JUDUL COVER UKP BAB 7 AKREDITASI PUSKESMAS

(1)

7.1.1

7.1.1 EP 1 :

EP 1 :

Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia prosedur pendaftaran.

Regulasi Regulasi : :

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan),

Panduan

Panduan pendaftaran,

pendaftaran, SOP

SOP pendaftaran

pendaftaran

Dokumen : Dokumen :

7.1.1

7.1.1 EP 2 :

EP 2 :

2. 2. Tersedia

Tersedia bagan

bagan alur

alur pendaftaran.

pendaftaran.

Dokumen:

Bagan alur pendaftaran

7.1.1

7.1.1 EP 3 :

EP 3 :

3. 3. Petugas

Petugas mengetahui

mengetahui dan

dan mengikuti

mengikuti

prosedur tersebut.

Regulasi Regulasi : - : -Dokumen : Dokumen :

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

pelaksanaan monitoring kepatuhan thd

prosedur pendaftaran

7.1.1

7.1.1 EP 4 :

EP 4 :

4. 4. Pelanggan

Pelanggan mengetahui

mengetahui dan

dan mengikuti

mengikuti

alur yang ditetapkan.

Regulasi :

Regulasi : Dokumen: Dokumen: -Observasi :

Observasi :

Papan alur pasien, brosur, leaflet,

poster, dsb

7.1.1

EP 5 : EP 5 :

5. 5. Terdapat cara m

Terdapat cara mengetahui bahwa

engetahui bahwa pelanggan

pelanggan

puas terhadap proses

puas terhadap proses pendaftaran.

pendaftaran.

Regulasi :

Regulasi : Panduan/prosedur survey pelangganPanduan/prosedur survey pelanggan Dokumen: Dokumen: Hasil-hasil survey Hasil-hasil survey

7.1.1

7.1.1 EP 6 :

EP 6 :

6. 6. Terdapat

Terdapat tindak

tindak lanjut

lanjut jika p

jika pelanggan

elanggan tidak

tidak

puas

Regulasi Regulasi :-Dokumen: Dokumen:

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak lanjut

dan bukti pelaksanaan tindak lanjut

7.1.1

7.1.1 EP 7 :

EP 7 :

7. 7. Keselamatan

Keselamatan pelanggan terjami

pelanggan terjamin di tempat

n di tempat

pendaftaran.

Regulasi : Regulasi :

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien Dokumen: Dokumen:

-7.1.2

7.1.2 EP 1 :

EP 1 :

1. Tersedia media i

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

nformasi tentang pendaftaran di

tempat pendaftaran

Regulasi : Regulasi : Dokumen: Dokumen:

Media informasi di tempat pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran

7.1.2

7.1.2 EP 2 :

EP 2 :

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan

yang

yang dibutuhkan

dibutuhkan

Regulasi : Regulasi : -Dokumen: Dokumen:

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran tempat pendaftaran umpan balik. umpan balik.

7.1.2

7.1.2 EP 3 :

EP 3 :

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,

pelayanan,

rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas

perawatan/rawa

perawatan/rawat inap dan

t inap dan informasi lain yang

informasi lain yang

dibutuhkan

Regulasi :

Regulasi : SPO penyampaian informasi padaSPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat 1.1.1)

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) Dokumen:

Dokumen:

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas

ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain

(2)

(3)

7.1.2 EP 4 :

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada

petugas

Regulasi : -Dokumen:

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

7.1.2 EP 5 :

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain

.

7.1.3 EP 1 :

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran

dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh

pasien dan/keluarga

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.3 EP 2 :

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

7.1.3 EP 3 :

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban

masing-masing

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.3 EP 4 :

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga

pasien

pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

7.1.3 EP 5 :

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran

Regulasi : Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Dokumen:

7.1.2 EP 6 :

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

.

7.1.3 EP 6 :

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan

pelanggan

7.1.3 EP 8 :

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam

proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Regulasi :

-Dokumen:

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

7.1.3 EP 7 :

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit

terkait agar pasien/ keluarga pasien

memperoleh pelayanan

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis

Dokumen:

bukti pelaksanaan koordinasi

(4)

(5)

7.1.4 EP 1 :

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

klinis yang dipahami oleh petugas

Regulasi : SOP alur pelayanan pasien Dokumen:

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

7.1.4 EP 2 :

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan

prosedur pelayanan klinis

Regulasi Dokumen:

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

7.1.4 EP 3 :

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan

Regulasi : Dokumen:

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

7.1.4 EP 4 :

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan

klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan

rujuakn konsultatif)

Regulasi : Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,

Dokumen:

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang

bekerjasama

7.1.5 EP 1 :

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan

penghalang yang paling sering terjadi pada

masyarakat yang dilayani

Regulasi : Dokumen:

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

7.1.5 EP 3:

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Regulasi :

Dokumen:

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam

pelayanan.

