Peraturan Internal Rumah Sakit 2012

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

((

 HOSPIT

 HOSPITAL

AL BYLA

BYLAW

WS 

S 

₎₎

RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

2012

2012

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110" Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110"

ANDURIN% # PADAN% 25151 ANDURIN% # PADAN% 25151

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110" Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110"

ANDURIN% # PADAN% 25151 ANDURIN% # PADAN% 25151

KEPUTUSAN PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI KEPUTUSAN PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

No. 002 'SKePTRSMA'I'2012 No. 002 'SKePTRSMA'I'2012

TENTAN% TENTAN% PERAT

PERATURAN INTERNAL RUMAH URAN INTERNAL RUMAH SAKIT (SAKIT ( HOSPIT HOSPITAL AL BYLABYLAWS WS _{) RUMAH SAKIT) RUMAH SAKIT}

MARNAINI ASRI MARNAINI ASRI

PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

Menim

Menimbang bang : : a. a. bahwa hubungabahwa hubungan kerja antara pemiln kerja antara pemilik, Direkik, Direktur dan pengeloltur dan pengelola perlua perlu diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit (

diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital ByLaws Hospital ByLaws))  b.

 b. bahwa bahwa Hospital Hospital b b !aws !aws perlu perlu ditetapkan ditetapkan dengan dengan keputusan keputusan "residen"residen #omisaris "$ Rumah

#omisaris "$ Rumah Sakit Marnaini %sri.Sakit Marnaini %sri. Mengingat

Mengingat : : &. '' &. '' o.* o.* tahun tahun +- +- tentang tentang #esehatan#esehatan +.

+. '' o. tahun +- '' o. tahun +- tentang Rumah Sakittentang Rumah Sakit

. S# Menkes //+0Menkes0S#0I10++ tentang "edoman Internal Rumah . S# Menkes //+0Menkes0S#0I10++ tentang "edoman Internal Rumah

Sakit. Sakit.

. "eraturan Menkes /220M3#3S0"3R0I10+&& tentang penelenggaraan . "eraturan Menkes /220M3#3S0"3R0I10+&& tentang penelenggaraan

komite medik di Rumah Sakit. komite medik di Rumah Sakit. 2.

2. S# S# "resi"residen den komiskomisaris "$. Rumah Sakit aris "$. Rumah Sakit MarnaiMarnaini %sri o. ni %sri o. &0S#&0S#ep4ep4 "$RSM%01I0+& tentang S5$# Rumah Sakit.

"$RSM%01I0+& tentang S5$# Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN MEMUTUSKAN

Me*e+,-,*  Me*e+,-,*  Per+,/,

Per+,/,  Ke+,* Pre Ke+,* Pre3e* Ko/,3e* Ko/,r PT R/,r PT R/,h S,-+ M,r*,* Ah S,-+ M,r*,* Ar +e*+,*4r +e*+,*4 Pe

Per,+r,+r,r,* * I*I*+er+er*,*,l l RR/,h /,h S,-S,-+ + (H(Hoo+,+,l l 66L,L,77) ) RR/,/,h h S,S,-+-+ M,r*,* Ar

M,r*,* Ar

#e

#eduduaa :: "e"eraratuturaran Intn Interernanal Ruml Rumah Saah Sakikit (Hot (Hospspitital bal b!a!awsws) Rum) Rumah Saah Sakikit Mart Marnanaininii %sri sebagaimana terlampir pada keputusan ini.

%sri sebagaimana terlampir pada keputusan ini. #etig

#etiga a :: #eput#eputusan usan ini ini berlaberlaku ku sejak sejak tanggal tanggal ditetditetapkan apkan dan dan akan akan ditiditinjau njau kembalkembali i bilabila dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikan

dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikan Ditetapkan di "adang Ditetapkan di "adang "ada tanggal, - 6uni +&+ "ada tanggal, - 6uni +&+ "residen #omisaris RS.

"residen #omisaris RS. Marnaini %sriMarnaini %sri

Hj. Marnaini %sri Hj. Marnaini %sri

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

PT RUMAH SAKIT “MARNAINI ASRI”

Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110" Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Tel. (0!51) 2"5!5 # $"110"

ANDURIN% # PADAN% 25151 ANDURIN% # PADAN% 25151

KEPUTUSAN PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI KEPUTUSAN PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

No. 002 'SKePTRSMA'I'2012 No. 002 'SKePTRSMA'I'2012

TENTAN% TENTAN% PERAT

PERATURAN INTERNAL RUMAH URAN INTERNAL RUMAH SAKIT (SAKIT ( HOSPIT HOSPITAL AL BYLABYLAWS WS _{) RUMAH SAKIT) RUMAH SAKIT}

MARNAINI ASRI MARNAINI ASRI

PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI PRESIDEN K&MISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

Menim

Menimbang bang : : a. a. bahwa hubungabahwa hubungan kerja antara pemiln kerja antara pemilik, Direkik, Direktur dan pengeloltur dan pengelola perlua perlu diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit (

diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital ByLaws Hospital ByLaws))  b.

 b. bahwa bahwa Hospital Hospital b b !aws !aws perlu perlu ditetapkan ditetapkan dengan dengan keputusan keputusan "residen"residen #omisaris "$ Rumah

#omisaris "$ Rumah Sakit Marnaini %sri.Sakit Marnaini %sri. Mengingat

Mengingat : : &. '' &. '' o.* o.* tahun tahun +- +- tentang tentang #esehatan#esehatan +.

+. '' o. tahun +- '' o. tahun +- tentang Rumah Sakittentang Rumah Sakit

. S# Menkes //+0Menkes0S#0I10++ tentang "edoman Internal Rumah . S# Menkes //+0Menkes0S#0I10++ tentang "edoman Internal Rumah

Sakit. Sakit.

. "eraturan Menkes /220M3#3S0"3R0I10+&& tentang penelenggaraan . "eraturan Menkes /220M3#3S0"3R0I10+&& tentang penelenggaraan

komite medik di Rumah Sakit. komite medik di Rumah Sakit. 2.

2. S# S# "resi"residen den komiskomisaris "$. Rumah Sakit aris "$. Rumah Sakit MarnaiMarnaini %sri o. ni %sri o. &0S#&0S#ep4ep4 "$RSM%01I0+& tentang S5$# Rumah Sakit.

"$RSM%01I0+& tentang S5$# Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN MEMUTUSKAN

Me*e+,-,*  Me*e+,-,*  Per+,/,

Per+,/,  Ke+,* Pre Ke+,* Pre3e* Ko/,3e* Ko/,r PT R/,r PT R/,h S,-+ M,r*,* Ah S,-+ M,r*,* Ar +e*+,*4r +e*+,*4 Pe

Per,+r,+r,r,* * I*I*+er+er*,*,l l RR/,h /,h S,-S,-+ + (H(Hoo+,+,l l 66L,L,77) ) RR/,/,h h S,S,-+-+ M,r*,* Ar

M,r*,* Ar

#e

#eduduaa :: "e"eraratuturaran Intn Interernanal Ruml Rumah Saah Sakikit (Hot (Hospspitital bal b!a!awsws) Rum) Rumah Saah Sakikit Mart Marnanaininii %sri sebagaimana terlampir pada keputusan ini.

%sri sebagaimana terlampir pada keputusan ini. #etig

#etiga a :: #eput#eputusan usan ini ini berlaberlaku ku sejak sejak tanggal tanggal ditetditetapkan apkan dan dan akan akan ditiditinjau njau kembalkembali i bilabila dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikan

dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikan Ditetapkan di "adang Ditetapkan di "adang "ada tanggal, - 6uni +&+ "ada tanggal, - 6uni +&+ "residen #omisaris RS.

