PRESENTASI KASUS BANGSAL
I S K H I A L G I A
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di RSUD Salatiga
Diajukan Kepada :
Yth. Dr. Gama Sita Setya Pratiwi, Sp.S.
Disusun Oleh : Gatot Tri Wibowo
2000 031 0058
KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
DI RSUD SALATIGA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2 0 0 1
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri pada pinggang dan tungkai merupakan masalah kesehatan yang nyata. Ia merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Sekitar 65% - 80% manusia dapat mengalami nyeri pinggang dan tungkai pada satu waktu selama hidupnya. Kebanyakan nyeri pinggang dan tungkai jarang mengakibatkan kecacatan (Zuljasri Albar, 2000).
Sindrome Ishialgia dan sebagian penyakit adalah penyakit adalah penyakit yang jarang diamati perjalanan penyakitnya pada anak-anak, juga untuk menjelaskan etiologi, keutamaan gejala klinik dan pengobatan. Mula-mula syndrome Iskialgia diderita oleh 14 anak antara umur 8 sampai 15 tahun. Gejala kliniknya yaitu kelainan syaraf selama 1 periode untuk 5 tahun. Semua pasien-pasien telah dilakukan radiografi untuk pemeriksaan lumbal di tulang vertebralis. Pada 10 pasien dilakukan CT dibagian lumbal pada columna vertebralis telah dapat diangkat keluar. Kedua adalah dilakukan Saccocaudografi yang diperiksa EMG (untuk 8 pasien) telah dapat diangkat keluar.
Iskhialgia banyak sekali dijumpai di dalam klinik. Sembarang nyeri atau rasa tidak enak ditungkai, baik yang terasa setempat maupun yang menjalar sampai lutut atau lipatan tutut saja ataupun yang menjalar ke selangkangan dianggap sebagai iskhialgia. Bahkan iskhialgia dianggap sinonim dari HNP ( Hernia Nukleus Pulposis) (Zuljasri Albar, 2000).
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI DAN ANATOMI
Definisi dari Iskhialgia yaitu nyeri yang menjalar dari daerah vertebralumbosakralis ke distal sepanjang tungkai. Atau ditinjau dari arti katanya maka iskhialgia ialah nyeri yang terasa sepanjang n. iskiadus.
Berkas saraf yang menyandang nama itu ialah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat.
Pada apeks spasium poplitea ia bercabang dua dan lebih jauh ke distal tidak ada berkas saraf yang menyandang nama n.iskiadicus itu. Nama kedua cabang itu, yang merupakan lanjutan n. iskiadicus ialah n. pereneus komunis dan n.tibialis. Oleh karena itu, iskhialgia harus didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n.iskiadicus dan lanjutannya sepanjang tungkai (Mardjono,M dan Sidharta,P. 1997).
B. PATOFISIOLOGI
Iskhialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior :L.4 sampai dengan S.3 Dan ini dapat terjadi pada setiap bagian n-iskiadikus sebelum dia muncul pada permukaan belakang tungkai.
Pada tingkat tertentu terdapat lesi iritatif yang dapat mengakibatkan iskhialgia. - Pada tingkat diskus intervertebral antara L.4 – S.1 dapat terjadi HNP ( Hernia
Nukleus Pulposus). Radiks posterior L5.S1 dan S.2.
- Pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis, n. iskiadicus dapat terlibat di dalam artritis sakroiliaca atau bursitis m. piriformis.
Karena “entrapment neuritis” itu, suatu jenis iskhialgia dapat bangkit dan bertolak dari daerah sekitar garis artikulasio sakroiliaca atau m. piriformis. - Di sekitar sendi panggul n. iskiadicus dapat terlibat dalam peradangan
“entrapment neuritis” n. iskhiadicus terjadi, iskhialgia yang bangkit bertolak di daerah sekitar pinggul.
Dari uraian diatas, dari lokasi bertolaknya nyeri yang menjalar sepanjang tungkai maka sindroma iskhialgia dapat dideferensiasi dalam 3 golongan yaitu :
1. Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis nervus iskhiadicus primer. Timbul tanpa didahului oleh “low back poin” yang kronik atau sub akut,
melainkan sebagai kelanjutan suatu penyakit “upper respiratory track infection” pada umumnya. Nyeri tekan ditemukan sepanjang n. iskhiadicus sampai n. tibialis / peroneus.
2. Iskhialgio akibat “entrapment neuritis” juga timbul tanpa low back pain yang mendahuluinya. Ia bangkit sebagai manifestasi rematismus. Ini berarti bahwa iskhialgianya bergandengan dengan sendi panggul yang terkena koksartritis atau bursitis. Bursitis m. piriformis, tuberitis atau artritis sakroiliaka.
