2.1 Definisi 2.1 Definisi
T
Teeraprapi i ElElekektro tro KoKonvnvululsisif f (E(ECTCT) ) adadalaalah h teteraprapi i yayang ng amaman an dadan n efeefektktif if unt
untuk puk pasasieien n dedengngan an gagangngguguan an dedeprpresi esi beberarat, t, epepisoisode de mamaninik, k, dadan n gagangngguguan an mementntal al seseririusus lainnya.
lainnya.11Terapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untuk penyakitTerapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untuk penyakit
psikiatri
psikiatri berat berat dimana dimana pemberian pemberian arus arus listrik listrik singkat singkat pada pada kepala kepala digunakan digunakan untuk untuk menghasilkan suatu kejang tonikklonik umum.
menghasilkan suatu kejang tonikklonik umum.!! Electroconvulsive Electroconvulsive TherapyTherapy (ECT) (ECT)
atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi nonfarmakologi penting yang efektif atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi nonfarmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat. ECT dalam pengobatan pasien dengan gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat. ECT menggunakan arus listrik singkatmelalui otak yang menginduksi kejang umum sistem menggunakan arus listrik singkatmelalui otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. "espons ECT dapat terjadi se#ara #epat dan perlu diberikan dalam suatu saraf pusat. "espons ECT dapat terjadi se#ara #epat dan perlu diberikan dalam suatu periode
periode dalam dalam beberapa beberapa minggu. minggu. $rosedur $rosedur biasanya biasanya dapat dapat diterima diterima pasien pasien dan dan dapatdapat menggunakan profilaksis yang memungkinkan penyembuhan parsial atau sempurna menggunakan profilaksis yang memungkinkan penyembuhan parsial atau sempurna dar
dari i gejgejalaala..%% Ele#Ele#trotro#on#onvulvulsivsive e ThTheraperapy y (EC(ECT) T) mermerupaupakan kan proprosedsedur ur medmedis is yanyangg
dilakukan oleh dokter dimana pasien diberikan anestesi umum dan relaksasi otot. dilakukan oleh dokter dimana pasien diberikan anestesi umum dan relaksasi otot. Ke
Ketitikakaefeefeknknya ya teltelah ah bebekekerjarja, , ototak ak papasiesien n didiststimimululasi asi dedengngan an susuatatu u ranrangkgkaiaianan da
dandndikikonontrtrol ol dedengngan an elele#e#trtrodode e yayang ng didipapasasang ng di di kekepapala la papasisienen. . &t&timimululusus iinniimmeennyyeebbaabbkkaan n bbaannggkkiittaan n kkeejjaanng g ddi i oottaak k ssaammppaai i ' ' mmeenniitt. . KKaarreennaa penggunaananestesi
penggunaananestesi dan dan relaksasi relaksasi otot otot sehingga sehingga badan badan pasien pasien tidak tidak ikut ikut terangsangterangsang dan tidak merasa nyeri.
dan tidak merasa nyeri.Terapi Elektro Konvulsif merupakan suatu terapi yang amanTerapi Elektro Konvulsif merupakan suatu terapi yang aman
danefektif untuk berbagai gangguan psikiatri. danefektif untuk berbagai gangguan psikiatri.