"residen #omisaris RS. Marnaini %sriMarnaini %sri

Hj. Marnaini %sri Hj. Marnaini %sri

!ampiran

!ampiran : : S# "resiS# "residen #omisaris den #omisaris "$ "$ Rumah Sakit Rumah Sakit Marnaini Marnaini %sri%sri  o. + 0S#ep4"$RS'M%01I0+&+

 o. + 0S#ep4"$RS'M%01I0+&+ $e

$entang "eraturan ntang "eraturan Internal Rumah SakInternal Rumah Sakit Marnaini %sriit Marnaini %sri

8A8 I 8A8 I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Dalam upaa menjawab tantangan meningkatkan pelaanan kesehatan masarakat Dalam upaa menjawab tantangan meningkatkan pelaanan kesehatan masarakat Sumatera 7arat khususna di kota "adang, pada tahun &--2 telah didirikan #linik 7ersalin Sumatera 7arat khususna di kota "adang, pada tahun &--2 telah didirikan #linik 7ersalin 8%SRI9 di #elurahan %nduring #eamatan #uranji #ota "adang, pada tahun + terjadi 8%SRI9 di #elurahan %nduring #eamatan #uranji #ota "adang, pada tahun + terjadi  peningkatan

 peningkatan dari dari klinik klinik 7ersalin 7ersalin menjadi menjadi Rumah Rumah 7ersalin 7ersalin 8%SRI9. 8%SRI9. Seiring Seiring dengandengan  peningkatan

 peningkatan pelaanan pelaanan medis ang medis ang dilakukan dilakukan oleh Rumah oleh Rumah 7ersalin ini 7ersalin ini dari tahun dari tahun ke tahunke tahun telah memberikan inspirasi bagi pihak pengelola untuk mengembangkan diri maka pada telah memberikan inspirasi bagi pihak pengelola untuk mengembangkan diri maka pada tahun ++ rumah sakit bersalin ini ditingkatkan menjadi Rumah Sakit 'mum 8%SRI9 tahun ++ rumah sakit bersalin ini ditingkatkan menjadi Rumah Sakit 'mum 8%SRI9 mel

melalualui i sursurat at kepkeputuutusan san #ep#epala ala DinDinas as #es#esehatehatan an dan dan #es#esejaejahtehteraaraan n SosSosial ial "ro"ro;in;insisi Sumatera 7arat nomor : <M...=&*.I>.++ tanggal & September ++.

Sumatera 7arat nomor : <M...=&*.I>.++ tanggal & September ++.

"ada awalna Rumah Sakit ini berada dibawah ?aasan %SRI, disebabkan oleh "ada awalna Rumah Sakit ini berada dibawah ?aasan %SRI, disebabkan oleh  perubahan kebijakan pe

 perubahan kebijakan pemerintah tentang ?merintah tentang ?aasan, dilakukan perubahan menjadi "$ Rumahaasan, dilakukan perubahan menjadi "$ Rumah Sak

Sakit it MaMarnrnaiaini ni %s%sriri, , sesesusuai ai dedengngan an aktakte e ootatariris s oo.+.+/ / tatangnggal gal   6u6uni ni ++=. =. I@I@inin  penelenggaraan

 penelenggaraan rumah rumah sakit sakit sesuai sesuai dengan dengan S# S# Menkes Menkes RI RI omor omor : : ?M.+..+.+.*?M.+..+.+.* tanggal  6anuari + ang berlaku untuk 2 tahun ( 6anuari + sampai  6anuari tanggal  6anuari + ang berlaku untuk 2 tahun ( 6anuari + sampai  6anuari +-) dan surat i@in sementara penelenggaraan rumah sakit ang dikeluarkan oleh Dinas +-) dan surat i@in sementara penelenggaraan rumah sakit ang dikeluarkan oleh Dinas #esehatan #ota "adang

#esehatan #ota "adang o. &&=0Regdit4"o. &&=0Regdit4".SDM0.SDM0D##01II0+&& .D##01II0+&& .

Rumah Sakit telah mempunai Aedung ang ukup megah + lantai dengan jumlah Rumah Sakit telah mempunai Aedung ang ukup megah + lantai dengan jumlah tempat tidur, pelaanan ang diberikan adalah pelaanan rawat jalan, gawat darurat, rawat tempat tidur, pelaanan ang diberikan adalah pelaanan rawat jalan, gawat darurat, rawat inap, laboratorium, Barmasi, tindakan medis, kebidanan dan bedah.

inap, laboratorium, Barmasi, tindakan medis, kebidanan dan bedah. Di

Dirumrumah ah sasakikit t inini i sesekakararang ng tetelalah h adada a DokDokteter r kokonsnsululen en kebkebididanaanan n C C pepenanakikitt kandungan, penakit dalam, 7edah, #es anak, $H$, "atologi anatomi, dikelola oleh = kandungan, penakit dalam, 7edah, #es anak, $H$, "atologi anatomi, dikelola oleh = orang tenaga.

orang tenaga. 'nt

'ntuk uk menmengelgelola ola RumRumah ah SakiSakit t ini ini perperlu lu dildilengkengkapi api dendengan gan perperangangkatkat4pe4peranrangkagkatt hukum seperti, peraturan internal rumah

hukum seperti, peraturan internal rumah sakitsakit(hospi(hospital tal bylawbylaws), peraturan internal staB s), peraturan internal staB  m

meeddiiss (me(medicdical al stastaff ff bylbylawsaws)), , keputukeputusan4kepsan4keputusautusan, n, peratuperaturan4pran4peratureraturan, an, kebijkebijakan4akan4 kebijakan, standard prosedur operational (S"5)

kebijakan, standard prosedur operational (S"5) Da

Dalalam m memengngatatur ur ststatatutute e RumRumah ah SakSakit it didibuabuat t "er"erataturauran n InInteternrnal al RumRumah ah SaSakikitt (( Hospital byLaws Hospital byLaws) ) adalah meradalah merupakan anggaupakan anggaran rumah tanggran rumah tangga rumah sakit ang menga rumah sakit ang mengatur atur  tentang organisasi kedudukan, peran, tugas, kewajiban  unsur pokok Rumah Sakit aitu : tentang organisasi kedudukan, peran, tugas, kewajiban  unsur pokok Rumah Sakit aitu : "em

"emiliilik, k, DirDirektekturur, , StaStaB B MedMedis is RumRumah ah SakiSakit t anang g mermerupakupakan an tritriad ad ataatau u tigtiga a tuntungkugku sejarangan, sehingga perlu ada pengaturan ang jelas agar Bungsi bisnis dan Bungsi iptek  sejarangan, sehingga perlu ada pengaturan ang jelas agar Bungsi bisnis dan Bungsi iptek  dapa

dapat t berberjaljalan an selselaraaras, s, anang g pada pada akhakhirnirna a dapadapat t terterapaapainina a eBieBisiesiensinsi, , eBeeBektiktiBitBitas as dandan kua

kualilitatas s pepelalaananan. an. "ed"edomoman an aang ng didigugunaknakan an memenetnetapkapkan an hohospspitital al bblalaws ws adaadalalahh kepu

keputustusan an MenMenterteri i #es#esehatehatan an RI RI o. o. //+//+0M30M3#3#3S0SS0S#01#01I0+I0++ + tententantang g "edo"edomanman "eraturan Internal Rumah Sakit.

"edoman "eraturan Internal StaB Medis (Medial StaB 7laws), berdasarkan "eraturan Menkes o. /220Menkes0"3R0I10+&& tentang "enelenggaraan #omite Medik  di Rumah Sakit dalam menusun Hospital 7laws ini bagian ang mengatur StaB Medis telah mengau pada S.# Menteri #esehatan tersebut diatas.

8A8 II

KETENTUAN UMUM P,,l 1

&. "emilik : adalah pemilik Rumah Sakit ang terantum pada akte pendirian Rumah Sakit.

+. Direktur adalah direktur rumah sakit Marnaini %sri

. #omite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapakan tata kekola klinis (linial go;ernane) agar staB medis di rumah sakit terjaga proBesionalismena melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu proBesi medis, dan pemeliharaan etika dan displin proBesi medis.

. StaB medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah sakit.

2. "eraturan internal staB medis (medial staBB blaws ) adalah aturan ang mengatur tata kelola klinis (linial go;ernane) untuk menjaga proBesionalisame staB medis dirumah sakit.

*. #ewenangan klinis (linial appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staB medis untuk melakukan sekelompok pelaanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu ang dilaksanakan  berdasarkan penugasan klinis (linial appointment).

