BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang A. Latar BelakangKanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan oleh virus HPV (
disebabkan oleh virus HPV ( Human Papiloma Human Papiloma VirusVirus). Diseluruh dunia, penyakit). Diseluruh dunia, penyakit ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.
ini merupakan jenis kanker ke dua terbanyak yang diderita perempuan.11
Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih dari 1 juta perempuan menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi menderita kanker leher rahim1 dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker
prekanker derajat derajat tinggi tinggi ((high grade dysplasiahigh grade dysplasia).).22 Penelitian WHO tahun 2005 Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di negara berkembang. Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia.
Afrika timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia.1,2,31,2,3
Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak
banyak ditemukan ditemukan dan dan merupakan merupakan penyebab penyebab kematian kematian utama utama pada pada perempuanperempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk.
100 per 100.000 penduduk.44 Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia Data patologi dari 12 pusat patologi di Indonesia (1997) menunjukkan bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis (1997) menunjukkan bahwa kanker leher rahim menduduki 26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan.
kanker terbanyak pada perempuan.55 Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.
Jakarta, 39,5% penderita kanker pada tahun 1998 adalah kanker serviks.66
WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu pencegahan primer, deteksi dini melalui kanker leher rahim nasional yaitu pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining
peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi, diagnosis danyang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana, serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut.
tatalaksana, serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut.11
Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistem rujukan terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistem rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (
cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI). Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kanker Serviks (kanker Leher Rahim) 1. Definisi
Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks).7
2. Etiologi
Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV ( Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual ( sexually transmitted disease).3,8,9 Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tiga puluhan, walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya.10 Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus.1 Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut turut adalah tipe 30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 dan 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54,55.13.
3. Predisposisi
Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini, berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan, dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda, sekitar 25-30% nya terjadi pada usia
kurang dari 25 tahun. Beberapa faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah :
a. Faktor HPV : - tipe virus
- infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan - jumlah virus (viral load )
b. Faktor host / penjamu :
status imunitas, dimana penderita imunodefisiensi
(misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lebih cepat mengalami regresi menjadi lesi prekanker dan kanker.
jumlah paritas, dimana paritas lebih banyak lebih berisiko
mengalami kanker c. Faktor eksogen
- merokok
- ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya
- penggunaan jangka panjang (lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral
4. Stadium Kanker Leher Rahim
International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut7,11:
Tabel 1. Stadium Kanker Leher Rahim
Stadium Karakteristik
0 Lesi belum menembus membrana basa I Lesi tumor masih terbatas di leher rahim
IA1 Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm
IA2 Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm IB1 Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm
IB2 Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm
II Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) IIA Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina
IIB Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul
III Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal
IIIB Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul IV Lesi menyebar keluar organ genitalia
IVA Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria IVB Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh
5. Gejala Klinis
Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali.12 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar.
Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar.12,13
Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas,
6. Diagnosa
Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan. Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikal.1
7. Tatalaksana
Tabel 2. Penatalaksanaan Kanker Serviks
Klasifikasi Penanganan
HPV Observasi
Medikamentosa Destruksi: Krioterapi
Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop
Displasia ringan (NIS I) Observasi
Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia sedang (NIS II) Destruksi: krioterapi
Elektrogoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Displasia keras (NIS III)/KIS Destruksi: krioterapi
Elektrokoagulasi Laser
Eksisi: konisasi Histerektomi
B. Pap Smear
1. Definisi Pap Smear
Pap Smear atau tes Pap adalah suatu prosedur untuk memeriksa kanker serviks pada wanita. Pap Smear meliputi pengumpulan sel-sel dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi lesi kanker atau prakanker. Tes Pap merupakan tes yang aman, murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.15,16
Skrining utama dari kanker serviks selama 60 tahun terakhir adalah tes Papanicolaou. Tes Papanicolaou, juga dikenal sebagai tes Pap atau Pap
smear, dikembangkan pada 1940-an oleh Georgios Papanikolaou. Pap smear mengambil nama dari Papanikolau, yang merupakan seorang dokter yang meneliti, mengumumkan serta mempopulerkan tentang teknik tersebut. Berkas penelitian yang dilakukan dengan ahli patologi Dr Herbert Traut mempunyai dampak yang luar biasa pada pengurangan jumlah kematian akibat kanker rahim di seluruh dunia. Pada awalnya diharapkan untuk mendeteksi kanker leher rahim pada tahap awal, tetapi seiring waktu bahkan lesi pra-kanker juga dapat terdeteksi.17
2. Tujuan dan Manfaat Pap Smear Tujuan dan manfaat pap smear, yaitu:
1. Evaluasi sitohormonal
Penilaian hormonal pada seorang wanita dapat dievaluasi melalui pemeriksaan pap smear yang bahan pemeriksaannya adalah sekret vagina yang berasal dari dinding lateral vagina satu per tiga bagian atas.