2.2. Sejarah 2.2. Sejarah
*alaupun kejang akibat #hampor pernah digunakan a+al abad ke1sebagai *alaupun kejang akibat #hampor pernah digunakan a+al abad ke1sebagai terapi psikosis, sebagian besar sejarah ECT dimulai pada tahun 1-!, saat adislas /. terapi psikosis, sebagian besar sejarah ECT dimulai pada tahun 1-!, saat adislas /. 0on eduna melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala ski2ofrenia 0on eduna melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala ski2ofrenia lain
lain dendengan gan kejkejang ang yanyang g ditditimbimbulkulkan an se#ase#ara ra farmfarmakoakologlogis.is.113al 3al ini ini berberdasadasarkarkann
keyakinan bah+a pasien epilepsi dengan psikosis memperlihatkan perbaikan gejala keyakinan bah+a pasien epilepsi dengan psikosis memperlihatkan perbaikan gejala psikotik setelah keja
psikotik setelah kejang spontan. 4ntuk menimbulkan kejang 0ong spontan. 4ntuk menimbulkan kejang 0on en edduunna a mmenengggguunnaakkanan
2 2
disuspensikan dalam minyak tetapi dengan #epat pindah menjadi pemberian pentylenetetra2ol (etra2ol) intravena. 0on eduna mengusahakan metode terapi didasarkan pada dua pengamatan5 pertama, gejala ski2ofrenik sering kali menurun setelah kejang, kejang sering kali se#ara tidak sengaja atau se#ara iatrogenik ditimbulkan pada pasien psikiatrik sekunder karena pemutusan medikasi (sebagai #ontohnya, barbiturat). Kedua, ski2ofrenia danepilepsi yang diper#aya se#ara keliru, tidak dapat terjadi se#ara bersamasamapada pasien yang sama, dengan demikian, menimbulkan kejang mungkin melepaskan pasien ski2ofrenia.1 0on eduna menemukan
bah+a phentiylenetetra2ol, suatu agent yang sekarang dikenal sebagai penghambat reseptor gamma amino butiri# tipe 6 telah memberikan hasil yang memuaskan.%
Kejang yang diinduksi oleh phentiylenetetra2ol pernah digunakan sebagai suatu terapi yang efektif selama empat tahun sebelum diperkenalkannya kejang yang diinduksi listrik.1
6tas dasar penelitian 0on eduna, 4go Carletti dan u#ion 7inimelakukan elektrokonvulsif pertama kali pada pasien psikosis pada bulan 6pril1- di "oma. $ada a+alnya terapi dinamakan terapi elektrosyok (E&T, Ele#trosho#k therapy), yang kemudian dikenal sebagai Terapi Elektrokonvulsif.1 $ada tahun 1-, othar
Kalino+sky memperkenalkan ECT di 6merika. $ada tahun 1!8, 6.E. 7ernett memperkenalkan penggunaan #urare sebagai pelemas otot untuk menghindarkan kontraksi otot dan meminimalkan resiko fraktur.% asalah utama yang berhubungan dengan
ECT adalah rasa tidak nyaman yang dialami oleh pasien yang disebabkan oleh prosedur dan fraktur tulang yang diakibatkan oleh aktifitas mototrik kejang. asalah tersebut akhirnya dihilangkan dengan pemakaian anastetik umum dan pelemas otot farmakologis selama terapiyang diperkenalkan oleh 7ernett. $ada tahun 1%1 su##inyl#holine (6ne#tine) diperkenalkan menjadi pelemas otot yang paling luas digunakan untuk ECT. $ada tahun 1%9 he:afluorinated diethylether (;ndokolon) diperkenalkan sebagai #ara farmakologis baru menginduksi kejang dengan memberikan senya+a sebagai gas. <amun, setelah diperkenalkannya obat anti depressan pada tahun 1%8an telah menyebabkan dihilangkannya he:afluorinated diethylether dari pasaran1
2.3. Mekanisme Kerja
ekanisme kerja Electro Convulsive Therapy (ECT) belum diketahuise#ara pasti. <amun, dikaitkan dengan teori psikologik dan psikodinamika, teori molekular, biokimia, neuroendokrin, dan teori struktural.% &uatu penelitian untuk mendekati