/. "enugasan klinis (linial appoinment) adalah penugasan Direktur kepada seorang staB  medis untuk melakukan sekelompok pelaanan medis dirumah sakit tersebut  berdasarkan daBtar kewenangan klinis ang telah ditetapkan bagina.

=. #redensial adalah proses e;aluasi terhadap staB medis untuk menentukan kelaakan diberikan kewenangan klinis (linial pri;ilege)

-. Rekredensial adalah proses ree;aluasi terhadap staB medis ang telah memiliki kewenangan klinis (linial pri;ilege) untuk menentukan kelaakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

&. %udit medis adalah upaa e;aluasi seara proBessional terhadap mutu pelaanan medis ang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisna ang dilaksanakanoleh proBesi medis.

&&. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staB medis dengan reputasi dan kompetensi proBesi ang baik untuk menelaah segala hal ang terkait dengan proBesi medis.

&+. "eraturan internal rumah sakit (hospital blaws) adalah aturan dasar ang mengatur  tata ara penelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan  peraturan internal staB medis.

&. "eraturan internal korporasi (orporate blaws) adalah aturan ang mengatur tata kelola korporasi(orporate go;ernane) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola dan komite medik.

&. "eraturan internal staB medis (medial staB blaws) adalah aturan ang mengatur tata kelola klinis (linial go;ernane) untuk menjaga proBesionalisme staB medis di rumah sakit.

8A8 III

K&NSEP DASAR DAN PRINSIP Pe*4er+,* :*4 T;,* 3,* M,*<,,+

P,,l 2

+.&. "engertian

"eraturan internal rumah sakit atau hospital bylaws adalah :

• Suatu produk hukum ang merupakan anggaran rumah tangga rumah sakit ang

ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

• "eraturan internal rumah sakit mengatur :

4 5rganisasi pemilik

4 "eran , tugas, dan kewenangan pemilik 

4 "eran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit 4 5rganisasi staB medis

4 "eran, tugas dan kewenangan staB medis +.+. <ungsi, "eraturan Internal Rumah Sakit

Mengau kepada pengertian peraturan internal rumah sakit diatas maka Bungsi  peraturan internal rumah sakit adalah :

• Sebagai auan bagi pemilik rumah sakit dalam melakukan pengawasan rumah

sakitna.

• Sebagai auan bagi Direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit dan

menusun kebijakan ang bersiBat teknis operasional.

• Sarana untuk menjamin eBektiBitas, eBisiensi dan mutu.

• Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak ang berkaitan dengan rumah

sakit.

• Sebagai auan bagi penelesaian konBlik dirumah sakit antara pemilik, Direktur 

rumah sakit dan staB medis.

• 'ntuk memenuhi persaratan akreditasi rumah sakit.

+.. $ujuan "eraturan Internal Rumah Sakit +.&. $ujuan 'mum :

Dimilikina suatu tatanan peraturan dasar ang mengatur pemilik rumah sakit atau ang mewakili, Direktur rumah sakit dan tenaga medis sehingga  penelenggaraan rumah sakit dapat eBektiB, eBisiensi dan berkualitas.

+.+. $ujuan #husus :

a. Dimilikina pedoman oleh rumah sakit dalam hubunganna dengan "emilik, Direktur rumah sakit dan staB medis.

 b. Dimilikina pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional rumah sakit.

. Dimilikina pedoman dalam pengaturan staB medis.

+.. ManBaat peraturan Internal rumah sakit +.&. 'ntuk rumah sakit

4 RS memiliki auan hukum dalam bentuk anggaran rumah tangga.

4 RS memiliki kepastian hukum dalam pembagian kewenangan dan tanggung  jawab baik eksternal maupun Internal ang dapat menjadi alat0sarana  perlindungan hukum bagi RS atas tuntutan0gugatan.

4 Menunjang persaratan akreditasi RS

4 Memiliki alat0sarana untuk meningkatkan mutu pelaanan RS.

4 RS memiliki kejelasan arah dan tujuan dalam melaksanakan kegiatanna. +.+. 'ntuk pemilik 

4 Mengetahui tugas dan kewajibanna

4 %uan dalam menelesaikan konBlik Internal 4 %uan dalam menilai kinerja Direktur rumah sakit +.. 'ntuk Direktur rumah sakit

4 Memiliki auan tentang batas kewenangan, hak, kewajiban dan tanggung  jawab ang jelas sehingga memudahkan dalam menelesaikan masalah

ang timbul serta dapat menjaga hubungan serasi dan selaras

4 Mempunai pedoman resmi untuk menusun kebijakan teknis operasional. +.. 'ntuk staB medis

4 Mengetahui tugas dan Bungsi sebagai pemberi pelaanan medis 4 menusun standard pelaanan medis, standard prosedur operasional 4 Menangani hal4hal ang berkaitan dengan etik kedokteran

4 Menjaga mutu pelaanan medis +.2. 'ntuk pemerintah

4 Mengetahui arah dan tujuan rumah sakit tersebut didirikan 4 %uan dalam menelesaikan konBlik dirumah sakit

+.*. 'ntuk masarakat

4 Mengetahui ;isi, misi dan tujuan rumah sakit 4 Mengetahui hak, dan kewajiban pasien.

8A8 I

NAMA PEMILIK DAN KEDUDUKAN N,/, R/,h S,-+

P,,l =

 ama Rumah sakit : Rumah Sakit 'mum Marnaini %sri

Pe/l-  P,,l "

"emilik Rumah Sakit : "$. RS. M%R%II %SRI

4 %kte otaris : "$ Rumah Sakit Marnaini %sri o.+/, 6uni +=. akte otaris0 ""%$ Muhamad %lian "rawita SH.

4 I@in 5perasional : S# Menkes o. ?M +..++.* tanggal  6anuari +.

Ke33-,* P,,l 5

#edudukan : 6l. Dr. Moh Hatta o 2- %nduring "adang $elp (/2&) +2/24=&& "adang +2&2

P,,l >

Lo4o D,* A+r+ R/,h S,-+

&. %rti !ogo

4 Aambar logo 8M9 singkatan dari Marnaini %sri. Menggunakan warna 8merah9 artina melambangkan suatu tekat dan semangat dalam memberikan pelaanan medis.

4 !ingkaran menandakan RS'. Marnaini %sri dan petugas medis, penunjang medis dan umum berada dalam satu kesatuan.

+. %tribut RS'. Marnaini %sri

 Medis : 6as warna putih

 $enaga keperawatan :

• "erempuan :

o Senin, Selasa, Rabu, #amis : Hijau $oska o 6umat, Sabtu, Minggu : "utih

• !aki4laki

o Senin  Minggu : "utih

• "erempuan

4 Senin  Minggu : Hijau Muda

• !aki4laki

4 Hari #erja ( selain jumat) : 7atik  4 6umat : 7atik  

P,,l !

T,*44*4 J,7, Pe/l- 

&. Menetapkan tujuan rumah sakit

+. Mengawasi mutu pelaanan rumah sakit . Mengawasi keterjangkauan pelaanan . Meningkatkan peran masarakat 2. Melakukan integrasi dan koordinasi

8A8 

P,,l $ 

Menjadi Rumah Sakit Swasta $erbaik di Sumatera 7arat

M 

&. Memberikan pelaanan Rumah Sakit ang prima ang ditandai pelaanan epat, tepat inBormatiB dan ramah.

+. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit . "eningkatan kompetensi SDM Rumah Sakit

. Menjalin kerja sama dengan berbagai institusi dalam membuat jejaring pemasaran

T;,*

&. $ujuan 'mum

Meningkatkan derajat kesehatan masarakat. +. $ujuan khusus

Rumah Sakit Marnaini %sri didirikan adalah untuk membantu pemerintah dalam  pelaanan kesehatan menuju terwujudna derajat kesehatan indi;idu, keluarga dan

masarakat ang optimal.

S+,+e4

&. Meningkatkan jenis dan mutu produk jasa pelaanan kesehatan dengan produk   jasa pelaanan kebidanan merupakan produk unggulan.

+. Meningkatkan kinerja karawan melalui moti;asi pengembangan karier,  peningkatan kesejahteraan dan penghargaan bagi karawan ang berprestasi. . Meniptakan suasana ang serasi dan saling membutuhkan antara rumah sakit

dengan pelanggan eksternal dan pelanggan internal.