7.1.5 EP 2 :

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien

membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

Regulasi :

Dokumen:

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, ke biasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

7.2.1 EP 1 :

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,

pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang

serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi

berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan

keluarga pasien mencakup pelayanan medis,

penunjang medis dan keperawatan

Regulasi : Dokumen:

SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan

7.2.1 EP 2 :

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

Regulasi : Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Dokumen:

Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi

(6)

(7)

7.2.1 EP 3 :

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

Regulasi : SOP pelayanan medis, SOP asuhan

keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain Dokumen:

7.2.1 EP 4 :

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu

Regulasi : Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan

pengulangan yang tidak perlu Dokumen:

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan

7.2.2 EP 1 :

1. Dilakukan identifikasi informasi apa

saja yang dibutuhkan dalam pengkajian

dan harus dicatat dalam rekam medis

Regulasi :

Kebijakan yang menetapkan

informasi yang harus ada pada rekam

medis

Dokumen:

Bukti pelaksanaan pertemuan

dan kesepakatan isi rekam medis

7.2.2 EP 2 :

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian

keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

Regulasi : SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses

pengkajian

7.2.2 EP 3 :

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi

tersebut secara tepat waktu

Regulasi :

Kebijakan, panduan, SOP

koordinasi dan komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas/unit

terkait

Dokumentasi :

Koordinasi dan komunikasi

dalam pelayanan tercatat dalam rekam

medis

7.2.3 EP 1 :

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan

emergensi.

Regulasi : Pedoman/SOP Triase

7.2.3 EP 2 :

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.

Regulasi:-Dokumentasi:

Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang

melayanai di gawat darurat

7.2.3 EP 3 :

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.

Regulasi :

-7.2.3

EP 4 :

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan

Puskesmas sebelum dirujuk ke

pelayanan yang mempunyai kemampuan

lebih tinggi

Regulasi:

SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi, dan

memastikan kesiapan tempat rujukan untuk

menerima rujukan)

7.3.1 EP 1 :

1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan

kompeten

Regulasi:

-Dokumentasi :

bukti kelengkapan STR, SIP,

SIK petugas pemberi asuhan pelayanan

klinis. Bukti pelaksanaan kajian dalam

rekam medis dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten

(8)

(9)

7.3.1 EP 2 :

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi

yang profesional untuk melakukan

kajian jika diperlukan penanganan

secara tim

Regulasi:

Dalam SK Ka Puskesmas

tentang kebijakan SOP penangan kasus

yang membutuhkan penanganan secara

tim antar profesi bila dibutuhkan

(termasuk pelaksanaan perawatan

kesehatan masyarakat/home care)

pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan

pananganan secara tim wajib dibentuk tim

kesehatan antar profesi”

Dokumentasi :

-7.3.1

EP 3 :

3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara tertulis

(apabila petugas tidak sesuai

kewenangannya)

Regulasi:

SOP pendelegasian wewenang

klinis

Dokumentasi :

-7.3.1

EP 4 :

4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang

memadai, apabila tidak tersedia tenaga

kesehatan profesional yang memenuhi

persyaratan

Regulasi:

Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti oleh petugas, jika tidak

tersedia tenaga kesehatan profesional yang

memenuhi syarat

Dokumentasi :

Bukti mengikuti

pelatihan:sertifikat, kerangka acuan

elatihan

7.3.2 EP 1 :

1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien

secara paripurna

Regulasi:

-Dokumentasi :

Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen eksternal: Standar

peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas,

Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

7.3.2 EP 2 :

2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan

Regulasi:

SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang perlu

disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

Dokumentasi : Jadual pemeliharaan,

jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan

pemeliharaan alat dan kalibrasi

7.3.2 EP 3 :

3. Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin keamanan

pasien dan petugas

Regulasi:

SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP

sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

Kebijakan pemeliharaan sarana dan

peralatan, dan kebijakan menjamin

keamanan peralatan yang digunakan

termasuk tidak boleh menggunakan ulang

(reuse) peralatan yang disposable.

Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti

pengecekan peralatan yang telah

disterilisasi.ukti monitoring penggunaan

peralatan disposable

7.4.1 EP 1 :

1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana

layanan medis dan rencana layanan

terpadu jika diperlukan penanganan

secara tim.

Regulasi:

Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan rencana

layanan. SOP penyusunan rencana

layanan medis. SOP penyusunan rencana

layanan terpadu jika diperlukan

penanganan secara tim.

