Insersi AKDR Post Placenta
I. PendahuluanAKDR merupakan kepanjangan dari alat kontrasepsi dalam rahim atau IUD (Intra Uterine Device). IUD merupakan metode kontrasepsi reversibel, penggunaannya di Amerika sekitar 7,1% dan 1,3% pada usia 15 hingga 44 tahun pada Tahun 2002. AKDR post plasenta adalah AKDR yang dipasang dalam waktu 10 menit setelah lepasnya plasenta pada persalinan pervaginam. Hal ini mempunyai beberapa alasan untuk dilakukan, yaitu (a) ovulasi setelah kehamilan tidak dapat diprediksi dan CuT merupakan kontrasepsi yang berguna saat puerperium, (b) wanita memiliki motivasi yang tinggi untuk menerima kontrasepsi dan mendapatkan insersi IUD di pusat kesehatan, (c) Di Negara berkembang, persalinan mungkin merupakan waktu dimana wanita sehat datang dan bertemu dengan paramedis dan kesempatan untuk memberikan nasihat tentang kontrasepsi menjadi tidak jelas. Program keluarga berencana dapat menjadi kesempatan yang bagus pada masa antepartum untuk konseling dan masa post partum untuk insersi IUD.1,2,3
Insersi AKDR post plasenta telah direkomedasikan oleh WHO sebagai metode yang aman dan efektif. Masa post plasenta merupakan masa dimana wanita memiliki motivasi tinggi dan merupakan metode efektif dmana anak dapat dirawat dengan pikiran yang relax tanpa adanya kecemasan untuk hamil. Insersi alat kontrasepsi dalam rahim (akdr) selama masa ini merupakan metode yang ideal untuk beberapa wanita, karena tidak mempengaruhi pemberian air susu ibu (ASI).4,5
II. Jenis
Ada dua jenis IUD, yaitu IUD dengan tembaga disekeliling gagangnya seperti copper T 380 A dan IUD yang dengan silinder yang mengandung progestogen seperti levonorgestrel.6
T380 A merupakan alat IUD yang direkomendasikan oleh WHO dengan bentuk seperti T terbuat dari polyethylene densitas rendah dengan barium sulfat ditambahkan untuk opasitas X-ray. Alat ini memiliki panjang 36 mm dan diameter 32 mm dengan bola pastik pada bagian bawah tangkai vertikal untuk mencegah terjadinya penetrasi servikal. Sebuah lubang kecil terdapat pada tangkai vertikalnya dekat pertemuan dengan kedua lengan horizontalnya yang
bertindak sebagai jangkar untuk kawat tembaga. IUD memiliki kerah tembaga pada kedua tangan horizontal. Setiap kerah tersebut memiliki permukaan 35mm2. Kawat tembaga dengan
permukaan 310 mm2 berikatan disekitar tangkai vertikal dan mengandung 380 mm2 tembaga.
Dua benang monofilamen melekat pada tangan vertikal. T 380 A dapat bertahan hingga 10 tahun, bahkan ada literature yang mengatakan hingga 12 tahun.6,7
Mekanisme pastinya IUD ini masih belum diketahui, meskipun beberapa teori mengatakan aktifitas spermisidal, mengganggu perkembangan ovum, dan aktivitas endometrium yang menyebabkan fagositosis sperma dan mengganggu migrasi sperma atau kapasitas. Angka kegagalan IUD ini sekitar 0,6 kehamilan per 100 wanita pertahun.6
Gambar 1. IUD tembaga8
Levonorgestrel-releasing intrauterine device atau LNG-20 IUD memiliki bentuk seperti T dengan tabung di tangan vertikalnya yang mengeluarkan progestin levonorgestrel tiap harinya. Dua benang monofilamen melekat pada tangan vertikalnya. Perbedaan IUD ini dengan T 380 A adalah LNG-20 IUD dapat bertahan hingga 5 tahun. Mekanisme primernya adalah membuat mucus servikal menjadi tebal yang mengganggu aktifitas dari sperma dan mengubah cairan uterotubal sehingga mengganggu migrasi sperma. IUD ini menyebabkan anovulasi sekitar 10-15% siklus dan mengganggu karakteristik dari endometrium untuk menurunkan implantasi.
Angka kehamilan sekitar 0,1 kehamilan per 100 wanita pada tahun pertama dan angka kumulatif kehamilan menjadi 0,7 kehamilan per 100 wanita setelah 5 tahun.6
Gambar 2. IUD hormonal9
III. Cara Pemasangan IUD
Cara pemasangan IUD bisa didapatkan pada pembungkus IUD. Berikut adalah cara pemasangan IUD: 10
Dilakukan pemeriksaan bimanual terlebih dahulu untuk memeriksa apakah ada abnormalitas pada organ pelvis (terutama adanya kehamilan dan infeksi pada pelvis) dan untuk menentukan posisi uterus. IUD dapat di insersi dalam uterus pada berbagai posisi, tetapi perforasi biasa terjadi pada uterus dengan posisi retroverted.