. Meniptakan suasana lingkungan ang konduktiB, aman, baik bagi pasien, keluarga, masarakat dan karawan Rumah Sakit.

T4, :*4 3,* ,le P,,l 9

T4,

Rumah Sakit mempunai tugas memberikan pelaanan kesehatan paripurna, pendidikan dan pelatihan.

'ntuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud aat diatas, Rumah Sakit mempunai Bungsi:

&. "emeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelaanan kesehatan  paripurna tingkat sekunder.

+. "elaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan dalam rangka

meningkatkan kemampuan sumber daa manusia dalam pemberian pelaanan kesehatan.

. "elaksanaan administrasi umum dan keuangan.

,le

:loo< r/,h ,-+

8#esembuhan, #eselamatan, #enamanan dan #epuasan pasien adalah #ebahagiaan kami (2#)9

8A8 I

Dre- P,,l 10

&. "erseroan diurus dan dipimpin oleh Direksi ang terdiri dari seorang anggota Direksi atau lebih.

+. 6ika diangkat lebih dari seorang anggota Direksi, maka seorang diantarana dapat diangkat sebagai Direktur 'tama.

. %nggota Direksi diangkat oleh Rapat 'mum "emegang Saham, untuk jangka waktu 2 ( !ima ) tahun dengan tidak mengurangi hak Rapat 'mum "emegang Saham untuk memberhentikanna sewaktu4waktu.

. 6ika oleh sebab apapun jabatan seorang atau lebih atau semua anggota Direksi lowong, maka dalam jangka waktu  ( tiga puluh) hari sejak terjadi lowongan harus diselenggarakan Rapat 'mum "emegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang4undangan dan %nggaran Dasar.

2. 6ika oleh sebab apapun semua jabatan anggota Direksi lowong untuk sementara "erseroan diurus oleh anggota Dewan #omisaris ang ditunjuk oleh rapat dewan komisaris.

*. %nggota Direksi berhak mengundurkan diri dari jabatanna dengan memberitahukan seara tertulis kepada "erseroan paling kurang  (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirina.

/. 6abatan anggota Direksi berakhir jika

4 Mengundurkan diri sesuai ketentuan aat *

4 $idak lagi memenuhi persaratan peraturan perundang4undangan 4 Meninggal dunia

4 Diberitahukan berdasarkan keputusan Rapat 'mum "emegang Saham

T4, 3,* ?e7e*,*4 Dre- P,,l 11

&. Direksi berhak mewakili "erseroan didalam dan diluar pengadilan tentang dalam segala hal dan dalam segala kejadian, mengikat "erseroan dengan pihak lain dan  pihak lain dengan perseroan, serta menjalankan segala tindakan, baik mengenai  pengurusan maupun kepemilikan dengan pembatasan bahwa untuk :

 Meminjam atau meminjamkan uang atas nama "erseroan (tidak termasuk  mengambil uang "erseroan di 7ank)

 Mendirikan suatu usaha atau turut serta pada perusahaan lain baik didalam maupun diluar negeri harus dengan persetujuan presiden komisaris.

+. a. Direktur 'tama berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Direksi serta mewakili "erseroan.

 b. Dalam hal Direktur 'tama tidak hadir atau berhalangan karena sebab apapun  juga ang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, maka salah seorang anggota Direksi lainna berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Direksi serta mewakili "erseroan.

. Dalam hal hana ada seorang anggota Direksi, maka segala tugas dan wewenang ang diberikan kepada Direktur 'tama atau anggota Direksi ang lain dalam ini  berlaku pula bagina.

R,,+ Dre- P,,l 12

&. "enelenggaraan Rapat Direksi dapat dilakukan setiap waktu

a. %pabila dipandang perlu oleh seorang atau lebih anggota Direksi.

 b. %tas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Dewan #omisaris, atau . %tas permintaan tertulis dari & (satu ) orang atau lebih pemegang saham ang

 bersama4sama mewakili &0& (satu per sepuluh) atau lebih dari jumlah seluruh saham dengan hak suara .

+. "emanggilan rapat Direksi dilakukan oleh anggota Direksi ang berhak bertindak  untuk dan atas nama Direksi menurut ketentuan "asal && ini.

. "emanggilan rapat Direksi dilakukan dengan Surat $eratat ang disampaikan  paling lambat  (tiga) hari sebelum rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan

tanggal panggilan dan tanggal rapat.

. "anggilan rapat itu harus terantumkan aara, tanggal, waktu dan tempat rapat. 2. Rapat Direksi diadakan ditempat kedudukan "erseroan atau tempat kegiatan usaha

"erseroan. %pabila semua anggota Direksi hadir atau diwakili panggilan terlebih dahulu tersebut tidak disaratkan dan Rapat Direksi dapat diadakan dimanapun juga dan berhak mengambil keputusan ang sah dan mengikat.

*. Rapat Direksi dipimpin oleh Direktur 'tama dalam hal Direktur 'tama dalam hal Direktur 'tama tidak dapat hadir atau berhalangan ang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, rapat Direksi ang dipilih oleh dan dari antara anggota Direksi ang hadir.

/. Seorang anggota Direksi dapat diwakili dalam Rapat hana oleh anggota Direksi lainna berdasarkan surat kuasa.

=. Rapat Direksi adalah sah dan berhak mengambil keputusan ang mengikat apabila lebih dari E (satu per dua) jumlah anggota Direksi hadir atau diwakili dalam rapat.

-. #eputusan Rapat Direksi diambil berdasarkan musawarah untuk muBakat. %pabila tidak terapai maka keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan suara

setuju paling sedikit lebih dari E (satu per dua) jumlah suara ang dikeluarkan dalam rapat.

&. %pabila suara ang setuju dan tidak setuju berimbang ketua rapat akan menentukan. &&. a. Setiap anggota Direksi ang hadir berhak mengeluarkan &(satu) suara dan

tambahan & (satu) suara untuk setiap anggota Direksi lain ang diwakilina.

 b. "emungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat tertutup tanpa tanda tangan sedangkan pemungutan suara mengenai hal4hal lain dilakukan seara lisan keuali ketua rapat menentukan lain tanpa ada keberatan dari ang hadir.

. Suara blanko dan suara ang tidak sah dianggap tidak dikeluarkan seara sah dan dianggap tidak ada serta tidak dihitung dalam menentukan jumlah suara ang dikeluarkan.

&+. Direksi dapat juga mengambil keputusan ang sah tanpa mengadakan Rapat Direksi, dengan ketentuan semua anggota Direksi memberikan persetujuan tersebut. #eputusan ang diambil dengan ara demikian mempunai kekuatan ang sama dengan keputusan ang diambil dengan sah dalam Rapat Direksi.

De7,* Ko/,r P,,l 1=

&. Dewan komisaris terdiri dari seorang atau lebih anggota Dewan komisaris. %pabila diangkat lebih dari seorang anggota Dewan komisaris, maka seorang diantarana dapat diangkat sebagai komisaris 'tama .

+. ?ang telah diangkat sebagai anggota Dewan komisaris hana warga egara Indonesia, hal ini tidak berlaku bagi "erseroan ang sahamna dimiliki oleh orang asing ang memenuhi persaratan ang ditentukan peraturan perundang4undangan. . %nggota Dewan komisaris diangkat oleh Rapat 'mum pemegang saham untuk 

 jangka waktu 2(lima) tahun, dengan tidak mengurangi hak Rapat 'mum "emegang Saham untuk memberhentikan sewaktu4waktu.

. 6ika oleh sebab apapun jabatan anggota Dewan #omisaris lowong, maka dalam  jangka waktu  (tiga puluh) hari sejak terjadina lowongan harus diselenggarakan

Rapat 'mum "emegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan aat +.

2. %nggota Dewan #omisaris berhak mengundurkan diri dari jabatanna dengan memberitahukan tersebut kepada "erseroan paling  (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirina.

*. %nggota Dewan #omisaris dapat memberhentikan sewaktu4waktu berdasarkan Rapat 'mum "emegang Saham dengan menebutkan alasanna.

