Laporan Kasus Wound Healing

(1)

LAPORAN KASUS

WOUND HEALING

FRAKTUR HUMERUS DISTAL SINISTRA

Pembimbing:

dr. Djoko Prasetyo Adinugroho, Sp.THT-KL

Disusun oleh:

Michael Chen (406172096)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

RSUD KRMT Wongsonegoro

Periode 26 November

(2)

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.R Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 60 Tahun Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam Pendidikan :

-Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alamat : Tembalang Tgl Masuk RS : 11 Desember 2018

I. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Desember 2018 pukul 11.00 di bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data rekam medik pasien.

Keluhan Utama

Nyeri ekstremitas atas sinistra.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. R, berusia 60 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak lengan atas kiri sejak kurang lebih 12 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah pasien bocor akibat hujan deras dan pasien mengepel lantai rumahnya, namun

(3)

pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik pada pergerakan pasif maupun pergerakan aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi diakui. Riwayat alergi dan penyakit lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, asma dan alergi pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak bungsunya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.

Primary Survey :

◦ A : Paten

◦ B : pernafasan normal, 20x/menit, vesikuler, simetris

◦ C : akral hangat, nadi kuat, TD = 130/80 mmHg, N = 110x/menit, CRT < 2s,

tidak ditemukan perdarahan

◦ D : GCS : E4 V5 M6, kesadaran compos mentis, pupil isokor, reaksi pupil

terhadap cahaya +/+

◦ E : Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan

(4)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 12 Desember 2018 Pukul : 11.00 Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang. Tanda Vital a.Tekanan darah : 130/80 mmHg b.Nadi : 110 kali/menit c.Suhu : 36,7 C d.Pernapasan : 20 kali/menit e.SpO2 : 99%  Kulit

◦ Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik

 Kepala

◦ Mesosefal, jejas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, dan

benjolan (-)

 Mata

◦ Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung

◦ Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-),

polip (-/-)

 Telinga

◦ Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).

(5)

 Paru

◦ Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,

◦ Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nodul

(-)

◦ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

◦ Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+),rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung

◦ Inspeksi : pulsasi iktus kordis tampak di ICS VI 2 jari

samping midcalvicula sinistra

◦ Palpasi : iktus kordis teraba pada apex jantung

◦ Perkusi : Pekak

 Batas kiri : ICS VI, 2 jari samping midclavicula sinistra

 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra

 Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

◦ Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

◦ Inspeksi : datar

◦ Auskultasi : bising usus (+)

◦ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri CVA (-)

◦ Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas :

◦ Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pada daerah lengan

atas kiri

◦ Bawah : dalam batas normal

 Antropometri

◦ Berat Badan : 65 kg

◦ Tinggi Badan : 155cm

(6)

 Status Lokalis

Regio Humerus Sinistra

- Look :hematom(-), darah (-), eritem (-), swelling(+), pus (-) - Feel : Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, arteri perifer

dalam batas normal, krepitasi (+)

- Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)

III . PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. X Foto Humerus AP/Lateral (11 Desember 2018) Hasil Rontgen

X foto humerus AP-Lateral

- Tampak soft tissue swelling di humerus SN - Struktur trabekula dan susunan tulang normal - Tak tampak lesi litik / sklerotis di tulang - Tampak fraktur di os humerus distal SN - Tak tampak dislokasi sendi

Kesan:

 Fraktur komplit oblik pada distal os humerus sinistra disertai

displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.

Pemeriksaan Lab Darah Tanggal : 21 Maret 2018

(7)

IV. RESUME

Telah diperiksa pasien Ny. R, berusia 60 tahun yang datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak ekstremitas atas sinistra sebelah kiri sejak kurang lebih 3 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah pasien bocor akibat hujan deras dan pasien mengepel lantai rumahnya, namun karena keadaan saat itu gelap, pasien

menjadi kurang awas dan terpeleset. Pasien jatuh mendarat dengan bagian ekstremitas atas sinistra terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa seperti mendengar bunyi tulang yang patah dan mengalami nyeri gerak pada bagian ekstrimitas atas sinistra. Anak pasien membawa pasien ke tempat pengobatan tradisional untuk dipijat, namun tidak membaik , terasa nyeri dan semakin bengkak. Dari hasil

IMUNOLOGI

HbsAg Negatif Negatif

KIMIA KLINIK GDS 126.0 g/dL 70 - 110 Ureum 29.0 mg/dL 17.0

_–

40.0 Kreatinin 0.8 mg/dL 0.5

_–

0.8 SGOT 34 U/L 0 - 35 SGPT 27 U/L 0 - 35 Na 135.0 Mmol/L 135-147 K 4.00 Mmol/L 3.5-5.0 Ca 1.35 Mmol/L 1.12-1.32 PPT Pasien 10,4 detik 11.0-15.0 Kontrol 10.8 detik INR 0.90 PTTK/APTT Pasien 22.7 Detik 26.0-34.0 Kontrol 25 Detik

(8)

pemeriksaan inspeksi ditemukan pembengkakan pada daerah lengan atas, pada palpasi pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik pada pergerakan pasif maupun pergerakan aktif.

Pemeriksaan status lokalis pada regio humerus sinistra, pada inspeksi ditemukan adanya pembengkakan, terdapat nyeri ketika ditekan, teraba lebih hangat pada daerah sekitar luka dan krepitasi (+). Didapatkan pula nyeri ketika digerakan sehingga pergerakannya menjadi terbatas.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan penurunan hematokrit, leukositosis, hiperkalsemia, penurunan PTT dan penurunan APTT. Pada pemeriksaan X foto humerus sinistra AP-Lateral ditemukan fraktur komplit oblik pada 1/3 distal os humerus sinistra, disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.

Primary Survey :

Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan aktivitas terbatas pada ekstremitas atas sinistra.

Status Lokalis

Regio humerus sinistra :

Look : swelling(+),

Feel : Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, krepitasi (+) Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)

Pemeriksaan laboratorium Peningkatan hematokrit

leukositosis Hiperkalsemia

(9)

V. DIAGNOSIS

 Diagnosis Kerja

Close fracture distal humerus sinistra

VI. PENGKAJIAN

 Farmakologis

o Infus RL 120 tetes/menit o Paracetamol 3 x 500 mg

 Non Farmakologi

o Pemasangan bidai humerus

 Persiapan Pre Operatif

o Monitor KU dan TTV o Persiapkan PRC 1 kolf

o 1 jam sebelum operasi Cefotaxime 500 mg

 Tindakan Operatif

o Pro Orif Plating Humerus

 Edukasi

o Makan-makanan bergizi tinggi terutama asupan calcium. o Merawat luka post orif plating humerus.

o Luka post orif plating humerus jangan dulu terkena air

o Apabila terlihat rembesan darah pada luka, laporkan kepada perawat o Setelah nyeri dirasakan berkurang, lakukan secara perlahan latihan

fisik menggerakan lengan.

VII. PROGNOSIS :

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam