan.serta berdasarkan kebutuhan akan tindakan hemostasik tambahan.

Hasil

Hasil: Terdapat : Terdapat perbedaan yang perbedaan yang signifikan pada psignifikan pada perdarahan pasca salin erdarahan pasca salin di antara di antara ketigaketiga

kelompok, masing-masing

kelompok, masing-masing 6, 14 dan 16, 14 dan 12% untuk k2% untuk kelompok I, II delompok I, II dan III (P <0,001an III (P <0,001),), sertaserta masing-masing 0, 4 dan 6% u

masing-masing 0, 4 dan 6% untuk ntuk kelompok yang sama pada pkelompok yang sama pada perdarahan pasca salin kategorierdarahan pasca salin kategori mayor (P <0,001).

mayor (P <0,001). Kebutuhan akan agen uterotonik tambahan lebih rendah pada kelompok IKebutuhan akan agen uterotonik tambahan lebih rendah pada kelompok I

dibandingkan dengan Kelompok II dan III (2% berbanding 8 dan 12% P = 0,02), juga

kebutuhan akan tindakan pembedahan tambahan lebih rendah pada kelompok I. (P = 0,00).

Penurunan kadar hemoglobin dan nilai hematokrit le

Penurunan kadar hemoglobin dan nilai hematokrit lebih rendah pada kelompok I dibandingkanbih rendah pada kelompok I dibandingkan

kelompok II & III (P <0,05). Kebutuhan transfusi darah lebih rendah pada kelompok I

dibandingkan kelompok II dan III (0% versus 12%

dibandingkan kelompok II dan III (0% versus 12% p <0,0001)p <0,0001)

Kesimpulan

Kesimpulan: Carbetocin lebih unggul dari Oxytocin dan Misoprostol dalam pencegahan: Carbetocin lebih unggul dari Oxytocin dan Misoprostol dalam pencegahan

perdarahan

perdarahan pasca pasca salin salin atonik atonik pada pada pasien pasien berisiko berisiko tinggi tinggi yang yang menjalani menjalani bedah bedah sesarea.sesarea.

Carbetocin

Carbetocin harus harus diberikan diberikan untuk untuk semua semua kasus kasus bedah bedah sesarea elektif sesarea elektif yang yang memiliki memiliki risikorisiko

perdarahan pasca salin.

Kata kunci

(2)

PENGANTAR

Perdarahan pascasalin primer (Primary PPH) merupakan penyebab utama kematian ibu hamil, dengan prevalensi di seluruh dunia ~ 6%.1 Perdarahan pascasalin timbul terutama karena kegagalan uterus berkontraksi setelah melahirkan, yang pada akhirnya menyebabkan kehilangan darah >500 ml pada salin per vaginam, >1000 ml pada bedah bedah sesarea (CS), atau penurunan hematokrit dibandingkan dengan nilai hematokrit saat antepartum; kondisi tersebut mungkin terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan (perdarahan pasca salin primer) atau antara 24 jam hingga 6 minggu setelah melahirkan (perdarahan pasca salin sekunder).2,3 Faktor risiko untuk perdarahan pascasalin atoni yaitu riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya, bayi besar, kehamilan, partus lama ata u partus dengan augmentasi, kelainan plasenta, anemia, dan bedah sesarea, meskipun mungkin juga terjadi pada wanita tanpa faktor risiko.4,5 Pencegahan perdarahan postpartum dianggap menjadi masalah utama karena efeknya pada morbiditas dan mortalitas ibu.6 Mayoritas kematian ibu terjadi pada 4 jam pertama pasca salin, hal ini menunjukkan bahwa kematian tersebut merupakan konsekuensi dari kala III persalinan.7 Bedah sesarea dianggap sebagai faktor risiko atonik.6 Oksitosin banyak digunakan dan merupakan agen uterotonik pilihan pertama yang efektif untuk pencegahan perdarahan pasca salin.8,9Oksitosin berikatan dengan reseptor oksitosin di miometrium dan merangsang