Masukkan speculum, kemudian bersihkan serviks dengan menggunakan cairan antisepptik.
Pegang bibir anterior serviks dengan menggunakan tenakulum dan tentukan arah uterus dan kedalaman kavitasnya. Untuk membuat insersi lebih nyaman, dapat diinjeksi 1 ml lidokain 1% (Xylocaine) kedalam serviks sebelum menggunakan tenakulum dan 5 ml kedalam paraservikal pada arah jam 4 dan jam 8.
Dengan daya tarik dari tenakulum, masukkan introduser IUD melalui kanalis serviks kedalam uterus.
Kemudian lepaskan benang IUD dari introduser dan tarik alat pemasuknya, sehingga IUD tetap berada di uterus.
Gambar. Cara pemasangan IUD5
IV. Mekanisme Kerja
Mekanisme IUD dapat diklasifikasikan menjadi setelah dan sebelum fertilisasi. Mekanisme prefertilisasi yang mungkin meliputi penghambatan migrasi sperma dan viabilitas dari serviks, endometrium dan tuba; memperlambat atau mempercepat transpor ovum melalui tuba falopi; dan merusak atau menghancurkan ovum sebelum fertilisasi. Bukti secara hormonal mengindikasikan bahwa IUD tidak menghambat ovulasi secara umum. Mayoritas wanita menggunakan IUD hormonal aktif yang menurunkan atau mengeliminasi menstruasi masih memiliki siklus ovulatori yang diukur menggunakan pengukuran secara hormonal dan ultrasonography follicular. Mekanisme post fertilisasi yang mungkin terjadi meliputi perlambatan atau percepatan transpor embrio awal melalui tuba falopi, merusak atau menghancurkan embrio awal sebelum mencapai uterus dan mencegah terjadinya implantasi.10
Mekanisme prefertilisasi dan postfertilisasi tidak beroperasi secara bersamaan. Mekanisme postfertilisasi terjadi hanya jika mekanisme prefertilisasi tidak mencegah fertilisasi. Meskipun mekanisme prefertilisasi terjadi pada sebagian besar siklus, hal itu tidak cukup untuk mencapai efisasi IUD dalam mencegah kehamilan.10
IUD dapat menyebabkan timbulnya reaksi radang lokal yang non-spesifik didalam cavum uteri sehingga implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu. Oleh karena reaksi radang itu, maka muncullah sel-sel inflamasi seperti leukosit PMN, makrofag, dan lain-lain. Dikarenakan munculnya leukosit PMN, makrofag, foreign body giant cells, sel mononuclear dan sel plasma yang dapat mengakibatkan lysis dari spermatozoa/ovum dan blastocyst. AKDR bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu, walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi. Sehingga memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus.10,11
Perubahan secara biokimia pada mukus di serviks terjadi pada semua tipe IUD. Progestin oral maupun sistemik diketahui dapat merubah mukus servikal dan secara teoritis seharusnya menghambat transpor sperma melalui serviks. Pada studi tentang penggunaan IUD levonorgestrel jangka panjang, 69% siklus ovulatori memiliki mukus servikal yang baik untuk transpor sperma. Sebaliknya, IUD tembaga meningkatkan konsentrasi tembaga secara
substanstial pada mukus servikal dan hal ini menghambat motilitas sperma. Secara kontras pada mukus servikal, terdapat bukti yang menunjukkan adanya perubahan endometrial yang menyebabkan spermisidal, menghambat migrasi sperma melalui endometrium. Hal ini terjadi pada semua tipe IUD. Tingginya reaksi inflamasi di endometrium pada pemakaian IUD tembaga menunjukkan bahwa IUD tembaga memiliki efek spermisidal yang tinggi pada endometrial. Pada studi in vitro didapatkan bahwa ion-ion tembaga menghambat motilitas sperma tetapi tidak mempengaruhi kapasitas fertilisasi. Pada IUD levonorgestrel, atrofi dan desidualisasi kelenjar dapat menghambat survival dari sperma.10
V. Keuntungan dan Kerugian
Waktu insersi, konseling, dan pelatihan dari paramedis merupakan faktor yang penting pada insersi IUD pada masa post partum. Dalam hal ini, waktu insersi mempengaruhi resiko terjadinya ekspulsi. Idealnya insersi post-parum seharusnya dilakukan dalam waktu 10 menit setelah kelahiran plasenta (post-plasenta) atau hingga 48 jam kelahiran plasenta. Semakin lama insersi IUD, semakin tinggi resiko terjadinya ekspulsi.12
Insersi IUD tembaga (Cu T) post plasental direkomendasikan pada ibu menyusui dibandingkan yang tidak. Hal ini dikarenakan aman dan efektif. Insersi post plasental berhubungan dengan rendahnya angka terjadinya expulsi dibandingkan insersi delayed post-partum. Pemasangan IUD post-plasental pada saat operasi sesar memiliki angka expulsi yang lebih rendah dibandingkan insersi pervaginam post-plasental.4
Keuntungan pemasangan IUD adalah:13
Efektifitas tinggi. Aman bagi wanita. Reversibel dan ekonomis.