mekanisme kerja ECT adalah dengan mempelajari efek neuropsikologi dari terapi. Tomografi emisi positron ($ET= Positron Emission Tomography) mempelajari aliran darah serebral maupun pemakaian glukosa telah dilaporkan. $enelitian tersebut telah menunjukkan bah+a selama kejang aliran darah serebral, pemakaian glukosa dan oksigen, dan permeabilitas sa+ar darah otak adalah meningkat. &etelah kejang, aliran darah dan metabolisme glukosa menurun, kemungkinan paling jelas pada lobus frontalis. 7eberapa penelitian menyatakan bah+a derajat penurunan metabolisme serebral adalah berhubungan dengan respons terapeutik. >okus kejang pada epilepsi idiopatik adalah hipometabolik selama periode interiktal, ECT sendiri bertindak sebagai antikonvulsan, karena pemberiannya disertai dengan peningkatan ambang kejang saat terapi berlanjut.1
$ada penelitian neurokimia+i tentang mekanisme kerja ECT telah memusatkan perhatian pada perubahan reseptor neurotransmitter da sekarang ini perubahan sistem pemba+a pesan kedua (se#ondmessenger). 3ampir setiap sistem neurotransmitter dipengaruhi oleh ECT. Tetapi, urutan sesion ECT menyebabkan regulasi turun reseptor adrenergik? pas#asinaptik, reseptor yang sama dan terlihat pada hampir semua terapi anti depressan. Efek ECT pada neuron serotonergik masih merupakan daerah penelitian yang kontroversial. 7erbagai penelitian melaporkan telah menemukan suatu peningkatan reseptor serotonin pas#a sinaptik, tidak ada perubahan pada neuron serotonin, dan perubahan pada regulasi prasinaptik pelepasan
serotonin. ECT telah dilaporkan mempengaruhi sistem neuronal muskarinik, kolinergik, dan dopaminergik. $ada sistem pemba+a kedua, ECT telah dilaporkan mempengaruhi pengkopelan protein @ dengan reseptor, aktivitas adenylyl #y#lase dan phospholipase C, dan regulasi masuknya kalsium ke dalam neuron.1 Electro Convulsive
Therapy (ECT) memiliki efek anti konvulsi yang membangkitkan ambang kejang dan menurunkan lamanya kejang. 3al ini diduga bekerja pada sel yang menghubungkan bangkitan kejang pada &&$. $ada tingkat dasar obat antikonvulsi mempunyai efek
7eberapa bukti menunjukkan bah+a peningkatan kadar @676 pada regio &&$ tertentu setelah EC&, mendukung suatu kemungkinan peningkatan dalam inhibisi tonik. ;ni juga membuktikan bah+a EC& menyebabkan peningkatan @676 yang menengahi inhibisi presinaps dan postsinaps.%
2.4 Indikasi
2.4.1 Indikasi Primer ET
1.@angguan Bepresi ayor
;ndikasi yang paling sering untuk penggunaan ECT adalah gangguan depresif berat atau gangguan depresi mayor.1,!, ECT harus dipertimbangkan sebagai terapipada pasien yang
gagal dalam uji #oba medikasi, mengalami gejala yang parah atau psikotik, men#oba bunuh diri atau membunuh dengan mendadak, atau memiliki gejala agitasi atau stupor yang jelas. &ebagian klinisi yakin bah+a ECT menyebabkan sekurangnya derajat perbaikan
klinis yang sama dengan terapi standar dengan obat antidepressan.1
$enggunaan ECT sebagai terapi dapat diberikan pada gejalagejala depresi yang berkaitan dengan5
$en#obaan bunuh diri dengan resiko melakukan bunuh diri
@ejalagejala psikotik
$enurunan keadaan fisik karena komplikasi depresi, seperti intake oral yang menurun.
"espon yang minimal setelah pengobatan.
"i+ayat terapi ECT dengan hasil yang baik
erupakan pilihan pasien
Katatonia
ECT efektif untuk gangguan depresi berat dengan gangguan bipolar. Bepresi delusional atau psikotik telah lama dianggap #ukup responsif terhadap ECT, tetapi penelitian terakhir telah menyatakan bah+a episode depresi berat dengan #iri psikotik
tidak lebih responsif terhadap ECT dibandingkan gangguan depresi nonpsikotik. <amun demikian, karena episode depresi berat dengan gejala psikotik adalah
berespon buruk terhadap farmakologi anti depressan saja, ECT harus sering dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan gangguangangguan depresi berat dengan #iri melankolik (seperti gejala parah yang jelas, retardasi psikomotor, terbangun dini hari, variasi diurnal, penurunan nafsu makan dan berat badan, dan agitasi, diperkirakan lebih mungkin berespon terhadap ECT.1
Terapi Elektro konvulsi biasanya tidak efektif untuk mengobati depresi yang lebih ringan, seperti gangguan disritmik atau gangguan penyesuaian dengan alam perasaan depresi.!