/. #eputusan untuk memberhentikan anggota dewan #omisaris sebagaimana dimaksud pada aat * diambil setelah ang bersangkutan diberi kesempatan unutk  membela diri dalam Rapat 'mum "emegang Saham.

=. Dalam hal keputusan untuk memberhentikan anggota Dewan #omisaris sebagaimana dimaksud pada aat / dilakukan dengan keputusan diluar Rapat 'mum "emegang Saham sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam  pasal -& 'ndang4undang "erseroan $erbatas anggota Dewan #omisaris ang  bersangkutan diberitahu terlebih dahulu tentang renana pemberitahuan dan diberikan kesempatan untuk membela diri sebelum diambil keputusan  pemberhentian.

-. "emberian kesempatan untuk membela diri sebagaimana dimaksud pada aat / tidak diperlukan dalam hal ang bersangkutan tidak berkeberatan atas  pemberhentian tersebut.

&. 6abatan anggota Dewan #omisaris berakhir apabila a. #ehilangan #ewarganegaraan Indonesia

 b. Mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan aat 2

. $idak lagi memenuhi persaratan perundang4undangan ang berlaku d. Meninggal dunia

e. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat 'mum "emegang Saham.

T4, D,* ?e7e*,*4 De7,* Ko/,r P,,l 1"

&. Dewan komisaris dalam rangka pengawasan dan pemberian nasihat kepada Direksi setiap waktu dalam jam kerja kantor "erseroan berhak memasuki bangunan dan halaman atau tempat lain ang dipergunakan atau ang dikuasai oleh "erseroan dan  berhak memeriksa semua pembukuan, surat dan alat bukti ang lainna, memeriksa dan menookkan keadaan uang kas dan lain4lain serta berhak untuk mengetahui segala tindakan ang telah dijalankaan.

+. Dalam menjalankan tugas Dewan #omisaris berhak memperoleh penjelasan dari Direksi tentang segala hal ang diperlukan oleh Dewan #omisaris.

. Dewan #omisaris diwajibkan mengurus "erseroan untuk sementara, dalam hal seluruh anggota Dewan #omisaris diberhentikan untuk sementara atau "erseroan tidak mempunai seorang pun anggota Direksi. Dalam hal demikian Dewan #omisaris berhak untuk memberikan kekuasaan sementara kepada seorang atau lebih diantara anggota Dewan #omisaris atau tanggungan Dewan #omisaris.

. Dalam hal hana ada seorang anggota Dewan #omisaris, segala tugas dan wewenang ang diberikan kepada #omisaris 'tama atau Dewan #omisaris dalam ini berlaku pula bagina.

R,,+ De7,* Ko/,r P,,l 15

#etentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal &+ juga berlaku bagi rapat Dewan #omisaris.

Re*@,*, Ker;, T,h* 8- D,* L,or,* T,h*,* P,,l 1>

&. Direksi menampaikan renana kerja ang memuat juga anggaran tahunan "erseroan kepada Dewan #omisaris untuk mendapat persetujuan sebelum tahun  buku dimulai.

+. Renana kerja sebagaimana dimaksud pada aat & harus disampaikan paling lambat hari sebelum dimulaina tahun buku ang akan datang.

. $ahun buku "erseroan berjalan dari tanggal & (satu) 6anuari sampai dengan tanggal & (tiga puluh satu) Desember. "ada setiap akhir bulan Desember buku "erseroan ditutup. 'ntuk pertama kalina buku "erseroan dimulai pada tanggal akta pendirian ini dan ditutup pada tanggal & (tiga puluh satu) Desember.

. Direksi menusun laporan tahunan dan menediakanna dikantor "erseroan untuk  dapat diperiksa oleh para pemegang saham terhitung sejak tanggal pemanggilan Rapat 'mum "emegang Saham tahunan.

Pe*44*,,* l,, e/,4,* 33e* *+er/ 3,* Pe/,4,* 33e*

P,,l 1!

&. !aba bersih "erseroan dalam suatu tahun buku seperti terantum dalam neraa dan  perhitungan laba rugi ang telah disahkan oleh Rapat 'mum "emegang Saham tahunan dan merupakan saldo laba ang positiB, dibagi menurut ara  penggunaanna ang ditentukan oleh Rapat 'mum "emegang Saha m tersebut. +. 6ika perhitunganan laba rugi pada suatu tahun buku menunjukkan kerugian ang

tidak dapat ditutup dengan dana adangan, maka kerugian itu akan tetap diatat dan dimasukkan dalam perhitungan laba rugi dan dalam tahun buku selanjutna "erseroan dianggap tidak mendapat laba selama kerugian ang teratat dan dimasukkan dalam perhitungan laba rugi itu belum tertutup seluruhna.

Pe*44*,,* B,3,*4,* P,,l 1$

&. "enisihan laba bersih untuk adangan sampai menapai +F (dua puluh persen) dari jumlah modal ditempatkan dan disetor hana boleh dipergunakan untuk  menutup kerugian ang tidak dipenuhi oleh adangan lain.

+. 6ika jumlah adangan telah melebihi +F(dua puluh persen), Rapat 'mum "emegang Saham dapat memutuskan agar jumlah kelebihanna digunakan bagi keperluan "erseroan.

. Gadangan sebagaimana dimaksud pada aat & ang belum dipergunakan untuk  menutup kerugian dan kelebihan digunakan adangan sebagaimana dimaksud pada aat + ang penggunaanna belum ditentukan oleh Rapat 'mum "emegang Saham harus dikelola dengan ara ang tepat menurut pertimbangan Direksi, setelah memperoleh persetujuan Dewan #omisaris serta memperhatikan peraturan  perundang4undangan.

S*,* &r4,*, P,,l 19

Susunan organisasi RS'. Marnaini %sri terdiri dari : &. Direktur 

+. #omite Medis

. #asi "elaanan Medis . #asi "enunjang Medis 2. #asi #eperawatan *. #asi Rekam Medis

/. #asubag 'mum C #epegawaian =. #asubag #euangan C "rogram -. Instalasi

&. Satuan "engawas Intern

P,,l 20

#omite Medis, #asi "elaanan Medis, #asi "enunjang Medis, #asi #eperawatan, #asi Rekam Medis, #asubag 'mum C #epegawaian, #asubag #euangan C "rogram,

Instalasi, Satuan "engawas Intern berada dibawah dan bertanggung jawab pada Direktur.

K, Pel,6,*,* Me3 K, Pel,6,*,* Me3 3,* K, Pel,6,*,* Keer,7,+,*

P,,l 21

#asi "elaanan Medis mengkoordinir pelaanan : &. Instalasi Aawat Darurat

+. Instalasi Rawat 6alan . Instalasi Rawat Inap

#asi "enunjang Medis mengkoordinir pelaanan : &. Instalasi <armasi

+. Instalasi !aboratorium . Instalasi Ai@i

. Instalasi I"SRS

&. Instalasi Aawat Darurat +. Instalasi Rawat 6alan . Instalasi Rawat Inap

Ke+e*,4,,* P,,l 22

6enis $enaga :

$enaga ang bekerja di Rumah Sakit terdiri dari berbagai disiplin, ilmu terdiri dari tenaga medis, paramedis perawatan, paramedis non perawat, tenag a administrasi, tenaga keuangan, tenaga lain4lain ang menunjang kegiatan seperti supir, satpam, leaning ser;ie, pengelola dapur dan laundr.

"engangkatan dan pemberhentian

"engangkatan dan pemberhentian tenaga rumah sakit ditetapkan dengan keputusan Direktur  dengan persetujuan "residen #omisaris dan Direktur 'tama tugas, $anggung 6awab ditetapkan dengan keputusan Direktur.

8,*4*,* Per,l,+,* Perle*4-,,* D,* &,+&,+,* P,,l 2=

&. Aedung untuk pelaanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan dengan mempedomani standarisasi Rumah Sakit ang ditetapkan Departemen #esehatan RI. +. "eralatan medis mengau para peralatan ang berdaa dan berhasil guna.

. "engadaan peralatan medis berdasarkan usulan pemakai (user), disesuaikan dengan skala prioritas dan ketersediaan dana.

. Rumah Sakit seara bertahap melengkapi kebutuhan tenaga listrik, penediaan air   bersih, pengadaan I"%!, alat pemadam kebakaran, alat komunikasi.