2. Mendiagnosis peradangan
Peradangan pada vagina dan serviks pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan pap smear. Baik peradangan akut maupun kronis. Sebagian besar akan memberi gambaran perubahan sel yang khas pada sediaan pap smear sesuai dengan organisme penyebabnya. Walaupun terkadang ada pula organisme yang tidak
menimbulkan reaksi yang khas pada sediaan pap smear. 3. Identifikasi organisme penyebab peradangan
Dalam vagina ditemukan beberapa macam organisme/kuman yang sebagian merupakan flora normal vagina yang bermanfaat bagi organ tersebut. Pada umumnya organisme penyebab peradangan pada vagina dan serviks sulit diidentifikasi dengan pap smear, sehingga berdasarkan perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat diperkirakan
4. Mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif).
Pap smear paling banyak dikenal dan digunakan adalah sebagai alat pemeriksaan untuk mendiagnosis lesi prakanker atau kanker leher rahim. Pap smear yang semula dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai alat diagnostik prakanker dan kanker leher rahim yang ampuh dengan ketepatan diagnostik yang tinggi, yaitu 96% terapi didiagnostik sitologi tidak dapat menggantikan diagnostik histopatologik sebagai alat pemasti diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnosik sitologi kanker leher rahim harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi leher rahim, sebelum dilakukan tindakan selanjutnya.
5. Memantau hasil terapi
Memantau hasil terapi hormonal, misalnya infertilitas atau gangguan endokrin. Memantau hasil terapi radiasi pada kasus kanker leher rahim yang telah diobati dengan radiasi, memantau adanya kekambuhan pada kasus kanker yang telah dioperasi, memantau hasil terapi lesi prakanker atau kanker leher rahim yang telah diobati dengan elekrokauter kriosurgeri, atau konisasi.18
3. Indikasi tes pap smear
Tes Pap Smear diindikasikan untuk skrining lesi kanker dan lesi prakanker dari serviks. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap smear biasanya mereka yang tinggi aktifitas seksualnya. Namun tidak menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas seksualnya memeriksakan diri.
Abnormal sitologi serviks paling sering pada wanita muda dan hampir seluruh kelainan sitologi pada remaja terselesaikan tanpa pengobatan. Wanita di bawah usia 21 tahun terhitung hanya 0,1% yang mengidap kanker serviks dan tidak ada bukti yang kuat bahwa skrining kanker serviks pada kelompok usia tersebut dapat menurunkan insidensi,
morbiditas atau mortalitas dari kanker serviks. Menyadari fakta tersebut dan kemungkinan skrining kanker serviks menyebabkan evaluasi tidak perlu dan berpotensi berbahaya pada wanita berisiko sangat rendah untuk
keganasan, ACOG merevisi pedoman skrining kanker serviks, yaitu dimulai saat usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.17
Tabel.3 Rangkuman Skrining American Cancer Society 2012
Parameter ACS Rekomendasi
Usia memulai skrining
Mulai skrining sitologi pada usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual sebelumnya.
Skrining antara usia 21 – 29
Skrining dengan sitologi saja setiap 3 tahun. * Pemeriksaan HPV tidak harus dilakukan pada kelompok umur ini.
Skrining antara usia 30-65
Skrining dengan kombinasi sitologi dan pemeriksaan HPV setiap 5 tahun (dianjurkan) atau sitologi saja setiap 3 tahun. * Skrining HPV saja secara umum tidak direkomendasikan..
Usia berhenti skrining
Usia 65 tahun, jika wanita memiliki skrining awal negatif dan tidak dinyatakan risiko tinggi kanker serviks.
Skrining setelah histerektomi
tidak diindikasikan untuk wanita tanpa leher rahim dan tanpa riwayat lesi prakanker grade tinggi (misalnya, CIN2 atau CIN3) dalam 20 tahun terakhir
atau kanker serviks. Wanita yang
vaksin HPV
Skrining dengan rekomendasi yang sama dengan wanita tanpa vaksin HPV.
