: :... Nomor: 6' Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan

LAMPIRAN

_-

_LAMPIRAN

: Lampiran

I :

contoh surat permohonan pencairan Dana

KOP

RA

2A13

Kepada Yth,

Kepala Kantor

wilayah

Kementerian Agama

Provinsi Jawa

Timur

up.

Kepala Bidang Pendidikan Madrasah Surab aya

As s alamu' al ailatm wr.w _b

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala _{Kantor Wilayah Kementerian Agama}

provinsi

_Jawa

Timur

no :...,

Tanggal :...,

tentang penetepan

_RA

p"n"rima

_Bantuan

Operasional _{Penyelenggaftuul (BOP) tahun}

_nngga;an

_zotz,

_{oleh karena}

_itu

kami

mohon kepada Bapak dapat

_{: :....}

mengirimkan

bantuan tersebut melalui rekening

RA

kami Atas Nama

....,

Nomor:

_Bank

_:

_.,...

Cabang :

...

r,....,

tr!,

Unit

:

Sebagai _{persyaratan pencairan kami lampirkan :}

1.

_{Permohonan Pencairan Dana Bantuan}

2.

Profil RA

3.

Kwitansi _{Penerima Bantuan bermaterai Rp.}

6.000,-4'

Fotocopy Rekening atas nama lembaga

_RA

_{yang masih}

_aktif

_{(bukan atas nama pribadi}

/ vayasan)

I

Fotocopy _{Nomor pokok Wajib pajak (NIpWp) atas nama}

_RA

6'

Pernyataan

_{Kesanggupan Menyelesaikan}

_Kegiatan

_dan

_Membuat

Laporan

_

Pertanggungjawaban bermaterai Rp.

6.000,-7.

Surat Refrensi Bank

Demikian _{permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami}

ucapkan terima kasih. Wassalamu' alaikum

wr.wb

Nomor Sifat Lampiran Perihal Mengetahui, Yayasan (. . . o . | . . . . . . . . . . . . , . . . .) a a o a a.a a o a a a a o a a a a a : Penting

:

I

(satu) berkas

: _{Permohonan Pencairan Dana}

Kepala

RA

(.r.. o. r ..'. r...)

Lumpiran

2

PROFIL RA

1.

NamaRA

2.

No

Statistik

RA

3.

Akreditasi

RA

4.

Lamat Lengkap R.A,'

5.

NPWP

RA

6.

Nama

KepalaRA

7.

No. Tlp/HP

8.

Nama Yayasan

9.

Alamat Yayasan 10. No Telp Yayasan

I 1. No Akte Pendirian Yayasan

12. Kepemilikan Tanah

{<)

13. Status Bangunan

,F)

14. Luas Bangunan 15. _{Data siswa dalam}

_ti

t t ' ' ' ' t ' e ' ' e c " 9 t c ' I I O t a t a ! a a a a a o a a a a a o a a t a a o o o a a a a a o a a o a a a.. o. a t o ' t " ' ' t ' o ' o ' ' ' ' ' a a a a a a a a a a a I I a o I a a o a a a a o a a a a a a r o a a a a a a a a a a , aa a ' ' ' ' ? " t I ' ' ' ? ' t t i ' t o a t a a l a a a o o a t a ! a a t a i a a a o a t r a a o . a , a t a a a t a e a aa :Jlr ' e ' ' r ' ' ' . r . . . t . . r . r . . . t . l . r , . . a i a I c . . . o a . .l Desa/Kecam atan . . . r . . ! . o o . {, r r . . . t o o, . . r . . r r . o . t,, . r o

Kab/Kota _' t. o....r...r. t.... r... o. r.. i... r...r... i. Propinsi r.... r .. . . . .. t . r. .. . r . . . r r r r . . . . r . r a . . . .. . .. .... NotTelp t. r o o. .. ! r .. . . r r. r .. . . r . .. , . ., . o . . . . , , , r. . .. t . r. . ....

P emerintah/Yayas anlPrib adi/M enyewa/Menump _ang

a.

Status

tanah

_{: (sertakan copy-nya)}

b,

Luastanah

1..,...o...r.m2

P emerintah/Yayas _{arlPribadi/Menyewa/Menump ang}

'.ir' m2

a tahun terakhir

Kelompok Bermain _{Jumlah Total}

16. Data Sarana Prasarana

Jenis Prasarana

Kategori Kerusakan

Ruans Kelas Ruang bermain

17 . Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan NO

_lfeterangan

-llurnlah

Pendidik

I

Guru PNS

diperbantukan

Tetap

2 Guru Tetap Yayasan

J Guru Honorer

4 Guru Tidak Tetap

Tenaga Kependidikan

1

2

18. Fotocopy NS

RA

Surat

Izin

Operasional (dilampirkan)

79 . Akreditasi (dilampirkan)

20.