2. "engadaan obat4obatan berdasarkan kebutuhan berupa obat4obatan esensial ang harus tersedia di Rumah Sakit dan obat4obatan ang disesuaikan dengan pedoman therap ang telah ditetapkan pemakaianna dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

Pe*4,7,,* P,,l 2"

"engawasan :

&. "engawasan terhadap pelaanan pasien dilaksanakan oleh tim mutu rumah sakit, Sub #omite peningkatan mutu proBesi medis rumah sakit dan tim pengendalian mutu keperawatan rumah sakit.

+. "engawasan keuangan dan anggaran dilaksanakan oleh Satuan "engawas Intern (S"I).

. "engawasan terhadap bangunan dan pekerjaan dilaksanakan oleh pimpinan proek   pembangunan.

. Saran terhadap penetapan staB medis dilaksanakan oleh #omite Medis dan Sub #omite #redensial.

"engangkatan :

#ebijakan dalam hal pengangkatan #omite, Sub #omite dan tim tersebut diatas ditetapkan dengan keputusan Direktur diatur tersendiri diluar keputusan ini.

8A8 II

DIREKTUR RUMAH SAKIT Per6,r,+,*

P,,l 25

Direktur rumah sakit adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lainna ang mempunai kemampuan dibidang perumah sakitan, memahami dan menghaati etika proBesi kesehatan khususna proBesi kedokteran ( S# Menkes o. &-&0Menkes4kesos0S#0II0+&).

Pe*4,*4-,+,* 3,* Pe/erhe*+,**6, P,,l 2>

• Direktur Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh presiden komisaris "$

Rumah Sakit Marnaini %sri atas persetujuan rapat pemegang saham untuk masa (tiga ) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutna.

• #etentuan pada aat (&) diatas dengan tidak mengurangi hak presiden komisaris

untuk menghentikan sewaktu4waktu, atas persetujuan rapat pemegang saham.

Al,,* Pe/erhe*+,* Dre-+r P,,l 2!

Direktur berhenti atau diberhentikan karena :

• 7erakhir masa jabatan

• Mengundurkan diri atas permintaan sendiri • Meninggal dunia

• 7ertempat tinggal diluar kota "adang

• Dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan

 pengadilan ang memperoleh kekuatan hukum tetap

• Diberhentikan atas keputusan rapat umum pemegang saham.

Ur,,* T4, T,*44*4 J,7, D,* ?e7e*,*4 Dre-+r P,,l 2$

A. Ke33-,* (:*4 3,* R,*4 L*4-)

Direktur adalah pejabat ang ditunjuk sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit 'mum Marnaini %sri ang diangkat oleh Dewan #omisaris "$. Rumah Sakit Marnaini %sri atas persetujuan Dewan #omisaris, untuk mengelola Rumah Sa kit dan menapai tujuan  pelaanan Rumah Sakit serta berpartisipasi dalam mengembangkan kesehatan

masarakat dan bertanggung jawab langsung kepada Dewan #omisaris "$. RS Marnaini %sri "adang.

8. Ur,,* T4,

,) T4, A3/*+r,+< 

&. Membuat renana kerja dan melaksanakan program kegiatan Rumah Sakit.

+. Mengembangkan standar mutu dan metode kerja untuk pengukuran 0e;aluasi kegiatan rumah sakit.

. Melaksanakan program dan kebijakan Dewan #omisaris "$. Rumah Sakit Marnani %sri, tentang upaa4upaa pelaanan kesehatan.

. Mengadakan pertemuan berkala dengan #omite Medik, #epala Seksi dan #epala sub bagian, #a. Instalasi dan unsur terkait lainna untuk mengarahkan dan mengkordinir kegiatan mereka, memBormulasikan program Rumah Sakit serta untuk memeahkan masalah4masalah administratiB.

2. Mengembangkan dan membina program latihan karawan.

*. Menampaikan laporanlaporan kepada Dewan #omisaris "$.RS Marnaini %sri mengenai berbagai tahap operasional Rumah Sakit baik seara priodik (tahunan0bulanan) maupun seara Insidentil.

) T4, Kee4,7,,*

&. Menentukan garis wewenang dan batas tanggung jawab #asubag, #asi sesuai dengan Bungsi dan kedudukan masing4masing.

+. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap para karawan baik mengenai tertib administrasi, mutu, kesejahteraan dan karier.

. Mengeluarkan Surat keputusan tentang berbagai peraturan pelaksanaan tentang #epegawaian.

@) T4, H*4,* M,6,r,-,+

a. !embaga4lembaga pemerintah, instansi4instansi pemerintah dan Rumah Sakit lain untuk tukar menukar inBormasi dan pelaanan.

 b. !embaga4lembaga masarakat untuk memasarakatkan program Rumah Sakit dan mendorong partisipasi masarakat seara sukarela.

. %sosiasiasosiasi nasional dan organisasi proBesional untuk ikut serta dalam  pertemuan4 pertemuan, guna meningkatkan proBesionalisme.

+. Mere;iew bahan berita tentang keadaan, Bungsi dan kegiatan Rumah Sakit untuk  diteruskan keberbagai media guna mempromosikan nama baik rumah sakit, memasarakatkan program Rumah Sakit, itikad baik, kesetiakawanan dan kerjasama masarakat.

. Memasarakatkan program Rumah Sakit, memelihara dan mengembangkan keperaaan masarakat terhadap nama baik dan prestasi Rumah Sakit, kesetiakawanan dan kerjasama dengan masarakat, serta itikad baik dan misi Rumah Sakit.

B. ?e7e*,*4

&. Mengeluarkan keputusan penting baik ang berkaitan dengan Bungsi Rumah Sakit maupun dengan instansi lain, setelah ada persetujuan 0sepengetahuan Dewan #omisaris "$.RS Marnaini %sri

+.Mengesahkan surat keputusan pengangkatan para karawan, serta surat perjanjian hubungan kerja dengan pihak lain, setelah mendapat persetujuan dari Dewan #omisaris "$. RS Marnaini %sri.

. Menanda tangani surat4surat keputusan laina.

. Menanda tangani laporan dan surat resmi dari RS' Marnaini %sri kepada Dewan #omisaris "$. RS Marnaini %sri dan instansi lainna.

8A8 III

K&MITE MEDIS STA: MEDIS DAN SU8 K&MITE K&MITE MEDIK 

$'6'% D% #3D'D'#%

P,,l 29

&. $ujuan :

#omite medik dibentuk dengan tujuan untuk menelenggarakan tata kelola klinis (Glinial go;ernane) ang baik agar mutu pelaanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

+. #edudukan :

&. #omite medik merupakan organisasi non struktural ang dibentuk di rumah sakit oleh direktur.

+. #omite medik sebagaimana dimaksud pada aat (&) bukan merupakan wadah  perwakilan dari staB medis.

S'S'% 5RA%IS%SI D% #3%AA5$%% "asal 

Susunan organisasi komite medik sekurang4kurangna terdiri dari : a. #etua

 b. Sekretaris

. %nggota, ang terdiri dari: 4 Subkomite kredensial. 4 Subkomite mutu proBesi 4 Subkomite etika dan disiplin

$'A%S D% <'ASI "asal &

&. #omite medik mempunai tugas meningkatkan proBesionalisme staB medis ang  bekerja di rumah sakit dengan ara :

4 Melakukan kredensial bagi seluruh staB medis ang akan melakukan pelaanan medis di rumah sakit.

4 Memelihara mutu proBesi rumah sakit

4 Menjaga disiplin, etika dan perilaku proBesi staB medis

+. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki Bungsi sebagai berikut : a. "enusunan dan pengkomplikasian daBtar kewenangan klinis sesuai dengan

masukan dari kelompok staB medis berdasarkan norma keproBesian ang berlaku.  b. "enelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :

4 #ompetensi

4 #esehatan Bisik dan mental 4 "erilaku

4 3tika proBesi

4 3;aluasi data pendidikan proBessional kedokteran0kedokteran gigi berkelanjutan 4 awanara terhadap pemohon kewenangan klinis

4 "enilaian dan pemutusan kewenangan klinis ang adekuat

4 "elaporan hasil penilaian kredensial dan menampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik.