Dokumentasi :

(10)

(11)

-7.4.1

EP 2 :

2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan

dan prosedur tersebut serta

menerapkan dalam penyusunan

rencana terapi dan/atau rencana

layanan terpadu

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti Sosialisasi tentang

kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur

penyusunan rencana layanan medis, dan

layanan terpadu

7.4.1 EP 3 :

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan

prosedur

Regulasi:

Kebijakan, panduan, dan SOP

audit klinis

Dokumentasi :

Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan

audit klinis)

7.4.1 EP 4 :

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan

prosedur

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi/audit klinis

7.4.1 EP 5 :

5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut

7.4.2 EP 1 :

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana

layanan

Regulasi:

Dokumentasi :

-7.4.2

EP 2 :

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti SOAP pada rekam medis

7.4.2 EP 3 :

3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya

pasien

Regulasi:

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

Dokumentasi :

Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

7.4.2 EP 4 :

4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk

memilih tenaga/ profesi kesehatan

Regulasi:

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

7.4.3 EP 1 :

1. Layanan dilakukan secara paripurna

untuk mencapai hasil yang diinginkan

oleh tenaga kesehatan dan

pasien/keluarga pasien

Regulasi:

SOP layanan terpadu, jika perlu

pelayanan dengan pendekatan tim

Dokumentasi :

bukti pelaksanaan layanan

dengan pendekatan tim

(12)

(13)

7.4.3 EP 2 :

2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas

Regulasi:

-Dokumentasi :

Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait

dalam rekam medis

7.4.3 EP 3 :

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia

Regulasi:

-Dokumentasi :

Dokumentasi pelaksanaan

asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

7.4.3 EP 4 :

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun

rencana layanan

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

7.4.3 EP 5 :

5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan

7.4.3 EP 6 :

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis

Regulasi:

-Dokumentasi :

Dokumentasi SOAP pada rekam medis

7.4.3 EP 7:

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

7.4.4 EP 1 :

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang

akan dilakukan

Regulasi:

-Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan informed consent

7.4.4 EP 2 :

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Regulasi:

Daftar tindakan yang memerlukan informed consent,

Dokumentasi :

formulir informed consent

7.4.4 EP 3 :

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut

Regulasi:

Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

7.4.4 EP 4 :

4. Pelaksanaan

informed consent

didokumentasikan.

Regulasi

:-Dokumentasi:

Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

(14)

(15)

7.4.4 EP 5 :

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan

informed consent

.

Regulasi

:-Dokumentasi:

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd

pelaksanaan informed consent)

7.5.1 EP 1 :

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

jejaring fasilitas rujukan

Regulasi :

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria

rujukan)

7.5.1 EP 2 :

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin

kelangsungan layanan

Regulasi

:-Dokumentasi:

Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan

7.5.1 EP 3 :

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk

Regulasi :

SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

7.5.1 EP 4 :

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk

memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk

menerima rujukan.

Regulasi

:-Dokumentasi:

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

7.5.2 EP 1 :

1. Informasi tentang rujukan disampaikan

dengan cara yang mudah dipahami oleh

pasien/keluarga pasien

Regulasi

:-Dokumentasi:

Wawancara :

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke

faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga

7.5.2 EP 2 :

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus

dilakukan

Regulasi :

SOP rujukan yang di dalamnya

memuat informasi apa saja yang harus disampaikan

Dokumentasi:

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2

7.5.2 EP 3 :

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan

asuhan

Regulasi

:-Dokumentasi:

Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

7.5.3 EP 1 :

1. Informasi klinis pasien atau resume

klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukan bersama

pasien.

Regulasi

:-Dokumentasi:

Bukti resume klinis pada

pasien rujukan

7.5.3 EP 2 :

2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.

Regulasi

:-Dokumentasi:

sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat kondisi pasien

(16)

7.5.3 EP 3 :

3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah

dilakukan

Regulasi

:-Dokumentasi:

sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat prosedur dan

tindakan yang telah dilakukan

7.5.3 EP 4 :

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

Regulasi :

Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis

Dokumentasi:

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

7.5.4 EP 1 :

1. Selama proses rujukan secara langsung

semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang

kompeten.

Regulasi :

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk

Dokumentasi :

Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung

7.5.4 EP 2 :

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.

Regulasi :

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan

Dokumentasi :

Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

7.6.1 EP 1 :

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

klinis

Regulasi :

Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Dokumentasi :

7.6.1 EP 2:

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang

berlaku

Regulasi :

Dokumentasi :

Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

7.6.1 EP 3:

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

7.6.1 EP 4:

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis

tertutup/terbuka)

7.6.1 EP 5:

5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

7.6.1 EP 6:

6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

Regulasi :

Dokumentasi :

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

(17)

7.6.1 EP 7:

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis

Regulasi :

Dokumentasi :

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

7.6.1 EP 8:

8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

sebelum memberikan persetujuan mengenai

tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan

dalam

informed consent

.