Bukti

Kepemilikan Tanah (dilampirkan)

21 . Fotocopy NPWP Atas nama

RA

(dilampirkan)

22. Sertifikat prestasi

RA

yang pernah diraih (dilampirkan)

Mengetahui, Ketua Yayasan

(. t . I o . . r . o . . . . t . o o . . . . t)

Keterangan

:

*

_{Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya}

2013

Kepala

RA

(. . . r o . . . e ! . i . . . .)

Lampiran

3

Sudah diterima dari

Banyalcnya Uang Untuk Pembayaran Nama Lembaga Alamat Desa Kecamatan KabupatelKota Berdasarkan Terbilang Menyetujui dibayar

ar1. Kuasa Pengguna Anggaran Pej abat Pembuat Komitmen

Drs.

Hakim, M.Ag

KUITANSI

Kuasa Pengguna Angg aran

Kanwil

Kementerian Agama Provinsi Jawa

Timur

Rp. t .. . . r _' ...t

Bantuan Operasional Penyelenggaraar (BOP)

RA

Tahun Anggaran

20t3

RA...

Jll

Dusun..

DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.41780312013, tanggal

5

Desember

20t2 Rp. . . . . o t . t . r . . . o . . . . r . .. 2013 Yang Me:nerima Kepala

RA

materai 6.000

Lampiran

4

KOP

RA

SURAT

PERI{YATAAN

KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN KEGIATAN

DAN

MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini

:

Nama

TempatlTgl Lahir

Jabatan

Alamat

Dalam hal

ini

bertindak untuk dan atas rulma Penyelenggara santuan Pendidikan :

NamaRA

NS

RA

Alamat

RA

Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi

Dengan

ini

menyatakan hal-hal sebagai berikut :

l.

Kami setuju untuk menerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan(BoP) sebesar Rp.

Kami

sanggup

dan akan

melaksanakan

kegiatan

sesuai

dengan Petunjuk

Teknis

Program Bantuan operasional Penyelenggaraan (

Bop)

Tahun

Anggaran 2013

Kami

sanggup menyelesaikan laporan pertanggungiawaban batas maksimal 30 (tiga

puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan

Kami

bertanggungjawab sepenuhnya

terhadap

penyelenggaraan

kegiatan

dan pertanggungiawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan

Kami

bersedia

untuk diaudit

dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan

yang

berlaku

jika

kami

melaksanakan pekerjaan

tidak

r.ruui

dengan

ketentuan-ketentuan yang berlaku

6.

Demikianlah

surat

pernyataan kesediaan

ini

kami

dengan sadar

dan

penuh

rasa tanggung jawab 2. a J. 4. 5. 2013 Mengetahui, Ketua Yayasan Kepala

RA

materai 6.000 18

Lampiran:

5

PETI.INJUK

PENGELOLAAN

KEUA.NGAN

(SECARA GARIS BESAR)

A.

Cara

Pengisian

Buku

Kas

Umum

(BKU)

1.

Pada daftar penerimaan dana, carapengisiannya adalah sebagai berikut :

a)

Kolom

"Tanggal'diisi

dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari

Kanwil

Kemenag Prov. Jawa Timur.

b)

Kolom "Uraian" diisi

dengan

jenis

penerimaan dana, antara

lain

: penerimaan

dana

I,

penerimaan dana

II

dan seterusnya.

c)

Kolom

"No.

Buhi"

diisi

dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana

d)

Kolom "Jumlah" diisi

dengan

jumlah

dana

yang diterima

secara akumulatif,

sehingga bisa diketahui

jumlah

seluruh dana yang diterima..

2.

Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

a)

Kolom "Tanggal" diisi

dengan tanggal bulan tahun pengeluaran

/

pembelian

barangl alatlupah/biay a umum yang dilaksanakan.

b)

Kolom

"LJraian"

diisi

dengan jenis pengeluaran / pembelian barcnglalat/upah

c)

Kolom "No. Bukti"

diisi

dengan

nomor

bukti

pembayarun/nota atau nomor

bukti

pembayarm upah.

d)

Kolom

"Jenis

Biaya"

diisi

dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran sesuai dengan yang tercantum pada bagian

"Catatan"

dari Buku Kas Umum.

e)

Kolom "Jumlah" diisi

dengan

jumlah

pengeluaran

/

pembayaran setiap jenis

barang

I

alat

I

upah

/

biaya umurn secara

akumulatif,

sehingga bisa diketahui

seluruh pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari.

3.

Untuk

setiap pencatatan keuangan

tidak

boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.

B.