4 Melakukan proses kredensial pada saat berakhirna masa berlaku surat  penugasan klinis dan adana permintaan dari komite medik

4 Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu proBesi staB medis komite medik  memiliki Bungsi sebagai berikut :

4 "elaksanaan audit medis

4 Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan  bagi staB medis

4 Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staB medis rumah sakit

4 Rekomendasi proses pendampingan (protoring) bagi staB medis ang membutuhkan.

d. Dalam melaksanakan tugas menjaga displin, etika, dan perilaku proBesi staB medis komite medik memiliki Bungsi sebagai berikut :

4 "embinaan etika dan disiplin proBesi kedokteran

4 "emeriksaan staB medis ang diduga melakukan pelanggaran displin 4 Rekomendasi pendisiplinan pelaku proBessional dirumah sakit

4 "emberian nasehat0pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien.

33%A "asal +

Dalam melaksanakan tugas dan Bungsina komite medik berwenang :

a. Memberikan rekomendasi rinian kewenangan klinis (delineation oB linial  pri;ilege)

 b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (linial appoinment)

. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (linial pri;ilege) tertentu

d. Memberikan rekomendasi perubahan0modiBikasi rinian kewenangan klinis (delineation oB linial pri;ilege)

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

B. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan g. Memberikan rekomendasi pendampingan (protoring)

h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

H'7'A% #5MI$3 M3DI# D3A% DIR3#$'R  "asal 

&. Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daa ang diperlukan untuk  menjalankan tugas dan Bungsi komite medik 

+. #omite medik bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

"%I$I% ADHOC  "asal 

1. Dalam melaksanakan tugas dan Bungsina komite medik dapat dibantu oleh panitia adhoc

2. "anitia adhoc sebagaimana dimaksud aat (&) ditetapkan oleh direktur berdasarkan usulan ketua komite medik 

3. "anitia adhoc  sebagaimana dimaksud pada aat (&) berasal dari staB medis ang tergolong sebagai mitra bestari

4. StaB medis ang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada aat () dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis0dokter gigi spesialis, kolegium dokter0dokter gigi, kolegium dokter spesialis0dokter gigi spesialis, dan0atau institusi pendidikan kedokteran0kedokteran gigi.

8A8 IC RAPAT

"asal 2 &. Rapat kerja rutin dilakukan satu kali sebulan

+. Rapat kerja dengan staB medis dilakukan minimal & kali  bulan. . Rapat dengan Direktur dilakukan minimal sekali  bulan.

. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas hal4hal mendesak dilakukan sesuai dengan kebutuhan.

2. Rapat menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung  jawabanna terhadap suatu program.

*. Sekretaris membuat undangan untuk menghadiri rapat dan harus sudah sampai pada  peserta rapat minimal  hari sebelum tanggal rapat.

/. Sekretaris membuat absensi peserta rapat, notulen rapat dan renanan tindak lanjut. =. Rapat mengangkat 0 memperhentikan ketua komite medik, subkomite diatur sbb : 4 Rapat dianggap sah kalau dihadiri oleh 2F  & orang dari seluruh anggota ang ada. 4 "erhitungan Juorum didasarkan pada jumlah seluruh anggota ang ada. 7ila ada anggota

ang berhalangan dengan i@in tidak mempengaruhi Juorum.

4 #alau Juorum masih belum terapai saat pemilihan 0 penghentian, maka

 pemilihan0penghentian ditunggu selama & jam, bila setelah satu jam Juorum belum terapai maka kelangsungan pemilihan0penghentian diteruskan dengan ang hadir tersebut.

8A8 C SU8K&MITE

S'7#5MI$3 #R3D3SI%! "asal *

$ujuan

&. $ujuan 'mum

'ntuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahan staB medis ang akan melakukan pelaanan medis di rumah sakit kredibel

+. $ujuan #husus

a. Mendapatkan dan memastikan staB medis ang proBessional dan akuntabel bagi  pelaanan di rumah sakit

 b. $ersusunna jenis4jenis kewenangan klinis (linial pri;ilege) bagi setiap staB  medis ang melakukan pelaanan medis dirumah sakit sesuai dengan abang ilmu kedokteran0kedokteran gigi ang ditetapkan oleh kolegium kedokteran0kedokteran gigi Indonesia.

. Dasar bagi Direktur untuk menerbitkan penugasan klinis (linial apponinment) bagi setiap staB medis untuk melakukan pelaanan medis di rumah sakit

d. $erjagana reputasi dan kredibilitas para staB medis dan institusi rumah sakit dihadapan pasien, penandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainna.

S'S'% 5RA%IS%SI D% #3%AA5$%% "asal /

&. Susunan organisasi subkomite kredensial terdiri dari  orang a. #etua merangkap anggota

 b. Sekretaris merangkap anggota . Seorang anggota

+. Subkomite kredensial ditetapkan dan bertanggung jawab pada ketua komite medik  . #eanggotaan berasal dari staB medis ang memiliki surat penugasan klinis (linial

appoinment) dari disiplin ilmu ang berbeda.

M3#%ISM3 #R3D3SI%! "asal =

&. Mekanisme kredensial dan kredensial di rumah sakit adalah tanggung jawab komite medik ang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.

+. "roses kredensial dilaksanakan seara terbuka, adil, objektiB sesuai dengan prosedur  dan terdokumentasi

. Instrumen kredensial dibuat subkomite kredensial dan disahkan dengan keputusan Direktur rumah sakit

. %khir proses kredensial, komite medik, menerbitkan rekomendasi pada Direktur  tentang lingkup kewenangan klinis seorang staB medis.

8A8 CI

SU8K&MITE MUTU PR&:ESI

"asal -$ujuan

Subkomite mutu proBesi berperan dalam menjaga mutu proBesi medis dengan tujuan :

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staB medis ang bermutu, kompeten, etis dan proBessional

 b. Memberikan asas keadilan begi staB medis untuk memperoleh kesempatan

memelihara kompetensi (maintaining ompetene) dan kewenangan klinis (linial  pri;ilege)

. Menegah terjadina kejadian tak diharapkan (medial mishaps)

d. Memastikan kualitas asuhan medis ang diberikan oleh staB medis melalui upaa  pemberdaaan,e;aluasi kinerja proBesi ang berkesinambungan (on4going

 proBessional pratie e;alution), maupun e;aluasi kinerja proBesi ang terBokus (Boused proBessional prati;e e;alution)

'paa pemantauan dan pengendalian mutu proBesi dilakukan :

&. Memantau kualitas, misalna morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death ase), audit medis, journal reading.

+. $indak lanjut terhadap temuan kualitas, misalna pelatihan singkat ( short ourse), akti;itas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

S'S'% 5RA%IS%SI D% #3%AA5$%% "asal 

&. Susunan organisasi subkomite proBesi terdiri dari (tiga) orang a. #etua merangkap anggota

 b. Sekretaris merangkap anggota . Seorang anggota

+. #eanggotaan terdiri dari staB medis ang memiliki surat penugasan (linial appointment ) ang berasal dari disiplin ilmu ang berbeda.

. Subkomite proBesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

M3#%ISM3 #3R6% "asal &

&. Direktur ang menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite mutu proBesi berdasarkan masukan komite medik 

+. Direktur meniapkan sumber daa ang dibutuhkan untuk terselenggarna kegiatan tersebut

. Mekanisme kerja berupa : 4 %udit medis

4 Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staB medis

4 MemBasilitasi proses pendampingan (protoring) bagi staB medis ang membutuhkan.

8A8 CII

SU8K&MITE ETIKA DAN DISIPLIN PR&:ESI

$'6'% "asal +

&. Melindingi pasien dari pelaanan staB medis ang tidakl memenuhi sarat (unJualiBed)

+. Memelihara dan meningkatkan mutu proBessionalism staB medis dirumah sakit.

S'S'% 5RA%IS%SI D% #3%AA5$%% "asal 

&. komite medik Subkomite etika dan disiplin proBesi terdiri dari  (tiga) orang anggota:

4 #etua merangkap anggota 4 Sekretaris merangkap anggota 4 Seorang anggota

+. #eanggotaan terdiri dari staB medis ang memiliki surat penugasan klinis (linial appointment) dan berasal dari disiplin ilmu ang berbeda

. Subkomite etika dan disiplin proBesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

M3#%ISM3 #3R6% "asal 

&. Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite etika dan disiplin proBesi ditetapkan proBesi berdasarkan masukan dari komite medik.

