Kasus Igd Kejang Demam

(1)

EVALUASI KASUS IGD EVALUASI KASUS IGD

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 1 TAHUN 4

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 1 TAHUN 4 BULAN DENGANBULAN DENGAN KEJANG DEMAM SIMPLEKS, OBSERVASI FEBRIS 1 HARI, GLOBAL KEJANG DEMAM SIMPLEKS, OBSERVASI FEBRIS 1 HARI, GLOBAL

DEVELOPMEN

DEVELOPMENTAL DELAY DAN TAL DELAY DAN GIZI BAIK, BERAT BADANGIZI BAIK, BERAT BADAN NORMAL, PERAWAKAN NORMAL

(2)

(3)

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

Nama : An. A.A.A

Umur : 1 tahun 4 bulan(16-12-2014) Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tawang Mas, Semarang Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. S Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : SMA

(4)

(5)

Breathing :

RR = 20 x/mnt Trakea ditengah JVP tak ↑

Thorax : jejas (-)

SpO2 : 100%  Breathing adekuat

Circulation & control hemorhage:

N : 84 x/mnt (i/t cukup)

Perdarahan aktif (-) Sirkulasi stabil

K eluhan utama

: Datang ke IGD RSDK pada tanggal 22 April 2016pukul 08.25

(6)

(7)

nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB cair (-), BAK dbn.

±1 jam sebelum masuk rumah sakit, anak dibawa oleh ibu ke RSDK untuk rencana fisioterapi tumbuh kembang. Anak sudah 1 bulan menjalani fisioterapi karena anak belum dapat berjalan, saat ini anak hanya dapat duduk dan merambat. Di gedung fisioterapi RSDK, anak tiba-tiba mengalami kejang, kejang seluruh tubuh, mata mendelik keatas, tangan dan kaki tegang, kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit, kejang berhenti sendiri tanpa obat putus kejang, sebelum kejang anak sadar (menangis), saat anak kejang anak tidak sadar, sesudah kejang anak menjadi mengantuk. Orang tua kemudian membawa anak ke IGD RSUP dr. Kariadi.

Riwayat Penyaki t Dahulu

(8)

(9)

Riwayat Prenatal dan Postnatal

Prenatal : Periksa lebih dari 4x di dokter, Ante Natal Care >4x, tidak ada Ante Natal Bleedeing , tidak pernah jatuh saat hamil, suntik TT 2x, tidak ada demam tinggi, tidak ada DM, tidak ada hipertensi, tidak kejang selama hamil,minum vitamin dan tablet Fe dari dokter, tidak minum jamu-jamuan, tidak minum obat diuar resep dokter, tidak menderita batuk lama saat hamil.

Natal :Lahir anak laki-laki dari ibu G1P0A0,21tahun, aterm, ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-) berat badan 3100 gram, panjang badan saat lahir 49cm.

Postnatal : Rutin periksa diposyandu untuk dilakukan imunisasi dan dinyatakan sehat.

(10)

(11)

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

 _Pertumbuhan

Berat badan lahir : 3100 gram Berat badan bulan lalu :8,1 kg Berat badan sekarang : 8,2 kg Panjang badan lahir : 49 cm Panjangbadan sekarang :76 cm

Lingkar kepala : 45 cm

WAZ : -1,53 SD HC : 0,8 SD

HAZ : -1,0 SD WHZ : -1,48 SD Kesan : Gizi baik, perawakan normal, BB normal Arahdan pola pertumbuhan:T2 (normo growth)

(12)

(13)

Tanda Vital :HR : 128x/menit N : reguler,isi dan tegangan cukup RR : 26x/mnt t : 38,6oC

TD :-Keadaan Tubuh

Kepala : UUB menutup, mesosefal, lingkar kepala:45cm Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor _{2 mm/2 mm, reflek cahaya +/+ normal,}

reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)

Hidung : nafas cuping tidak ada , epistaksis tidak ada, discharge +/+ (serous, warna bening)

Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge( -/-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir pucat (+), normoglossi, lipatan nasolabial fold simetris (+)

(14)

(15)

Jantung :

Inspeksi :ictus cordis tidak nampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi :

- Batas kiri : SIC IV 2cm medial linea midclavicula sinistra - Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

- Batas kanan : Linea parasternal dextra Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi :bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop(-) Abdomen:

Inspeksi :Simetris, cembung Auskultasi :Bising usus (+) normal Perkusi :Timpani

(16)

(17)

Reflek patologis -/ - /

-Klonus

-/-Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)

Brudzinki I dan II (-) Tanda Kernig (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Nervus Olfaktorius : Sulit dinilai Nervus Opticus : Sulit dinilai

Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, reflek cahaya +N/+N Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N, reflek bulu mata +N/+N Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal

(18)

(19)

Basofil 0 % 0 – 4 N Batang 1 % 2 – 5 L Segmen 67 % 25 – 70 N Limfosit 27 % 20 – 40 N Monosit 4 % 5 – 15 L Lain-lain - %

Kesan : dalam batas normal Hematologi Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Anisosotosis ringan (mikrosit, normosit) Poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit) Trombosit : Jumlah dan bentuk nornal

Leukosit :Estimasi jumlah normal, limfosit teraktifasi

Pemeriksaan kimia darah : 22 April 2016, pukul 08.57 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

(20)

(21)