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan informed consent

7.6.2 EP 1:

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Regulasi :

Dokumentasi :

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

7.6.2 EP 2:

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)

Regulasi :

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat

Dokumentasi :

7.6.2 EP 3:

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi

Regulasi :

Dokumentasi :

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi

7.6.2 EP 4:

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan

gawat darurat 24 jam

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

7.6.2 EP 5:

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang

mungkin diperoleh akibat pelayanan yang

diberikan baik bagi petugas maupun pasien

dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Regulasi :

Dokumentasi :

Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

7.6.3 EP 1:

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan

dan prosedur yang baku

Regulasi :

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

Dokumentasi :

7.6.3 EP 2:

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur

Regulasi :

Dokumentasi :

7.6.4 EP 1:

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan

menilai pelaksanaan layanan klinis.

Regulasi :

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)

(18)

7.6.4 EP 2:

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun

kualitatif

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan

7.6.4 EP 3:

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil

pelaksanaan layanan klinis

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti data hasil pengumpulan indikator

7.6.4 EP 4:

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

7.6.4 EP 5:

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis

7.6.5 EP 1:

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga

pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien

selama pelaksanaan asuhan

Regulasi :

Kebijakan. panduan dan SOP

identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)

Dokumentasi :

7.6.5 EP 2:

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut

Regulasi :

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap ke luhan (lihat 1.2.6. EP 2)

Dokumentasi :

7.6.5 EP 3:

3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti

Regulasi :

Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

Dokumentasi :

7.6.5 EP 4:

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Regulasi :

Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

7.6.6 EP 1:

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan

layanan

Regulasi :

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika ter jadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

(19)

7.6.6 EP 2:

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Regulasi :

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjam in kesinambungan layanan

Dokumentasi :

7.6.6 EP 3:

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Regulasi :

Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl

7.6.7 EP 1:

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

Regulasi :

Kebijakan, panduan, SOP

penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Dokumentasi :

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 EP 2:

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi

dari keputusan mereka.

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti dokumentasi

penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 EP 4:

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan.

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti dokumentasi

penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 EP 3:

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab

mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7.1 EP 1:

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

sesuai kebutuhan di Puskesmas

Regulasi :

Dokumentasi :

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

7.7.1 EP 2:

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang kompeten

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

7.7.1 EP 3:

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Regulasi :

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

(20)

7.7.1 EP 4:

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi

pasien

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis

7.7.1 EP 5:

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Regulasi :

Dokumentasi : bukti pencatatan dalam rekam

medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

7.7.2 EP 1:

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum

melaksanakan pembedahan

Regulasi :

Dokumentasi :

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan

7.7.2 EP 2:

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan

pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Regulasi :

Dokumentasi :

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah

7.7.2 EP 3:

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko,

manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif

kepada pasien/keluarga pasien

Regulasi :

Dokumentasi :

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga

7.7.2 EP 4:

4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)

7.7.2 EP 5:

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

yang ditetapkan

Regulasi :

SOP-SOP tindakan pembedahan

Dokumentasi :

7.7.2 EP 6:

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

medis

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi

7.7.2 EP 7:

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah

pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan

7.8.1 EP 1:

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan

pasien/keluarga pasien

Regulasi :

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.

Dokumentasi :

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

7.8.2 EP 2:

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan

obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan

PHBS.

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi seba aimana diminta ada EP 2

(21)

(22)

7.8.1 EP 1:

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan

pasien/keluarga pasien

Regulasi :

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.

Dokumentasi :

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

7.8.1 EP 2:

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika

di Puskesmas dan PHBS.

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2

7.8.1 EP 3:

3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien

dan keluarga dengan memperhatikan kondisi

sasaran/penerima informasi (misal bagi yang

tidak bisa membaca

Regulasi :

Dokumentasi :

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam

memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien

7.8.1 EP 4:

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga

pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam

proses layanan dan memahami konsekuensi

layanan yang diberikan

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

7.9.1 EP 1:

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

pasien tersedia secara reguler

Regulasi :

Dokumentasi :

Lihat: Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus)

7.9.1 EP 2:

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk

semua pasien rawat inap.

Regulasi :

SOP penyediaan makanan pada pasien

Dokumentasi :

bukti catatan pemesanan diit pasien

7.9.1 EP 3:

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien

Regulasi :

Dokumentasi :

bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)

7.9.1 EP 4:

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan

kondisi dan kebutuhan pasien

Regulasi :

Dokumentasi :

sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi

7.9.1 EP 5:

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut

menyediakan makanan bagi pasien.

Regulasi :

Dokumentasi :

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan

pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri

(23)