'. ania
ECT sekurangnya sama dan kemungkinan lebih unggul dibandingkan lithium dalam terapi episode manik akut. 7eberapa data menyatakan bah+a pemasangan elektrode bilateral selama ECT lebih efektif, dengan pemasangan unilateral pada terapi episode manik. Tetapi, terapi farmakologis untuk episodemanik adalah sangat efektif dalam jangka pendek dan untuk profilaksis sehingga pemakaian ECT untuk terapi episode manik biasanya terbatas pada situasi dengan kontraindikasi spesifik untuk semua pendekatan farmakologis.1
-. &ki2ofrenia
ECT merupakan terapi yang efektif untuk gejala ski2ofrenia akut dan tidak untuk gejala ski2ofrenia kronis. $asien ski2ofrenia dengan gejala afektif dianggap paling besar kemungkinannya berespons terhadap ECT.1
$emberian ECT pada pasien ski2ofrenia diberikan bila terdapat5
@ejalagejala positif dengan onset yang akut.
Katatonia
"i+ayat terapi ECT dengan hasil yang baik.
1. Katatonia
Katatonia merupakan suatu gejala yang berkaitan dengan gangguan mood, ski2ofrenia, dan gangguan medis dan neurologis yang efektif diberikan terapi ECT.1,
'. $enyakit $arkinson
ECT dapat bermanfaat bagi penyakit parkinson, khususnya berkaitan dengan onoff phenomenon atau fenomena nyalamati.1,
-. &indrom <euroleptik aligna
ECT dapat bermanfaat pada sindrom neuroleptik maligna dengan mengehentikan semua obat anti psikosis yang diberikan dan pasien harus dalam keadaan tenang sebelum dilakukan ECT pada pasien tersebut.1,
!. Belirium
$emberian ECT juga bermanfaat bagi pasien dengan delirium
2.". K#n$raindikasi
Kontra ;ndikasi
ECT tidak memiliki kontraindikasi mutlak, hanya dimana pasien berada dalam resiko tinggi dan memerlukan pemantauan yang lebih ketat.1,
7erikut ini merupakan keadaan yang merupakan kontraindikasi dari pelaksanaan ECT5
$enyakit kardiovaskuler yang berat dan tidak stabil, seperti infark miokard, unstable angina, gagal jantung, penyakit katup jantung yang berat termasuk stenosis aorta yang berat.,9
alformasi vaskuler dan aneurisma yang dapat rupture dengan peningkatantekanan darah.,9
3al ini dapat disebabkan terapi elektrokonvulsi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sementara, sehingga hipertensi harus dikontrol, paling tidak sebelum setiap pengobatan.!
$eningkatan tekanan intra#ranial karena adanya tumor otak atau lesi desak ruang pada #erebri.3al ini dikarenakan terapi elektrokonvulsi dapat menyebabkan peningkatan
;nfark #erebri.
@angguan pernapasan seperti, penyakit paru obstruksi kronik, asma, dan pneumonia.,9
3al ini dikarenakan pasien dengan kelainan pernapasan tidak mampu mentolelir efek anestesi umum singkat.
2.%. Pr#sed!r Kerja Persia&an ET
1. $ersetujuan Tertulis
$ersetujuan tertulis harus dilakukan sebelum pelaksanaan ECT. $sikiater, pasien dan keluarga pasien, harus membahas5
a. &ifat dan keseriusan dan gangguan mental
b. Kemungkinan perjalanan penyakit dengan dan tanpa ECT. #. &ifat prosedur
d. Kemungkinan resiko dan manfaat (termasuk penjelasan mengenai kebingungan pas#a pengobatan dan gangguan fungsi memori).
e. $ilihan pengobatan alternative (termasuk pilihan tanpa pengobatan).
'. "ekam edis
"ekam medis yang teliti harus disimpan oleh psikiater dan rumah sakit atau klinik yang melakukan ECT. 3al ini meliputi5
a. &ifat dan ri+ayat keadaan yang menyebabkan dipertimbangkannya ECT.
b. $erin#ian pengobatan sebelumnya, termasuk respons terapeutik dan reaksiberla+anan.