Pedoman ini tidak ditujukan pada populasi spesial ( seperti, wanita dengan riwayat kanker serviks, wanita yang rahimnya terpapar dietilstilbestrol, wanita yang immunocompromised) yang mungkin membutuhkan skrining lebih intensif atau alternatif lain.
4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pap Smear
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pap smear, yaitu : a. Umur
Perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki resiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker leher rahim. Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja, tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lebih lama kemungkinan jatuh sakit.
b. Sosial ekonomi
Golongan sosial ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel-sel mulut rahim, hal ini karena ketidak mampuan melakukan pap
smear secara rutin. c. Paritas
Paritas adalah seseorang yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai resiko terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim. Jika jumlah anak menyebabkan perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang pada keganasan.
d. Usia wanita saat nikah
Usia menikah <20 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini karena pada saat usia muda sel-sel
rahim masih belum matang, maka sel-sel tersebut tidak rentan terhadap zat-zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahanya, jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa merubah sifat menjadi sel kanker.18
5. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah:
1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis.
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.
5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360˚ searah jarum jam.
6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45˚ satu kali usapan.
7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit.
8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.19,20
Pada gambar dibawah ini, terdapat ilustrasi dari pemeriksaan Pap Smear.
6. Syarat Pengambilan Bahan
Penggunaan pap smear untuk mendeteksi dan mendiagnosis lesi prakanker dan kanker leher rahim, dapat menghasilkan interpretasi sitologi
yang akurat bila memenuhi syarat yaitu:
1. Bahan pemeriksaan harus berasal dari porsio leher rahim.
2. Pengambilan pap smear dapat dilakukan setiap waktu diluar masa haid, yaitu sesudah hari siklus haid ketujuh sampai dengan masa pramenstruasi.
3. Apabila klien mengalami gejala perdarahan diluar masa haid dan dicurigai penyebabnya kanker leher rahim, sediaan pap smear harus dibuat saat itu walaupun ada perdarahan.
4. Pada peradangan berat, pengambilan sediaan ditunda sampai selesai pengobatan.
5. Klien dianjurkan untuk tidak melakukan irigasi vagina (pembersihan vagina dengan zat lain), memasukkan obat melalui vagina atau melakukan hubungan seks sekurang-kurangnya 24 jam, sebaiknya 48 jam.
6. Klien yang sudah menopause, pap smear dapat dilakukan kapan saja.20
7. Interpretasi Hasil Pap Smear
Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas, yaitu: 1. Kelas I : tidak ada sel abnormal.
2. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
3. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
5. Kelas V : keganasan.
Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Smear terdiri dari:
1. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium.
2. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
3. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.21
Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut : 1. Sel skuamosa
a. Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (ASC-US) yaitu sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara signifikan. Sel skuamosa adalah datar, tipis yang membentuk permukaan serviks.
b. Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion (LSIL), yaitu tingkat rendah berarti perubahan dini dalam ukuran dan bentuk sel. Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal, intaepitel berarti sel abnormal hanya terdapat pada permukaan lapisan sel-sel.
c. High-grade Squamosa Intraepithelial (HSIL) berarti bahwa terdapat perubahan yang jelas dalam ukuran dan bentuk abnormal sel-sel
( prakanker ) yang terlihat berbeda dengan sel-sel normal. d. Squamous Cells Carcinoma
2. Sel glandular
a. Atypical Glandular Cells (AGC), specify endocervical, endometrial or not otherwise specified (NOS)
b. Atypical Endocervical Cells, favor neoplastic, specify endocervical or not otherwise specified (NOS)
d. Adenocarcinoma.21
C. IVA Test
1. Definisi IVA Test
Pemeriksaan serviks secara langsung tanpa menggunakan alat pembesaran (mata telanjang) setelah pengusapan serviks dengan asam asetat 3-5% yang bertujun untuk mendeteksi secara dini adanya lesi prakanker atau kanker melalui perubahan warna epitel serviks menjadi putih (acetowhite).22
2. Patofisiologi Timbulnya Acetowhite
Membran sel terdiri dari lipid belayer dengan protein yang tersisip di dalamnya atau terikat pada permukaan sitoplasma. Protein membrane tertanam kut dengan lapisan lipid pada sel yang mengalami proses onkogenesis. Protein yang tadinya normal akan berubah menjadi onkoprotein. Pada protein dalam keadaan normal, akan tahan asam tetapi pada onkoprotein karena terjadi perubahan protein dengan susunan asam amino yang berubah menyebabkan sel-sel mudah mengalami destruksi oleh asam sehingga terjadi koagulasi.23
Adanya metaplasia skuamosa atrofi pada serviks akibat stimulus onkogen dalam perkembangan sel yang mengalami metplasia akan menampakan daerah peralihan yang atipik. Hal ini ditandai dengan peningkatan inti sitoplasma. Peningkatan ini berakibat berkurangnya kemampuan sinar untuk menembus epitel. Epitel akan tampak putih yang segera terlihat setelah pengusapan asam asetat 3-5%.23
3. Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasi 1
Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka). Bila ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker, pengolesan asam asetat tidak dilakukan namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.