otot uterus untuk berkontraksi dengan cara meningkatkan kontraksi kalsium intraselular.10 Namun, ada beberapa keterbatasan penggunaan oksitosin, selain memiliki waktu paruh yang pendek, infus intravena (IV) terus-menerus diwajibkan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang berkelanjutan.11,12 Apalagi banyak efek samping yang terkait dengan dosis atau bolus oksitosin seperti hipotensi, mual, muntah, keracunan dengan atau tanpa kejang, disritmia, perubahan gelombang ST-T dan edema paru.13 Misoprostol, analog prostaglandin E1, menginduksi kontraksi uterus dan memiliki peranan penting dalam bagian reproduksi. Khasiat Misoprostol untuk pencegahan perdarahan pascasalin telah teruji dengan baik.14

Carbetocin (100 mg), analog sintetis dari oksitosin, dapat diberikan pada bedah sesarea elektif secara bolus IV selama kurang lebih 1 menit, sebagai ganti infus oksitosin yang terus menerus, untuk pencegahan perdarahan pasca salin dan mengurangi kebutuhan akan agen uterotonik terapeutik. Dengan waktu paruh plasma 40 menit, carbetocin memiliki durasi lebih lama dari pada oksitosin. Carbetocin diindikasikan untuk pencegahan atonia uteri dan perdarahan pasca salin pada bedah sesarea elektif dengan spinal atau epidural anestesia. Injeksi intravena carbetocin menghasilkan kontraksi uterus ritmik yang bertahan sekitar 60 menit sementara injeksi IM secara signifikan memperpanjang aktivitasnya ~ 120 menit.9

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui keefektifan carbetocin dalam pencegahan perdarahan pascasalin atonik pada pasien berisiko tinggi yang akan menjalani seksio saesaria

dibandingkan dengan oksitosin dan misoprostol.

METODE

Seratus lima puluh wanita hamil dipersiapkan untuk menjalani bedah sesarea elektif di Departemen Obstetri dan Ginekologi Qena dan Rumah Sakit Universitas Al Azhar antara bulan Oktober 2016 hingga Agustus 2017 dan memiliki satu atau lebih faktor risiko perdarahan

(3)

pascasalin. Faktor risiko tersebut termasuk riwayat perdarahan pascasalin sebelumnya, bayi besar, kehamilan, partus lama, kelainan plasenta, dan anemia. Persetujuan tertulis diperoleh

dari semua pasien yang berpartisipasi sesuai Komite Etika Medis. Kriteria eksklusi

Penderita gangguan darah sebagai trombositopenia dan gangguan koagulasi, penyakit ginjal dan hati, hipersensitivitas terhadap carbetocin dan memiliki kontraindikasi terhadap misoprostol seperti asma bronkial, tidak disertakan untuk penelitian. Teknik anestesi spinal disamakan untuk semua kelompok

Pasien dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok I

Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok Carbetocin) (PAPAL) 100mg diberikan secara perlahan pada bedah sesarea setelah bayi lahir.

Kelompok II

Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok oksitosin) yang menerima 20 IU infus oksitosin pada 1000 ml normosaline pada bedah sesarea setelah bayi lahir.

Kelompok III

Pada kelompok ini terdapat 50 kasus (kelompok Misoprostol) yang menerima misoprostol 400ug per rektum sebelum induksi anestesi.

Untuk semua pasien, ditanyakan mengenai data penyakit terdahulu, pemeriksaan fisik (pemeriksaan fisik umum, abdomen, dan pemeriksaan obstetri), laboratorium rutin (darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, analisas urin dan masa pembekuan).

Setelah plasenta lahir, fundus uterus dipalpasi untuk membuat kontraksi dan jumlah perdarahan didapat dengan menimbang kasa, perubahan hemoglobin dan hematokrit dinilai

sebelum dan 48 jam sesudah bedah sesarea dan kebutuhan untuk tindakan hemostatik lebih lanjut juga dinilai.