+. Direktur rumah sakit meniapkan berbagai sumber daa dibutuhkan agar kegiatan subkomite dapat terselenggara.

. Mekanisme kerja berupa :

4 'paa pendisiplinan perilaku proBessional 4 "embinaan proBesionalisme kedokteran 4 "ertimbangan keputusan etis.

KE?ENAN%AN KLINIS (BLINIBAL PRIILE%E) P,,l "5

&. "roses pemberian kewenangan klinis dilakukan sebagai berikut :

a. StaB medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur dengan mengisi Bormulir daBtar rinian kewenangan klinis ang telah disediakan

rumah sakit dengan dilengkapi bahan4bahan pendukung.

 b. 7erkas permohonan staB medis ang telah lengkap disampaikan oleh Direktur  kepada ketua komite medik.

. kajian terhadap Bormulir daBtar rinian kewenangan klinis ang telah diisi oleh  pemohon.

d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia pelaksana atau panitia adho dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin ang sesuai dengan kewenangan klinis ang diminta berdasarkan buku putih ( white pape ).

e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panitia pelaksana atau  panitia ad4ho dengan mempertimbangkan reputasi, adana konBlik kepentingan,  bidang disiplin, dan kompetensi ang bersangkutan.

B. "engkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:

 kompetensi:

4 berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi ang disahkan oleh lembaga pemerintah ang berwenang untuk ituK

4 kognitiBK 4 aBektiBK 4 psikomotor.

 kompetensi BisikK

 kompetensi mental0perilakuK

  perilaku etis (ethical sta!di!" ).

g. #ewenangan klinis ang diberikan menakup derajat kompetensi dan akupan  praktik.

h. DaBtar rinian kewenangan klinis (deli!eatio! of cli!ical pi#ile"e) diperoleh dengan

ara:

4 menusun daBtar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap #elompok StaB Medis.

4 mengkaji kewenangan klinis bagi "emohon dengan menggunakan daBtar  rinkian kewenangan klinis (deli!eatio! of cli!ical pi#ile"e).

4 mengkaji ulang daBtar rinian kewenangan klinis bagi staB medis dilakukan seara periodik.

i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik   berdasarkan

masukan dari subkomite kredensial.

 j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staB medis ang mengajukan

 permohonan pada saat berakhirna masa berlaku surat penugasan klinis (cli!ical  appoi!tme!t ), dengan rekomendasi berupa:

a. kewenangan klinis ang bersangkutan dilanjutkanK  b. kewenangan klinis ang bersangkutan ditambahK

. kewenangan klinis ang bersangkutan dikurangiK

d. kewenangan klinis ang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentuK e. kewenangan klinis ang bersangkutan diubah0dimodiBikasiK

B. kewenangan klinis ang bersangkutan diakhiri.

k. 7agi staB medis ang ingin memulihkan kewenangan klinis ang dikurangi atau menambah kewenangan klinis ang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui kepala0direktur rumah sakit. Selanjutna, komite medik menelenggarakan pembinaan proBesi antara lain melalui mekanisme  pendampingan ( poctoi!" ).

l. #riteria ang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis:

a. pendidikan:

4 lulus dari sekolah kedokteran ang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasiK

4 menelesaikan program pendidikan konsultan.  b. peri@inan (lise!si):

4 memiliki surat tanda registrasi ang sesuai dengan bidang proBesiK

4 memiliki i@in praktek dari dinas kesehatan setempat ang masih berlaku. . kegiatan penjagaan mutu proBesi:

4 menjadi anggota organisasi ang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanaK

4 berpartisipasi aktiB dalam proses e;aluasi mutu klinis. d. kualiBikasi personal:

4 riwaat disiplin dan etik proBesi

4 keanggotaan dalam perhimpunan proBesi ang diakuiK

4 keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, ang dapat mempengaruhi kualitas pelaanan terhadap pasienK

4 riwaat keterlibatan dalam tindakan kekerasanK

4 memiliki asuransi proteksi proBesi ( pofessio!al i!dem!ity $!s%a!ce). e. pengalaman dibidang keproBesian:

4 riwaat tempat pelaksanaan praktik proBesiK

4 riwaat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan proBesi. m. 7erakhirna kewenangan klinis .

#ewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis ( cli!ical appoi!tme!t ) habis masa berlakuna atau diabut oleh Direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap staB medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu, misalna

dua tahun. "ada akhir masa berlakuna surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan rekredensial terhadap staB medis ang bersangkutan. "roses rekredensial ini

lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di

atas karena rumah sakit telah memiliki inBormasi setiap staB medis ang melakukan  pelaanan medis di rumah sakit tersebut.

n. "enabutan, perubahan0modiBikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis. "ertimbangan penabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur rumah sakit didasarkan pada kinerja proBesi dilapangan, misalna staB medis ang bersangkutan terganggu kesehatanna, baik Bisik maupun mental. Selain itu, penabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi keelakaan medis ang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. amun demikian,kewenangan klinis ang diabut tersebut dapat diberikan kembali bila staB medis tersebut dianggap telah pulih kompetensina. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staB medis diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu proBesi untuk melakukan berbagai upaa pembinaan agar kompetensi ang  bersangkutan pulih kembali. #omite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

8A8 CI

PENU%ASAN KLINIS (BLINIBAL APP&INTMENT) P,,l ">

Setiap staB medis harus bertanggung jawab atas keselamatan ketika menerima pelaanan medis, kewenangan klinis staB medis ditetapkan oleh Direktur hana staB medis ang

kompetenlah ang dapat menangani pasien. #omite medik merekomendasikan seorang staB  medis untuk menerima kewenangan klinis tertentu setelah dikredensial, setelah disetujui Direktur dan menerbitkan surat keputusan untuk melepaskan staB medis ang bersangkutan untuk pelaanan medis di rumah sakit (linial appointment).

Dengan memiliki surat penugasan klinis (linial %ppointment), maka seorang staB medis tergabung menjadi anggota kelompok (member) staB medis ang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelaanan medis dirumah sakit. Dalam keadaan tertentu Direktur  dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara ($emporar Glinial %ppoinment), misalna untuk konsultan tamu ang diperlukan sementara oleh rumah sakit. Direktur dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (linial %ppointment) seorang staB medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. Dengan dibekukan atau diakhirina penugasan klinis (Glinial %ppointment) seorang staB medis tidak berwenang lagi melakukan pelaanan medis di rumah sakit. Mekanisme penugasan klinis (linial appointment) ini merupakan salah satu instrumen utama tata kelola klinis ( linial appointment) ang baik.

8A8 C

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KEL&LA KLINIS

"asal /

$ata kelola klinis (linial go;ernane) diperlukan aturan4aturan proBesi bagi staB medis ( medial staBB rules and regulations) seara tersendiri diluar medial staBB b laws. %turan  proBesi tersebut antara lain adalah :

&. "emberian pelaanan medis dengan standar proBesi, standar pelaanan, dan standar   prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.

+. #ewajiban melakukan konsultasi dan0atau merujuk pasien kepada dokter, dokter  spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin ang sesuai.

. #ewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan ang dikeluarkan dari tubuh dengan pengeualianna.

8A8 CI

TATA BARA REVIEW  _{DAN PER8AIKAN PERATURAN INTERNAL STA: MEDIS}

"asal =

%kibat perkembangan ilmu dan teknologi ang epat, medial b laws RS. Marnaini %sri, seara umum dapat ditinjau sekali  (tiga) tahun, tetapi bila ada hal4hal ang sangat urgen sekali peninjauan dapat dilakukan setiap saat. #omite medis mengusulkan pada pemilik  rumah sakit melalui Direktur.

8A8 CII PENUTUP

Dengan ditetapkan "eraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital bylaws) Rumah Sakit Marnaini %sri ini, maka S# "residen #omisaris o. +0S#ep4"$SR'M%01II0+&