Ruang tertutup karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi
Tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada dalam
posisi litotomi
Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks Spekulum vagina
Asam asetat 3-5% Swab-lidi berkapas Sarung tangan
Dengan speculum cocor bebek yang kering tanpa pelumas dilihat serviks dengan jelas, dengan sumber cahaya yang terang dari belakang berupa lampu sorot. Kemudian serviks dipulas dengan asam asetat 3-5%, tunggu selama 1-2 menit, selanjutnya dengan mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada serviks. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut acetowhite pada daerah transformasi (IVA positif), sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsy. Jika tidak terdapat bercak putih pada daerah transformasi disebut IVA negative. Secara makroskopis pemeriksaan ini tidak terpengaruh akibat tindakan test Pap sebelumnya, karena diperkirakan pengambilan sediaan test Pap tidak akan merubah keadaan sel serviks.
Penelitian mengenai hal tersebut belum pernah dilakukan.
Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti tabel berikut : Tabel 4. Kategori Temuan IVA
1. Normal Licin, merah muda, bentuk porsio normal
2. Infeksi servisitis (inflamasi, hiperemis) banyak fluor
ektropion polip
3. Positif IVA plak putih epitel acetowhite (bercak putih) 4.Kanker leher Rahim pertumbuhan seperti
bunga kol
pertumbuhan mudah berdarah
1. Negatif - tak ada lesi bercak putih (acetowhite lesion)
- bercak putih pada polip endoservikal atau kista nabothi
- garis putih mirip lesi acetowhite pada sambungan skuamokolumnar
2. Positif 1 (+) - samar, transparan, tidak jelas, terdapat lesi bercak putih yang ireguler pada serviks
- lesi bercak putih yang tegas, membentuk sudut (angular), geographic acetowhite lessions yang terletak jauh dari
sambungan skuamokolumnar
3. Positif 2 (++) - lesi acetowhite yang buram, padat dan berbatas jelas sampai ke sambungan skuamokolumnar
- lesi acetowhite yang luas, circumorificial , berbatas tegas, tebal dan padat
- pertumbuhan pada leher rahim menjadi acetowhite
Gambar 3. Hasil IVA Test
Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya yaitu
konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase endoservikal,
krioterapi, atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), laser, konisasi, sampai histerektomi simple.24
Tabel 5. Perbandingan Pap Smear dengan IVA
Uraian/Metode Skrining
Test Pap Smear Test IVA
Petugas Kesehatan Sample takers (Bidan/perawat/ dr umum/ dr spesialis) Skrinner/Sitologis/ Patologis Bidan, Perawat, Dr Umum, Dr Spesialis Sensitivitas 70-80% 65-96% Spesifisitas 90-95% 54-98%
Hasil 1 hari – 1 bulan Langsung
Sarana Spekulum Lampu sorot Kaca Benda Laboratorium Spekulum Lampu sorot Asam asetat
BAB III
KESIMPULAN
1. Kanker Serviks merupakan penyebab kematian tertinggi ke 2 pada wanita 2. Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim
oleh satu atau lebih virus HPV ( Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual ( sexually transmitted disease).
3. Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi.
4. Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop yang bertujuan sebagai evaluasi sitohormonal, mendiagnosis peradangan, identifikasi organisme penyebab peradangan, mendiagnosis kelainan prakanker (displasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut (karsinoma/invasif) dan memantau hasil terapi.
5. Tindakan pap smear sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya. Dengan dilakukannya pap smear dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks karena tes pap smear dapat secara akurat mendeteksi 90% dari kanker serviks, bahkan sebelum gejalanya muncul. 6. Interval skrining dengan metode IVA adalah 3 tahun sekali.
7. Pelaksana skrining IVA dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. 8. Kasus dengan hasil IVA positif dirujuk untuk mendapat penatalaksanaan
lebih lanjut.