Perdarahan pasca salin dibagi menjadi:

• Perdarahan pasca salin minor: jika diperkirakan kehilangan darah hingga 1000 ml. • Perdarahan pasca salin mayor: jika diperkirakan kehilangan darah lebih dar i 1000 ml.

Pemantauan terhadap pasien dilanjutkan selama 24 jam pertama (setiap 10 menit pada satu jam pertama dan kemudian setiap jam selama 23 jam berikutnya) untuk pelaporan dan

(4)

Metode statistik

Hasil dinyatakan sebagai Mean ± SD atau angka dan persentase (%). Perbandingan data dilakukan menggunakan tes ANOVA. Data dianggap signifikan jika nilai p <0,05. Analisis statistik dilakukan dengan bantuan program SPSS (versi 19).

HASIL

Tabel 1 menunjukkan karakteristik sosiodemografi dari kelompok yang diteliti, tidak terdapat perbedaan yang signifikan mengenai umur ibu, BMI, paritas dan usia kehamilan (P> 0,05).

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) _P

Usia (tahun) 27.82±4.6 28.5±4.5 28.2±3.6 0.728 BMI (kg/m2₎ 26.95± 3.8 27.72±4.6 26.87±3.9 0.498 Paritas 2.3±1.81 2.2±1.74 2.3±1.78 0.744 Umur Gestasional (minggu) 38.2±0.90 38.6±0.82 38.7±0.73 0.631

Tabel 2 menunjukkan kejadian perdarahan paca salin dan derajat nya di kelompok yang diteliti. Terdapat perbedaan yang signifikan pada ketiga kelompok yang berkaitan dengan kejadian perdarahan pasca salin kategori mayor dan kategori minor. (P <0,001 dan <0,05).

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) _P

Kejadian Perdarahan Pasca Salin 3 (6%) 7 (14%) 6 (12%) 0.00** Derajat Perdarahan Pasca Salin Minor _(6%)3 5 (10%) 3 (6%) 0.074 Major _(0.0%)0 _(4%)2 _(6%)3 0.000***

Tabel 1. Karakteristik Sosiodemografis Kelompok

Kiteria : ** sedang, *** tinggi

(5)

Tabel 3 menunjukkan kebutuhan akan tindakan hemostatis tambahan untuk mengontrol perdarahan. Terdapat sedikit perbedaan yang signifikan diantara kelompok yang diteliti

sehubungan dengan kebutuhan agen uterotonik tambahan seperti Ergometrin, tindakan pembedahan dan transfusi darah.

Tambahan Tipe Kelompok I (n=50) Kelompok II (n=50) Kelompok III (n=50) P Obat-obat uterotonika Ergometrine 1 (2%) 4 (8%) 6 (12%) 0.024 * Tindakan Bedah Ligasi arteri uterina 0 (0%) 1 (2%) 3 (6%) 0.00** Jahitan kompresi 0 (0%) 3 (6%) 4 (8%) Histerektomi 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) Transfusi Darah Satu unit 1(2%) 4 (8%) 3 (6%) 0.000*** Lebih dari 1 unit 0(0.0) 2(4%) 3 (6%)

Tabel 4 menunjukkan kadar hemoglobin dan hematokrit sebelum dan sesudah bedah sesarea dan pada kelompok yang diteliti. Terdapat perbedaan yang signifikan di antara ketiga kelompok (p <0,04).