3. Iskhialgia sebagai perwujudan radikulitis atau radikulopathia dapat disebabkan oleh HNP atau tumor di sekitar radiks L.4, L.5.S1 atau S.2. Dalam hal ini “ low back pairi” hampir selamanya mendahului mula timbulnya iskhialgia. Nyeri yang berdiasi itu bertolak dari radiks yang terkena HNP atau tumor yaitu daerah vertebra lumbosakralis (Juwono, T. 1991).
Ditinjau dari segi anatomic maka iskhialgia dapat karena perangsangan terhadap radiks yang ikut menyusun nervus nervus Iskhiadikus. Dalam hal ini lesi yang paling sering ditemukan adalah protusio discus intervertebralis. Iskhialgia semacam itu dikenal sebagai sebagai iskhialgia diskogenik. Selain itu iskhialgia
dapat timbul karena gangguan non diskogenik, yaitu akibat perangsangan serabut-serabut sensorik perifer yang menyusun nervus Iskhiadicus. Proses patologik yang bersifat neoplasmatik, infeksi, toksik infeksi atau imunologik dapat merangsang serabut-serabut yang terkumpul dalam nervus iskhiadikus pada tingkat pleksus lumbosakralis, pelvis, persendian sakroiliaka persendian panggul atau sepanjang perjalanan nervus Iskhiadikus. Berdasarkan uraian tersebut diatas maka keluhan nyeri pada iskhialgia dapan dikelompokkan sebagai berikut :
1. Iskhialgia yang disebabkan karena lesi diskogenik a. H.N.P
2. Iskhialgia yang disebabkan karena lesi nondiskogenik a. Mekanik
- Spondiloartritis deformans lumbal - Spondililistesis
- Tumor intraspinal
- Fraktur spinal lumbosakral b. Non Mekanik
- Medical Sciatica - Artritis Sakroiliaka
C. GEJALA DAN TANDA
Gejala-gejala yang timbul pada iskhialgia didapatkan dari hasil anamnesis, sebagian besar penderita memberikan keluhan sebagai berikut :
- Nyeri yang bersifat menusuk tajam bagaikan “ nyeri gigi” terasa berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong.
- Maleolus eksterna parestesia atau hipestesia
- Bila radiks yang terkena L.5 dan S1 maka hipestesia atau parestesia menuju ke jari ke 4 atau ke 5.
Bila radiks antara L.4 – L.5 iskhialgia berupa parestesia pada kulit dorsum pedis sampai ke ibu jari kaki.
- Keluhan tentang sakit pinggang sebelumnya.
- Adanya riwayat trauma seperti menahan diri waktu terpeleset terkilir, mengangkat beban berat, jatuh ataupun kecelakaan lalu lintas.
Tanda - tanda dari ischialgia ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan yaitu : 1. Gaya jalan yang khas yakni sedikit membungkuk dan miring ke sisi
tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat. Sikap tersebut ialah sikap yang sesuai untuk mencegah timbulnya nyeri, sebab sikap tegak nyeri akan bangkit.
2. Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang tumbal terbatas. 3. Skoliosis bersifat sementara dengan bonkavitas menghadap ke sisi tungkai
yang nyeri.
4. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah daripada sisi yang sehat. Hal ini disebabkan oleh tonus otot-otot gluteal yang bertonus rendah karena radiks dorsalis mengalami kompresi dari penonjolan nuklues pulposus. 5. Test Lasegve menimbulkan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
iskiadicus atau dari pinggang bagian bawah sampai lipatan bokong.
6. Adakalanya test lasegve silang positif (pengangkatan tungkai yang sehat dalam sikap lurus menimbulkan nyeri dibokong yang sakit.
7. Test Naffziger dan tindakan valsava dapat menimbulkan iskhialgia atau parestesia sepanjang perjalanan n. iskhiadicus.
8. Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L.5 – S.1 terkena.
9. Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara eksplisit. Pada HNP yang sudah lama dapat ditemukan dermatoma L.5 – S.1 yang anestetik atau hipestesik.
