BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 LATAR BELAKANG
Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik diatas 140/90 mmHg (Martuti, 2009).
Hipertensi merupakan masalah penting dalam kedokteran dan kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Penderita hipertensi di dunia sangat banyak. Hampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar orang menderita hipertensi. Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Berdasarkan hasil penelitian The National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan bahwa
28,7% penduduk dewasa Amerika Serikat/ 58,4 juta penduduk menderita hipertensi (Lange dkk, 2009)
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia dan anemia hemolitik mikroangiopatik. Kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009)
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal yang karakteristik (Prabowo, 1994).
Penyebab tersering dari gagal jantung adalah penyakit jantung iskemik tetapi penting mengidentifikasi penyebabnya pada pasien untuk menghindarkan luputnya kelainan yang sebenarnya dapat dikoreksi. Penyebab lain termasuk: penyakit katup jantung, hipertensi, aritmia, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, miokarditis, endokarditis infektif, kardiomiopati dan defisiensi thiamin (Hayes & Mackay, 1997).
1.2 TUJUAN PENULISAN
Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi emergensi dengan gagal jantung, , sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Tn.P
Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo No RM : 185990
MRS : 09 januari 2012 Tanggal Pemeriksaan : 14 januari 2012
B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama Sakit kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 hari SMRS : sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin malam hari, badan lemas, cepat lelah.
- 2 Hari SMRS : sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari.
- HMRS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+) lemas, sesak nafas (+) terus menerus, batuk (+), susah nafas, sulit tidur, gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit kuning : (-)
- Riwayat penyakit gula : (-)
- Riwayat darah tinggi : (+)
- Riwayat alergi obat : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : (-)
- Riwayat penyakit gula : (-)
- Riwayat penyakit darah tinggi : (+)
- Riwayat alergi obat : (-)
- Riwayat sakit kuning : (-) e. Riwayat Lingkungan Sosial
Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda.
ANAMNESA SISTEM :
Sistem Cerebrospinal Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-)
Sistem Cardiovascular Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), deg-degan (+)
Sistem Respiratorius Batuk (+), Sesak nafas (+)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-) Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan
minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+), BAB sulit (-)
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-) Sistem Integumentum Perubahan warna (+), sikatriks (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Pasien tampak lemas, gelisah
- Kesadaran : Compos mentis
- Vital Sign
• Tekanan Darah : 230/90 mmHg
• Nadi : 72 x/menit
• Respirasi : 32 x/menit
• Suhu : 36°C
- Kepala : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-)
- JVP : tidak ada peningkatan
- Thorax :
Paru Posisi
Depan Belakang Inspeksi Simetris Simetris Palpasi Simetris KG (-) Simetris KG (-)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheez (+/+)
Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheez (+/+)
Jantung Hasil Pemeriksaan Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)
- Abdomen :
Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+), Ascites (-)
Auskultasi Peristaltik (+) Normal Palpasi Hepatomegali (-) Perkusi Timpani
- Ekstremitas :
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (+) Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 januari 2012 :
Pemeriksaan Tanggal Satuan Nilai Normal
Pr : 12,0 – 14,0 Eritrosit 4,53 106ul Lk : 4,5 – 5,5 Pr : 4,0 – 5,0 Hematokrit 37 % Lk : 40 – 48 Pr : 37 – 43 MCV - Pf 82 – 92 MCH - Pg 27 – 31 MCHC - % 32 – 36 Leukosit 11,000 103ul 5,0 – 10,0 Trombosit 221,000 103ul 150 – 400 Gol. Darah O Eosinofil - % 1 – 3 Basofil - % 0 – 1 Netrofil Batang - % 2 – 6 Netrofil Segmen 89 % 50 – 70 Limfosit 8 % 20 – 40 Monosit 3 % 2 – 8
- Pemeriksaan Gula Darah (09 – 01 – 2012):
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level
Glucose 145,40 70 – 120 mg/dl High
- Pemeriksaan Faal Hati (09 – 01 – 2012) :
Pemeriksaan 09-01-2012 Nilai Rujukan Level
SGOT 53,92 0 – 25 mg/dL High
SGPT 43,93 0 – 29 mg/dL High
Pemeriksaan Faal Ginjal (09 – 01 – 2012):
Pemeriksaan 7-02-2011 Nilai Rujukan Level
Ureum 36,48 10 – 50 mg/dL Normal
Creatinin 0,96 0.6 – 1.1 mg/dL Normal
Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) :
Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left
Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.
• Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas, sesak nafas (+), batuk (+), sering terbangun waktu tidur, nyeri dada, deg-degan, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2 regular,
tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+).
• Hasil laboratorium menunjukkan adanya perubahan yaitu penurunan Hemoglobin, Hematokrit dan peningkatan SGOT, SGPT dan Glucosa.
• Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus
Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.
dr. Ma’rufa Istiqomah Alamat : Jl. Mawar Indah 20
Telp : (0341) 430981 SIP : 123456
R/ Ringer Asetat Infus fl No. III Cum infuse set No. I
IV catheter no. 22 No. I ∫ imm
R/ Nitrogliserin infus
Pro: Tn. N (60 tahun)
Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung kiri
G. PENATALAKSANAAN - RA 15 tpm
- Nitrogliserin iv
BAB III
PEMBAHASAN
Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa ancaman kerusakan organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan organ target pada urgensi. Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat.
Definisi
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut. Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan intra-cranial,stroke, angina pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah jantung kiri dengan edema paru, aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis yang hebat, eklampsia.
Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang hebat (severe headache), sesak nafas, pedal edema.
Peningkatan tekanan darah semata (asymptomatic chronic hypertension)tidak merupakan krisis hipertensi.
Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi
1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial 2. Hipertensi renovaskular
3. Glomerulonefritis akut 4. Eklampsia
5. Feokromositoma
6. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Trauma kepala berat
8. Tumor yang mensekresikan renin
9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor
Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensi Akselerasi tekanan darah disertai edema papil
Kondisi serebrovaskular
Infark otak dengan hipertensi berat Perdarahan intraserebri
Perdarahan subaraknoid Trauma kepala
Kondisi Cardiac
Aorta diseksi akut Payah jantung kiri akut
Infark / impending miokard akut Keadaan setelah operasi bypass koroner
Kondisi Ginjal
Glomerulonefritis akut Hipertensi renovaskular
Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular Hipertensi berat setelah cangkok ginjal
Gangguan sirkulasi katekolamin
Krisis Feokromositoma
Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine) Reaksi penghentian obat antihipertensi
Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis
Eklampsia
Kondisi Operatif
Hipertensi post operatif
Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi
Luka bakar yang luas Epistaksis hebat
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Etiologi
Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain, ternyata penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya, penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi reno-parenkim, feokromositoma, hiperaldosteronisme primer .
Patofisiologi
Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin ) Organ yang terlibat karena hipertensi :
• Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )
• Ginjal ( punya peranan autoregulasi )
• Jantung
• Pankreas dan usus
Pendekatan
Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi serta pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology, pemeriksaan fisik tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan funduskopi dapat membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina, tidak ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema dan eksudasi yang berat, pemeriksaan jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.
Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal ginjal berupa elektrolit dan BUN/SC .
Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru. EKG untuk evaluasi kardiologi
Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi Tipe hipertensi
emergensi
Gejala khas Tanda khas Keterangan
Stroke akut (trombosis atau emboli) Kelemahan, gangguan kemampuan motorik Defisis neurologist fokal Hipertensi tidak selalu diobati Perdarahan subaraknoid Sakit kepala, delirium Gangguan mental, tanda-tanda rangsang meningen Fungsi lumbar menunjukkan santokromia atau sel darah merah Trauma kepala akut Sakit kepala, gangguan kemampuan sensorik dan motorik Perdarahan terbuka, ekimosis, gangguan mental Computed tomographic (CT) scan dapat menolong penjelasan gangguan intrakranial Encefalopati hipertensif Sakit kepala, gangguan mental
Papilledema Biasanya sebagai diagnosa per ekslusionem Iskemik kardiak /
infark
Nyeri dada, mual muntah,
EKG abnormal (gelombang. T-elevasi)
Payah jantung kiri akut / edema paru akut
Sesak berat Ronkhi (+)
Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta knob pada foto
Echocardiogram, CT dada, atau
polos dada angiogram kadang-kadang diperlukan untuk konfirmasi Operasi pembuluh darah Perdarahan, nyeri pada bekas operasi Perdarahan pada bekas operasi Sering membutuhkan operasi perbaikan pembuluh darah Feokromositoma Sakit kepala,
keringat dingin, palpiltasi Pucat, flushing, Fakomatosis Phentolamine sangat berguna Obat yang berhubungan dengan katekolamin Sakit kepala, palpiltasi Takikardia Riwayat penggunaan obat Preeklamsi / eklamsia Sakit kepala, uterus yang sensitif Edema, hiperrefleksia Perlu petunjuk pengobatan / protocol
Tabel 5. Gejala klinis krisis hipertensi Tekanan darah tinggi Urgensi Emergensi Tekanan darah >180/110 >180/110 >220/140
Gejala Sakit kepala, kecemasan, sering asimptomatik
Sakit kepala berat, sesak nafas
Sesak nafas, nyeri dada, nokturia, disartria, kelemahan umum sampai dengan penurunan kesadaran,
Pemeriksaan Tidak dijumpai kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardio vaskular secara Ada kerusakan organ target; penyakit kardiovaskular yang stabil Encefalopati, edema pulmonum, insufisiensi ginjal, cerebrovascular accident, iskemik
klinis kardiak Terapi Observasi 1-3 jam;
tentukan pengobatan awal; tingkatkan dosis yang sesuai Observasi 3-6 jam; turunkan tekanan darah dengan obat oral; berikan terapi penyesuaian Pemeriksaan lab dasar; infus; pengawasan tekanan darah; mulai pengobatan awal di ruang emergensi Perencanaan Rencanakan pengawasan < 72 jam; jika tidak ada indikasi dapat rawat jalan
Rencanakan pengawasan < 24 jam
Segera rawat di ICU; obati mencapai target tekanan darah; investigasi penyakit lain.