Group I (n=50) Group II (n=50) Group III (n=50) _P Hemoglobin (g/dL) Pre-operative 10.72±0.75 10.82±0.72 10.86±0.57 0.509 Post-operative 10.13±0.76 9.64±0.84 9.57±0.95 0.047* Hematocrit Value Pre-operative 32.94±2.63 33.06±3.56 33.06±3.56 0.848 Post-operative 28.26±2.94 27.20±2.71 27.31±2.77 0.043*

Kiteria : ** sedang, *** tinggi

Tabel 3. Kebutuhan untuk obat tambahan dan tindakan bedah untuk mengontrol perdarahan

(6)

DISKUSI

Perdarahan pasca salin primer merupakan satu dari lima penyebab kematian ibu baik di negara maju maupun negara berkembang. Faktor risiko yang berperan penting yaitu kala III persalinan yang abnormal > 30 menit atau retensio plasenta.15 Penyebab paling umum adalah atoni uteri. Keadaan ini diyakini menjadi penyebab utama berdasarkan fakta bahwa pada kebanyakan kasus perdarahan sedang tidak didapatkan bukti terdapat robekan atau retensi plasenta, dan perdarahan akan berlangsung hingga terdapat kontraksi uterus.

Tujuan dari penelitian ini untuk membandingkan efikasi dari carbetocin, oksitosin dan misoprostol dalam mencegah atau meminimalkan perdarahan pascasalin pada pasien dengan risiko tinggi yang menjalani bedah sesarea. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada ketiga kelompok dalam data demografi (usia ibu, BMI, paritas atau usia gestasi). Kejadian perdarahan pasca salin ditemukan pada 6% (3 kasus), 14% (7 kasus) dan 12% (6 kasus) pada carbetocin, oksitosin dan misoprostol dengan perbedaan yang cukup signifikan, temuan ini sesuai dengan apa yang dilaporkan oleh Dansereau dkk, 1999.17

Larciprete dkk menemukan dalam penelitian mereka bahwa injeksi tunggal carbetocin tampaknya lebih efektif daripada infus oksitosin untuk mencegah perdarahan pasca salin, dengan profil hemodinamik yang serupa dan memiliki efek antidiuretik yang rendah.

Berkenaan dengan tingkat keparahan perdarahan pascasalin, kejadian pascasalin mayor adalah 0 (0%), 2 (4%) dan 3 (6%) pada kelompok carbetocin, oksitosin dan misoprostol dan perbedaannya sangat signifikan (P <0,0001). Hasil ini sesuai dengan Chen dkk, yang

membandingkan efek dari carbetocin pada partus pervaginam dan bedah sesarea pada penelitian mereka, dimana terdapat penurunan kehilangan darah jika menggunakan carbetocin pada bedah sesarea.

Penggunaan carbetocin untuk profilaksis secara signifikan menurunkan kejadian perdarahan pasca salin pada bedah sesarea daripada persalinan per vaginam. Perdarahan pasca salin karena bedah sesarea sering membutuhkan tindakan untuk mempertahankan uterus.

Oleh karena itu, ditemukannya pengurangan yang signifikan kejadian perdarahan pasca salin untuk pasien bedah sesarea dengan carbetosin menurunkan risiko histerektomi peripartum. Beberapa penelitian membahas khasiat carbetocin untuk pencegahan perdarahan pasca salin pervaginam dan bedah sesarea. Dosis tunggal Carbetocin 100 μg yang diberi infus intravena drip telah terbukti efektif seperti infus oksitosin selama 16 jam s ebagai pencegahan kehilangan darah intraoperatif dan pasca bedah sesareaea.19 Studi lain menemukan bahwa dosis tunggal Carbetocin memiliki khasiat yang sama dibandingkan dengan infus okstosin selama 2 jam dalam pencegahan kehilangan darah intraoperatif setelah pengeluaran plasenta.20

Dalam penelitian saat ini kami menemukan bahwa kebutuhan akan agen uterotonik tambahan dan atau tindakan pembedahan pada kelompok yang menggunakan carbetocin lebih sedikit jika dibandingkan dua kelompok lainnya. Temuan saat ini sudah sesuai dengan Borruto dkk

(7)