DaftarRekapitulasi

Pengeluaran

Guna menghemat tempaVkolom dalam buku harian maupun

BKU,

semua pengeluaran

yang sejenis dapat

direkap lebih

dahulu baru dicatat dalam

buku

pembantu. Berikut

contoh membuat " D aftar Rekapitul as i " pengeluar an b iaya oper as i onal.

Contoh:

DAF'TAR

REKAPITULASI

PENGGUNAAN

DANA

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN

(BOP)

RA

TAHUN ANGGARAN

2OI3

Taneeal

_Jumlah

Lampiran 6

BUKUKASUMUM

Bulan

l ...o.... r...

NamaRA

Desa Kecamatan Kabuoaten

Bulan

ini

...

....

Tanggal

...,

Buku Kas Umum ditutup

densan keadaan sebasai berikut

2013

Ketua Panitia Bendahara

PENGELUARAN

Jumlah (Rp)

No.

Bukti

engan Ke seDagar DertKur :

Saldo Buku Kas Umum Rp. Perbedaan disebabkan oleh :

Terdiri dari

:

1. Saldo bank

2. Saldo Kas Tunai

3J"*tah

Rp. aatt Rp. Rp. Perbedaan Rp. 20

Lampiran

_:

7

Konfirmasi Bantuan Sosial ;

PERT\IYATAAN

_{KONFIRMASI PENERIMAAN}

DANA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan

di

barvah

ini

saya :

Nama

Tempat

/

Tgl.

Lahir

:. Pangkat

/

Golongan

:.. .

...

Telp./HP.

:...

Dengan

ini

kami menyatakan, sesungguhnya saya telah menerima dana bantuan sosial pada rekening lembaga

kami

dengan uraian sebagai berikut :

Jabatan

Alamat

Mengetahui

Pimpinan

Bank

Ttd, nama jelas

&

Cap / Stempel Keterangun:

Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.

a """tItaoaaoaaaaaaaaaaaaatoataaataaatataoaaaaoaa.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa..oaaa, a " .J o o t o o ' t o ' a a t a a t a aa a a a oa a l l a a o a o a e t a a t a a a a a a a l a a ? a l t a a a a a a..,. a a a t, a a a r. !. c.c

20t3

Kepala

RA

Ttd, nama jelas

&

Cap / Stempel

No Jenis

Bantuan

Tahun

Anggaran

Tanggal

Diterima

Nilai

Bantuan

1 Bantuan Operasional Penyelengg araan

(BOP)

RA

Lampiran

I

CONTOH

KOP

RA

RE,NCANA

ANGGAR.A,N

_{BIAYA KEGIATAN}

TAHUNANGGARAN

2OI3

RA...o.. o...re...

ALAMAT:

Ketua Panitia _Kepala

_RA

No Jenis Kegiatan _{Uraian Volume} Jumlah

(Rp)

I

Program

Bantuan Penyelenggaran Operasional (

BOP) RA

1 2 3 dst 22

Lampiran

9

KOP

RA

PAKTA

INTEGRITAS

Padahari

ini

...

....tanggal ...bulan

_...

_tahun

saya

yang

bertanda tanda tangan di bawah

ini

:

Nama a 't"o'!'ttto"""aoaaaaaaaaaaaaaaooaoaaaaaaaaaaaataaattaaaaaaaaaaaaaaaaa....a.a Tempat

/

Tgl.

Lahir

:. Pangkat

/

Golongan

:... ... . Jabatan Alamat Telp./HP. t a a a a t. t a a t a a o a a a a a o, a a a a t a a a a a a t a a a a a t a a a a a a a a a a a a o a a a a a a a a o l a a a a a a a a a a a a a a a t a aa t ' t t " t ' t ' t o ' o ' t ' t ' t ' t ' ! o t l a a a t I t a a a a o a a a a a a o a l a t a a a t a a a a a a a a a a. a l a t a a a a a c.. a a aa

Dengan

ini

menyatakan sebagai

berikut

bahwa :

1.

Bahwa

kami telah

menerima dana

bantuan

...Rp.

...(

....) yang bersumber

DIPA

APBN

Kanwil

Kementerian Agama Provinsi

Jawa

Timur

Tahun Anggaran 2013, melalui Rekening lembaga

kami

pada tanggal

Atas

Nama Nomor Rekening

Nama

Bank Cabang/Unit 2. a J. 4.

Dana

tersebut

telah

kami

berbentuk apapun

Penggunaan

Dana

Bantuan ketentuan yang berlaku; B ertanggungi awab terhadap

hasil

audit

aparutpemerintah.

terima

secara

utuh

_{tanpa ada}

poton gan/pungutan

benar-benar

tepat

sasaran sesuai

pelaksanaan percepatan penyelesaian

tindak

lanjut

Mengetahui, Ketua Komite

Yang membuat perny ataan Kepala

RA

Meterai 6.000