Pengobatan
Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial pressure, sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral.
Tabel 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensi
Obat Dosis Onset Lama
kerja Indikasi khusus Diuretik
Furosemide 20-40 mg dalam 1-2 min, ulangi dan tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal
5-15
menit 2-3 jam Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah Vasodilators Nitropruside (Nipride, Nitropress) 0.25-10.00 µg/mnt/kg/mnt dalam infus intravena Seger
a 1-2 mnt Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia Nitroglycerin (Nitro-bid IV) 5-100 µg/mnt dalam
infus intravena 2-5 mnt 5-10 mnt Iskemia koroner
(Corlopam) dalam infus intravena mnt mnt pasca operasi Nicardipine
(Cardiprin i.v)
5-15 mg/h i.v. 5-10
mnt 1-4 jam Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut Hydralazine (Apresoline) 10-20 mg i.v. 10-20 mg IM 10-20 mnt 20-30 mnt
3-8 jam Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial
Enalaprilat (Vasotec IV)
1.25-5.00 mg setiap 6
jam 15 mnt 6 jam Payah jantung kiri akut Adrenergic inhibitors Phentolamine Esmolol (Brevibloc) Labetalol (Normo-dyne, Trandate 5-15 mg i.v. 200-500 µg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 µg/kg/mnt i.v. 20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt 2 mg/min infus i.v.
1-2 mnt 1-2 mnt 5-10 mnt 3-10 mnt 10-20 mnt 3-6 jam Ekses Katekolamin Diseksi aorta pasca operasi
Kebanyakan
hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut
Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi
Obat Kelas Dosis Onset Lama kerja
(jam)
Captopril
(Capoten) Angiotensin-converting enzyme inhib.
6.5-50.0 mg 15 min 4-6
Clonidine
(Catapres) Central agonistα- 0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg 0.2-2.0 h 6-8 Furosemide (Lasix) Diuretik 20-40 mg 0.5-1.0 h 6-8 Labetalol (Normodyne, Trandate) α- and β -Blocker 100-200 mg 0.5-2.0 h 8-12 Nifedipine (procardia, Adalat) Calcium
channel blocker 5-10 mg 5-15 min 3-5 Propanolol
Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka tekanan darah perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah rawat di ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler.
1. Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik. - Tentukan penyebab krisis hipertensi - Tentukan adanya kerusakan organ sasaran
2. Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.
- Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun Mean Arterial
Pressure tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali
pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari Mean Arterial Pressure ataupun tekanan darah yang didapat.
- Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan darah normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma
aorta.
- Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu (Fauci dkk, 2008).
Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah nitrogliserin, hal ini mengacu pada literatur Harrison’s principles of Internal Medicine seperti tabel dibawah:
BAB IV
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little Brown& Co 1996; 168-175
Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Companies
Hayes, P., Mackay T., 1997, Gagal Jantung dalam Buku Saku Diagnosis dan
Terapi. Penerbit EGC, Jakarta
Hirschi MM. Hypertensive crisis. Medical Progress 1996; 23: 44-48
Houston, M., 2009. Handbook of Hypertension. Tennessee: Wiley Blackwell. pp. 61, 62.
Ismail., Soegondo, S., Uyainah, A., Trisnohadi, H., Atmakusuma, D., Alwi, I., Karyadi, H., Subadri, H., Tadjoedin, H., Syafiq, M., Wardhani, A, 2006,
Panduan Pelayanan Medik. Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia: halaman 67-71
Kaplan NM. Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins 2002: 339-354
Katzung, B.G., 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 6. Editor Agoes, H.A., Jakarta: EGC. pp. 159, 160.
Lange, McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2009. Current Medical Diagnosis &
Treatment: fourty-eighth edition. New York: The McGraw-Hill
Companies. pp.376.
Mansjoer, A, 2001, Gagal Jantung, dalam : A. Mansjoer (editor) Kapita Selekta
Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal.: 434-437
Martuti, A., 2009. Merawat & Menyembuhkan Hipertensi Penyakit Tekanan
Darah Tinggi: Kreasi Wacana. pp. 82, 116-122.
Neal MJ, 2006, At a Glance Farmakologi Medis. Erlangga Medical Series, Jakarta. Halaman : 42-43
Panggabean, M., 2007, Gagal Jantung Akut, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam
Philip I , 2008, At a Glance Sistem Kardiovaskuler. Erlangga Medical Series, Jakarta: halaman 86-87
Prabowo P, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. RSUD Dr Sutomo, Surabaya: halaman 11 - 14
Rahman, 2007, Angina Pektoris Stabil, dalam : Sudoyo (editor) Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV, Penerbit Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, hal.: 1611-1614 Santoso A, 2010, MIMS, Bhuana Ilmu Populer: Jakarta