Aman digunakan bagi wanita laktasi dan post partum. Pilihan yang baik untuk wanita tua.
Dapat digunakan untuk waktu yang lama. Berdasarkan penelitian terakhir menunjukkan T Cu 380 A efektif untuk 12 tahun.
Satu pertemuan untuk insersi dan follow up setelah satu, tiga hingga enam minggu untuk cek.
IUD menjaga privasi wanita dan mengontrol fertilitasnya. Tidak berinteraksi dengan medikasi.
Dapat dikeluarkan sesuai keinginan pasien. Kerugian pemasangan IUD:13
Tidak mencegah terjadinya infeksi menular seksual atau HIV.
Pelvic Inflammatory Disease (PID) mungkin dapat terjadi ketika pada saat insersi wanita tersebut memiliki infeksi Chlamydia atau gonore.
Tergantung kemampuan paramedis.
Dapat terjadi sakit, kram, atau perdarahan minor pada saat insersi.
Waktu menstruasi yang lebih lama, meningkatkan kram, perdarahan pada tiga bulan pertama.
Dapat menyebabkan anemia apabila sebelum insrsi wanita tersebut rendah zat besi dan IUD menyebabkan menstruasi yang lebih berat setiap bulannya.
VI. Kontraindikasi
Ada beberapa wanita yang kontraindikasi untuk dilakukan pemasangan IUD tembaga. Seperti adanya riwayat penyakit keganasan tropoblastik, kanker endometrial atau TB pelvis dan wanita yang sedang menderita IMS atau PID merupakan 4 kondisi berdasarkan WHO. Wanita dengan resiko terkena IMS dan wanita dengan HIV atau AIDS dapat menggunakan IUD tembaga tetapi seharusnya berhati-hati dan konsul tentang keamanan seks dan pemakaian
kondom sebaiknya dipromosikan. Perdarahan vaginal yang tidak jelas seharusnya diinvestigasi sebelum insersi IUD.1,14
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif Aktif atau adanya riwayat infeksi pelvis Penyakit liver (jika IUD hormonal)
Diduga hamil Adanya resiko terjadi PID, seperti terkena penyakit infeksi menular seksual, meliputi infeksi post-abortal sbelumnya atau endometritis puerperal, pasangan seksual yang berganti-ganti, tidak ada perbaikan respon terhadap infeksi seperti mengidap HIV.
Kondisi dimana terjadi kavitas uteri distorsi berat, seperti leiomyomata, polip endometrium, atau uterus bikornuatum.