10. Pada foto rontgen tulang belakang lumbo – sakral dapat terlihat penipisan diskus intervertebralis antara L.4 – L.5 atau L.5 – S.1
(Sidharta,P. 1995 dan Zuljasri Albar, 2000). D. DIAGNOSA
Diagnosa iskhialgia dapat ditegakkan melalui :
- Gejala-gejala yang dapat diperoleh dari anamnesis maupun gejala nyeri yang menjalar dari daerah vertebra lumbosakralis ke distal sepanjang tungkai merupakan gejala dari iskhialgia. Dari pemeriksaan, test naffziger sangat bermanfaat untuk diagnosis kasus-kasus rangsangan akar saraf lumbal, terutama untuk kasus-kasus yang ragu-ragu didiagnosis banding dengan penyakit lain. Test lasegve sangat baik untuk ischialgia yang belum lama terjadinya. Waktu tersebut bukan dihitung sejak pertama kali serangan, tetapi ischialgia yang terjadi pada serangan yang terakhir (Sidharta,P. 1999).
E. TERAPI
Terapi pada iskhialgia terdapat 2 tahap yaitu : 1. Terapi konservatif
a. Istirahat mutlak ditempat tidur.
c. Fisioterapi untuk mencegah atropi otot-otot dan dekalsifikasi sebaiknya setelah nyeri hilang.
d. Termoterapi
e. Obat antireumatika pada medical siatika (iskhialgia akibat faktor kausal tidak bersifat diskugenik atau mekanik).
2. Terapi Operatif
Apabila seseorang menderita ischialgia sudah dilakukan tindakan konservatif namun sering terjadi kekambuhan atau bila kasus ischialgia karena HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motorik sudah jelas atau menganggu maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaliknya dibicarakan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio – ekonomik yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita (Mardjono, M dan Sidharta, P. 1997).
F. PROGNOSA
Prognosa biasanya baik, tergantung dari ketepatan dan terapi yang diberikan.
BAB III
KESIMPULAN
Ischialgia adalah nyeri yang menjalar dari daerah vertebralumbalis ke distal sepanjang tungkai atau nyeri yang terasa sepanjang nervus iskhiadicus. Merupakan masalah kesehatan yang banyak terjadi dan butuh penanganan yang tepat baik konservatif maupun operatif agar dapat dicapai kesembuhan yang optimal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zuljasri Albar, 2000, Sistema Pendekatan Pada Nyeri Pinggang, dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 129, tahun 2000, hal. 14 – 19.
2. Sidharta, P. 1999, Sakit Kaki, dalam Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, PT. Dian Rakyat, Jakarta, hal. 236 – 249.
3. Juwono, T. 1991, Evaluasi Dan Diagnosis Klinik Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal, dalam Medika No. 6 Tahun 17, Juni, 1991, hal. 442 – 8.
4. Mardjono, M dan Sidharta, P. 1997, Iskhialgia, dalam Neurologi Klinis Dasar, Ed.6, Cet.7, PT. Dian Rakyat, Jakarta. hal. 95 – 103.
5. Sidharta, P. 1995, Iskhialgia, dalam Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, PT. Dian Rakyat, Jakarta, hal. 523 – 4.
PRESENTASI KASUS PASIEN BANGSAL
ISCHIALGIA
Anamnesis : Autoanamnesis No. CM : 730512 Tanggal : 6 Februari 2007 Jam : 08.45 WIB Ruang : Cempaka I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Tr Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Polobogo, RT6/RW1 Getasan Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
II. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama : Nyeri pinggang yang menjalar kebawah. Lokasi : Pinggang sampai kiri sampai kaki kiri
Kualitas : Nyeri terasa kemeng terus-menerus menjalar sampai bagian bawah.
Kuantitas : Penderita tidak mampu berjalan karena rasa sakit yang dirasakan.
Kronologis : Pasien post opname di BPRSUD Salatiga kira-kira 1minggu yang lalu dengan keluhan yang sama yanitu nyeri pada pinggang bawah menjalar sampai kaki bagian kiri. 3 Hari sebelum masuk Rumah Sakit tiba-tiba pasien merasa sakitnya kumat lagi setelah bekerja disawah. Pasien merasa Boyok bagian kiri bawah terasa nyeri sekali, nyeri dirasakan menjalar sampai kebagian kaki kiri bawah. 2
HSMRS penderita minta tukang pijat untuk menyembuhkan sakitnya. Akan tetapi keluhan tidak berkurang justru semakin memberat. 1 HSMRS penderita sudah tidak bisa berjalan dan nyeri yang dirasakan tidak mampu ditahan oleh pasien. Keesokan harinya pasien dibawa ke poliklinik saraf, oleh Dr Spesialis Saraf pasien diminta untuk mondok.
Faktor yang memperberat : aktivitas yang berat Faktor yang memperingan : -
Gejala penyerta : -
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-) hiperkolestrolemia (-), DM (-) trauma (-), Jantung (-), sebelumnya tidak pernah menderita sakit serupa, tidak pernah sakit waktu kencing, tidak linu baik lutut ataupun sendi-sendi lain, tidak pernah mengalami fraktur atau trauma sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit serupa.
Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang Petani dengan gaji atau pendapatan tidak menentu setiap bulan.
III. DATA OBYEKTIF A. Status present
Tekanan darah : 135/85 mmHg Denyut nadi : 72 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,40C B. Status Internus
Kepala : Mesosepal, bentuk simetris.
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-), bentuk vertebra normal, nyeri tekan vertebra(-). Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal
C. Status Psikis
Dalam batas normal D. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis dan GCS : E4 M6 V5 = 15 Kualitatif : Tingkah laku baik.
Orientasi : Tempat, orang, waktu, (baik) Daya ingat : baru dan lama (baik)
Syaraf-Syaraf Otak
N I (Olfaktorius) Kanan Kiri
Daya Penghidu + + N II (Optikus) Daya penglihatan + + Pengenalan warna + + Medan penglihatan + + N III (Okulomotorius) Ptosis - -
Gerakan bola mata ke
Superior + +
Inferior + +
Medial + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat bulat Reflek cahaya langsung + + N IV (Troklealis)
Gerak bola mata kelateral bwh + +
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Menggigit + +
Membuka mulut + +
N VI (Abdusens)
Gerakan mata ke lateral + + N VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi + + Kedipan mata + + Lipatan nasolabial + + Sudut mulut + + Mengerutkan dahi + + Mengerutkan alis + + Menutup mata + + Meringis + + Menggembungkan pipi + + N VIII (Akustikus) Mendengar suara + + N IX (Glosofaringeus) Sengau - - Tersedak - - N X (Vagus)
Denyut nadi 72x/menit 72x/menit
Bersuara + + Menelan + + N XI (Assesorius) Memalingkan kepala + + Sikap bahu N N Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu eutrofi eutrofi N XII (Hipoglosus)
Sikap lidah N N
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Trofi otot lidah eutrofi eutrofi
BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi Nyeri membungkukkan badan : - KOLUMNA VERTEBRALIS
Bentuk : Normal Nyeri tekan : -
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi: Drop hand : -/- Pitcher hand : -/- Claw hand : -/-
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Gerakan +/+ +/+
Sensibilitas +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/3
Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles
Reflek Fisiologi +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaefer - - Gonda - - Hoffman-Tromner - - Bing - - Rosolimo TDL TDL MendelBedrew TDL TDL Tes Petrick - +
Tes Kontra Petrick - + Tes Lasegue + + Tes Nafsiger - - Tes Valsava - -
Anamnesis (subyektif)
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 50 tahun, datang ke Poliklinik Saraf RSUD Salatiga dengan riwayat nyeri pada pinggang bagian bawah menjalar sampai kaki bagian kiri, tidak ada riwayat trauma, tidak ada riwayat fraktur, tidak linu baik lutut atau sendi-sendi lain, riwayat hipertensi (-), hiperkholesterolemia (-), riwayat jantung (-).
Pemeriksaan Fisik (Obyektif)
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis GCS: 15
Vital sign : Tekanan darah : 130/85 mmHg Denyut nadi : 72 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,40C Status Internus : dalam batas normal Status Psikis : dalam batas normal
Status Neurologik : Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4 M6 V5 = 15 Nervus Cranialis I-XII : dbn .
Motorik ekstremitas atas dan bawah : Ekstremitas atas : dbn.
Ekstremitas bawah : Nyeri pada pinggang bawah menjalar sampai kaki. Sensoris (+) sama kanan kiri, Tes Lasegue (-/+), Tes Patrik (-/+), Tes Kontra Patrik (-/+),
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Gerakan +/+ + /+ Kekuatan 5/5 5/3 Tonus N N Sensibilitas + + Reflek fisiologis +/+ +/+ Reflek patologis -/- -/-
KESIMPULAN (Assesment)
Diagnosis klinis : Iskhialgia
Diagnosis topik : Vertebrae Lumbosakralis Diagnosis etiologi : Suspek Koksartritis
TERAPI
3. Terapi konservatif
f. Istirahat ditempat tidur.
g. Analgetika dan neurotropik vitamin Mefenamic Acid 400 mg
Diazepam 0,5 mg Vitamin B1,B6,B12
h. Fisioterapi untuk mencegah atropi otot-otot dan dekalsifikasi sebaiknya setelah nyeri hilang.
i. Termoterapi
j. Obat antireumatika pada medical siatika (iskhialgia akibat faktor kausal tidak bersifat diskugenik atau mekanik).
4. Terapi Operatif (tidak dilakukan)
PLANNING
1. Foto Rontgen Lumbo Sakralis AP/Lateral 2. Laboratorium : darah rutin, urin rutin.