#. 6lasan untuk memilih ECT.
d. $erin#ian dari semua pembahasan yang relevan untuk mengi2inkan ECT.
e. >ormulir persetujuan dengan tanda tangan pasien dan atau keluarga atau+ali jika memang sesuai.
f. $endapat konsultan yang ditandatangani, jika hal ini diminta.
-. Evaluasi $ra $engobatan
a. Terapi elektrokonvulsi merupakan suatu prosedur yang dapat memberikan stress pada susunan kardiovaskuler, pernapasan, muskuloskelet, dan saraf, sehingga
diperlukan evaluasi pra pengobatan yang seksama.
$emeriksaan fisik dan ri+ayat medis standar (termasuk pemeriksaan neurologis).
4ji darah dan kemih (sesuai ri+ayat pemeriksaan, tetapi termasuk elektrolit dan urinalisis rutin)
b. $ada sebagian besar keadaan (#ontohnya, adanya penyakit skelet atau ri+ayat ECT), harus didapatkan foto rontgen torakolumbal. $ada kasus dugaan penyakit #ranial dan intra#ranial, elektroensefalogram (EE@) dan atauskan tomografi komputasi kepala merupakan hal yang sesuai.
#. &ebelum prosedur ini pasien harus dievaluasi oleh seorang anastesis atau dokter yang berpengalaman dalam penggunaan anesthesia, untuk mengevaluasi sepenuhnya resiko anesthesia dan kemungkinan interaksi obat untuk setiap individu. $ada hakekatnya pasien harus bebas litium, karena litium meningkatkan sekuele susunan saraf pusat dari ECT dan memperpanjang aksi obatobatan neuromuskuler. 7eberapa ahli menduga inhibitor monoamine oksidase (6A) harus dihentikan ' minggu sebelum pengobatan untuk menghindari penyulitan estetik. &edative dan anti konvulsan dapat menganggu kemampuan untuk menimbulkan kejang, dan obat ini harus dikurangi atau dihentikan se#epatnya jika layak se#ara klinik.!,
Pr#sed!r Kerja
a. $engobatan harus digunakan pada suatu daerah yang diran#ang untuk ECT dan diperlengkapi untuk pemulihan media yang dia+asi, termasuk peralatan dan medikasi untuk resusitasi kardiopulmoner. Elektrokardiogram, tekanandarah, nadi, dan pernapasan harus dipantau selama prosedur.
b. Kepada pasien tidak boleh diberikan sesuatu per oral selama 1' jam sebelum setiap pengobatan, dan segera setalah prosedur, staf harus berusaha agar pasien sepenuhnya
mengosongkan re#tum dan kandung kemihnya.
#. 4ntuk men#egah bradikardia terkait pengobatan dan untuk memperke#ilsekresi, seringkali diberikan obat antikolinergik (8, hingga 1,' mg atropineatau 8,'8,! mg glikopirolat) se#ara intramuskuler atau subkutan dalam +aktu-8 menit.
d. 6kses venosa perifer harus dimulai dan dipertahankan hingga pasien pulih sepenuhnya. Tepat sebelum memulai pengobatan harus dilakukan pemeriksaan gigi, untuk melepaskan semua perlengkapan gigi atau untuk men#atat adanya gigi yang longgar atau gompel.
e. 6nesthesia ringan untuk memperke#il efek samping yang berla+anan dari anestesi maupun ke#enderungan obatobatan yang biasa digunakan untuk meningkatkan
ambang kejang (dan dengan demikian memerlukan intensitas stimulasi listrik yang lebih tinggi). 6nestetik yang biasa digunakan adalah metoheksital (8,%1,8 mgDkg) atau tiopental (- mgDkg). kadangkadang etomidat (8,1%8,-8 mgDkg) atau malah digunakan ketamin intramuskuler (18 mgDkg). $ada pasien harus diberi ventilasi melalui masker dengan oksigen188 sejak mulai timbul anestesi hingga pulihnya pernapasan spontan yang adekuat.