Perdarahan vaginal abnormal yang tifak terdiagnosa, diduga ada keganasan genital,
Tabel 1. Kontraindikasi absolute dan relatif pemasangan IUD14
VII. Efek Samping dan Komplikasi
IUD dapat menyebabkan beberapa efek samping dan komplikasi, Efek samping dan komplikasi dari IUD antara lain:
Gangguan Menstruasi
Efek IUD- berefek pada prostaglandin lokal- pada endometrium yang menyebabkan perdarahan menstruasi dan dismenore. Perdarahan dapat menjadi lebih berat dan lebih lama selama 3 hingga 6 bulan penggunaan IUD. Pada percobaan klinis 15 % wanita tidak melanjutkan penggunaan IUD karena alasan ini. Tingkat kesakitan dan perdarahan pada wanita yang menggunakan IUD tembaga dan hormonal adalah sama.12
Dismenore
Adanya IUD didalam uterus berhubungan dengan tingginya insidensi dismenore. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan IUD hormonal lebih sedikit menderita dismenore dibanding IUD tembaga.12
Kehamilan Ektopik
Sebuah studi case control menggunakan meta-analisis menunjukkan tidak ada peningkatan resiko terjadinya kehamilan ektopik pada pengguna IUD. Resiko absolute untuk segala macam kehamilan sangat rendah pada pengguna IUD dan angka kehamilan ektopik berkisar 0,02 per 100
wanita pertahun dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi sekitar 0,3-0,5 per 100 wanita.12
Infeksi Pelvis
Sebuah studi meta-analisis menunjukkan bahwa resiko terjadinya infeksi pelvis telah menurun setengah sejak tahun 1980. Infeksi biasa terjadi pada 20 hari pertama setelah insersi. Hal ini dapat dihindari dengan menggunakan teknik aseptik pada saat insersi dan dengan mencegah wanita untuk memiliki banyak pasangan atau pasangan yang memiliki banyak pasangan. Skrining untuk IMS direkomendasikan pada daerah dimana prevalensi infeksi tinggi dan diantara wanita yang memiliki resiko (termasuk wanita dibawah umur 25 tahun). Pelvic actinomyscosis jarang terjadi berhubungan dengan penggunaan IUD. Actinomyscosis-like organisms (ALOs) kadang terlihat pada apusan tetapi jika pasien tidak menunjukkan gejala, hal itu dapat dibiarkan dan apusan dapat dilakukan ulang setelah 6-12 bulan kemudian. Jika ada gejala, maka IUD harus dilepas. Hal itu dilakukan untuk menghindari kontaminasi dari vagina dan setelah itu dilakukan kultur.12
Ekspulsi
Resiko terjadinya ekspulsi berkisar antara 1 hingga 20. Hal ini sering terjadi dalam 3 bulan pertama penggunaan IUD dan biasanya terjadi selama menstruasi. Resiko terjadinya ekspulsi adalah umur muda, nulipara, dan perdarahan berat. Banyak klinisi berpendapat bahwa pengguna IUD sebaiknya datang secara regular untuk mengecek IUDnya.1,12
Perforasi
Perforasi pada uterus dapat terjadi pada saat insersi IUD meskipun hal ini jarang disadari. Pada percobaan klinis yang besar didapatkan 1,3 setiap 1000 insersi. Follow up rutin dilakukan 6 minggu setelah insersi. Panjang cavitas uteri harus diukur untuk dan digunakan tenakulum saat insersi untuk mengurangi resiko terjadinya perforasi.12
Daftar Pustaka
1. Memmel L, Gilliam M. Contraception. Eds Gibbs et Al. In Danforth’s Obstetrics and Gynecology. 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 2008. Ch.32
2. Yudianti I. Poltekkes Malang. Pemasangan AKDR Setelah Persalinan. 2011. Available in http://www.poltekkes-malang.ac.id/artikel-196.html.
3. Kittur S, Kabadi YM. Research Article: Enhancing Contraceptive Usage by Post-Placental Intrauterine Contraceptive Devices (PPIUCD) insertion with Evaluation od Safety, efficacy, and Expulsion. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2012 Dec;1(1):26-32
4. Suri V. Post Placental Insertion of Intrauterine Contraceptive Device. Indian J Med Res. 2012 September; 136(3): 370–37.
5. Kapp. N, Curtis KM. Review Article: Intrauterine Device Insertion during The Postpartum Period. Elsevier; Contraception 80: 2009. Hal. 327-336)
6. DeCherney et al. Contraception. In: Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology. 10th Edition. Mc Graw-Hill Companies: 2006. Ch. 36.
7. WHO. WHO/UNFPA TCU 380 A Intrauterine Device (IUD) Specification. In: The TCU 380 A Intrauterine Contraceptive Device (IUD): Specification, Prequalification and Guidelines for Procurement, 2010. P.17
8. Health Central. Birth Control Options for Women- Intrauterine Devices (IUDs). 2013. Available in http://www.healthcentral.com/ency/408/guides/000091_5.html
9. Bradford Clinic Obstetrics & Gynecology. Contraception. 2013. Available in http://www.bradfordclinic.com/home/bradford_clinic-contraception.php
10.Stanford JB, Mikolajczyk RT. Reviews: Mechanisms of action of intrauterine devices: Update and estimation of postfertilization effects. Am J Obstetric Gynecology 2002; 187: 1699-708
11.Glasier A. Contraception. In Eds: Edmonds KA.Dewhurts’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology. 7th Edition. Blackwell Publishing: 2007. P 309-310
12.Shukla M, Qureshi S, Chandrawati. Post-placental intrauterine device insertion- A five year experience at a tertiary care center in north India. Indian J Med Res 136, September 2012. P 432-435
13.Solter C. Advantages and Disadvantages. In Participants Guide: Intrauterine Devices (IUDs). Pathfinder International: 2008. P 10
14.Mackay HT. Contraception, Sterilization, and Abortion. Evans AT. In Manual of Obstetrics. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 2007. Ch 5