Pada penelitian ini, kadar hemoglobin dan hematokrit yang dinilai pada sebelum pembedahan dan 48 jam sesudah pembedahan memiliki perbedaan yang signifikan antar kelompok (p <0.05). Carbetocin mencegah dan meminimalisir insiden dari anemia pasca bedah sesarea. Dalam penelitian ini hanya satu pasien (2%) pada kelompok Carbetocin menerima satu unit darah tambahan, sementara pada kelompok oksitosin terdapat 4 pasien (8%) menerima satu unit dan 2 pasien (4%) menerima dua unit darah dan pada kelompok misoprostol terdapat 3 pasien (6%) menerima 2 unit darah dan 3 pasien (6%) menerima 2 unit darah dan perbedaan ini signifikan secara statistik (p < 0.001). Temuan ini sebanding dengan Borruto dkk, Chen dkk.20,9

KESIMPULAN

Carbetocin lebih unggul dari Oxytocin dan Misoprostol dalam mencegah dan meminimalkan kejadian perdarahan pasca salin pada pasien yang melakukan pilihan bedah sesarea dengan faktor risiko tinggi. Carbetocin sangat efisien dalam mengendalikan perdarahan pasca salin. Dengan cara mengurangi kebutuhan akan agen uterotonika lebih sedikit atau tindakan pembedahan jika dibandingkan dengan kelompok oksitosin dan misoprostol. Carbetocin dapat menghasilkan kontraksi tetanik uterus lebih lama selama pasca bedah sesarea dibandingkan dengan oksitosin dan misoprostol.

Rekomendasi

Carbetocin sebaiknya diberikan pada seluruh pasien dengan risiko perdarahan pascasal in yang akan menjalani bedah bedah sesareaea elektif.

(8)

Referensi

1. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:999e1012.

2. Begley CM, Gyte GM, Devane D, Mcguire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11:CD007412.

3. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;1:CD003249.

4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875e82.

5. Sheldon WR, Blum J, Vogel JP, Souza JP, Gülmezoglu AM, Winikoff B. WHO multicountry survey on maternal and newborn health research network. postpartum hemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG 2014;121:S5e13.

6. Leduc, Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, et al. Active management of the thirdstage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Canada JOGC. 2009;31(10):980-93.

7. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol. 2006;16:6-13.

8. Peters NCJ, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:129-35.

9. Chen CY, Su YN, Lin TH, Chang Y, Horng HC, Wang PH, et al. Carbetocin in prevention of postpartum hemorrhage: experience in a tertiary medical center of

Taiwan. Taiwanese J Obstet Gynecol. 2016;55(6):804-9.

10. Atke A, Vilhardt H. Uterotonic activity and myometrial receptor affinity of 1-deamino-1-carba-2-tyrosine (Omethyl)-Oxytocin. Acta Endocrinol (Copenh). 1987;115:155-60 11. Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomized trial of Carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006;113:1459-64.

12. Rath W. Prevention of postpartum hemorrhage with the Ox ytocin analogue Carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147:15-20

13. Moran C, Bhuinneain NM, Geary M, Cunningham S, Mckenna P, Gardiner J. Myocardial ischaemia in normal patients undergoing elective Caesarean section: a peripartum assessment. Anaesthesia. 2001;56:1051-8.

14. Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B. Prevention of postpartum hemorrhage with Misoprostol. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(2):S198-201.

15. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD003249.

16. Hazra S, Chilaka V, Rajendrans. Massive postpartum hemorrhage as a cause of maternal morbidity in large tertiary hospital. J Obstet Gynecol; 2004;24:519-20.

(9)

17. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME. Double-blind comparison of Carbetocin versus Oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:670-6.

18. Larciprete G, Montagnoli C, Frigo M, Panetta V, Todde C, Zuppani B, et al. Carbetocin versus oxytocin in caesarean section with high risk of post-partum hemorrhage. J Prenatal Med. 2013;7(1):12.

19. Boucher M, Horbay GL, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, et al. Double-blind randomized comparison of the effect of Carbetocin and Oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section. J Perinatol. 1998;18:202-7.

20. Borruto F, Treisser A, Comparetto C. Utilization of Carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial. Arch