f. &etelah timbul efek anestetik, diberi perelaksasi otot suksinilkolin (8,%1,%mgDkg). tujuannya adalah relaksasi #ukup untuk menghentikan sebagian besar tetapi tidak seluruh pergerakan iktal tubuh, ke#uali pada beberapa kasus penyakit mukuloskeletal atau penyakit jantung dimana diperlukan relaksasi otot total. Kerja suksinilkolin, penyekat depolarisasi, ditandai dengan fasikulasi otot yang bergerak se#ara rostrokaudal. /ika hal ini hilang, maka telah terjadirelaksasi maksimal. "elaksasi juga harus dinilai dengan suatu #oretan padakaki pasien dengan #ara seperti untuk menimbulkan tanda babinski. $ada relaksasi otot minimal, tidak akan terjadi respon plantar. &timulator saraf dapat digunakan sebagai metode alternatif untuk menguji
relaksasi otot.
g. $emantauan kejang dapat di#apai melalui teknik EE@ dan atau melalui teknik Fmanset. Bengan hal ini, suatu manset tensimeter ditempatkan pada lenganatau tungkai pasien dan inflasi hingga tekanan yang lebih besar daripada sistolik sebelum menyuntikkan suksinilkolin. 3al ini memungkinkan terjadinya gerakan konvulsif tidak termodifikasi dari ekstremitas tersebut dan ditentukan +aktunya.!,
Penem&a$an E'ek$r#da
Terdapat banyak alternative untuk penempatan elektroda. ead harus dikenalkan dengan gel penghantar, pada kulit kepala yang bersih. $ada ECT bilateral, kedua ele#trode dapat ditempatkan se#ara bifrontotemporal, dengan masingmasing sekitar ' in#i diatas titik tengah garis yang ditarik dari meatusakustikus eksternus ke sudut lateral mata. $ada ECT unilateral, kedua ele#trode ditempatkan diatas
hemisferum non dominan. &atu ditempatkan diatas area frontotemporal, seperti untuk ECT bilateral, sementara yang lain biasanya ditempatkan pada kulit kepala sentroparietal nondominan, tepat lateral dari vertek garis tengah. /arak antara titik tengah dua ele#trode sekitar !,% in#i. Gang bertangan tidak kidal sangat berkorelasi dengan dominan hemiferik kiri.!,
S$im!'!s (is$rik dan Kejan)
6mbang kejang dan lamanya sangat bervariasi diantara pasien dankemungkinan sukar untuk ditentukan. Tujuannya ialah untuk men#apai kejanganatar '%8 detik dengan menggunakan jumlah energy listrik terke#il. &ejumlah peralatan ECT memungkinkan penentuan energi stimulus sebenarnya, dan nilai ini harus dipertahankan serendah mungkin. Kejang yang lebih besar dari 8 detik sering menunjukkan bah+a stimulus adalah ambang supra dan harus dikurangi pada saat pengobatan berikutnya. /ika tidak terjadi kejang, stimulasi harus
segeradiikuti dengan stimulasi berulang pada intensitas stimulus yang lebih tinggi. $ada kejang yang berlangsung kurang dari '% detik, stimulus harus diulang sekali. /ika hal ini menghasilkan suatu kejang yang pendek, maka intensitas stimulus harus ditingkatkan, dan harus diberikan stimulus ketiga. /ika stimulasi gagal untuk menimbulkan kejang yang adekuat, maka saat pengobatan harus diakhiri. Karena keadaan refrakter terhadap kejang berikut yang terjadi setelah kejang, maka harus dibiarkan berlalu interval 8 hingga 8 detik sebelum mengulangi stimulasi, selama +aktu ini pasien harus diventilasi dengan oksigen.!,
J!m'ah dan Jarak Pen)#*a$an ET
/umlah pengobatan dalam suatu ran#angan bervariasi dan harus ditentukanberdasarkan respon klinis. Keputusan untuk mengehentikan ran#angan ECTbiasanya didasarkan atas pen#apaian respon maksimal atau tidak adanya perbaikan bermakna setelah sejumlah pengobatan tertentu. Enam sampai dua belas kali pengobatan biasanya efektif, +alaupun beberapa pasien mungkin memerlukan '8'% pengobatan.!,