VII. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal No. Problem Inaktif Tanggal 1. Febris 1 hari→

9,10

22-04-2016 1. ASI tidak Eksklusif

22-04-2016 2. Pilek → 10 22-04-2016 2. Sosial Ekonomi

Kurang

22-04-2016 3. Batuk → 10 22-04-2016 3. Riw. Kejang

Demam Simpleks (+) 1 bulan yang lalu

22-04-2016

4. Kejang→9 22-04-2016 4. Riw. Keluarga dengan epilepsi (+) adik ibu

22-04-2016

5. Anak Belum dapat berdiri dan berbicara→11 22-04-2016 6. KU anak kurang aktif→10 22-04-2016 7. Discharge hidung (+/+) bening, 22-04-2016

(22)

(23)

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis banding :

1. Observasi kejang dengan demam DD/: Non cerebral:

- Tetanus - Keracunan

Cerebral :

- Kronik berulang : Epilepsi - Akut sesaat :

Non infeksi : Gangguan metabolik Gangguan elektrolit Tumor

Infeksi :

Intrakranial : Meningitis Encephalitis

(24)

(25)

IX. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Observasi Kejang dengan Demam

IPDx : S :

-O :lumbal pungsi IPTx :Diazepam Rektal 5mg

O2 nasal canul 2 lpm

Injeksi Diazepam (0,25-0,5mg/kg/IV) 4mg IV pelan( jika kejang) Per oral :

Paracetamol syr 120 mg/4-6 jam (t ≥ 38 0C) Diazepam (0,3mg/kgBB/8jam) 2,5mg/8jam

IPMx : Pengawasan keadaan umum, tanda vital, kejang berulang IPEx :

-Memberitahukan kepada orangtua penderita tentang kondisi anak sekarang, yaitu anak menderita kejang demam

(26)

(27)

IPEx :

- Memberitahukan kepada orangtua penderita tentang kondisi anak sekarang, yaitu anak kemungkinan terkena infeksi yang menyebabkan demam.

-Menjelaskan kepada orang tua bahwa perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin dan hitung jenis leukosit untuk mengetahui apakah penyebab infeksi anak adalah bakteri/viral.

- Memberitahukan kepada orangtua bahwa perlu dilakukan pemeriksaan urin rutin dan menjelaskan kepada orang tua

mengenai tatacara mengambil sampel urin yang baik.

3. Global Developmental Delay IPDx : S :

(28)

(29)

-Diet 3 x ½ porsi nasi tim

Susu formula lactogen 2 10x60cc

IPMx : Status antropometri, akseptabilitas diet, toleransi diet IPEx :

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak saat ini memiliki status gizi baik.

- Edukasi tentang diet sesuai usia dan kebutuhan anak serta menjelaskan kepada orang tua untuk tetap memperhatikan asupan diet anak, baik secara kualitas maupun kuantitas, dan pantau berat badan, tinggi badan anak dan akseptabilitas diet anak untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan anak secara optimal serta mempercepat penyembuhan.

- Edukasi kepada orang tua agar anak menghabiskan diet yang diberikan oleh RS agar anak dapat tumbuh optimal

(30)

(31)

16

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keadaan Umum

Tanda Vital Keadaan klinis Pemeriksaan Penunjang Terapi dan Tindakan

23/04/16 HP:2 HS:2 BB=8,2 kg Pukul 08.30 Keluhan : demam (+), pilek (+), batuk (+), kejang (+),1x saat di transit ±10 detik, kedua tangan dan kaki kelojotan, sebelum dan sesudah kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar. KU : Sadar, kurang aktif,terpasang infus TV: HR = 140 x/menit RR = 28 x/menit N = reguler, i/t cukup

t = 37,8°C

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-),pupil isokor Ø 2mm/2mm

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : Nafas cuping (-),discharge (+/+) bening serous, epistaksis (-) Mulut : bibir kering (-),sianosis (-) Tenggorok : T1-T1,faring hiperemis (+)

Leher : Simetris, pembesaran nnll (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo :

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : ant post

Suara dasar :vesicular+/+ +/+ Suara tambahan: hantaran +/+ +/+

ronki basah halus-/-

-/-wheezing -/-

-/-Jantung : Bunyi jantung I-II normal,bising (-), gallop (-), irama reguler,aktivitas cukup, M1

M2, A1_{A2, P1}_P2

Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), Hepar tidak

Hasil Konsul THT Kesan: Faringitis akut

Saran: Terapi Antibiotik dan antipiretik sesuai TS anak.

Terapi:

-Oksigen 2L/menit nasal

kanul

-Infus D5 ½ NS 480/20/5

tpm (mikro)

-Injeksi Diazepam 4 mg

IV pelan jika kejang

-Cefotaxime 300mg/8jam

PO :

- Parasetamol syr 120

mg/4-6 jam per oral jika t > 38°C

- Diazepam 2,5mg/8jam - Cetirizine syr 1,25 mg

(1/4 cth)/24 jam

Diet :

- Diet 3 x ½ porsi nasi

tim

- Susu formula lactogen

10x60cc

(32)

17

teraba, lien S0

Genital : perempuan, OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf Pucat -/- -/-Sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Capillary refill < 2”/< 2” < 2”/< 2” Petechiae -/- -/-R. fisiologis+N/+N +N/+N R. patologis -/- -/-TonusN/NN/N Klonus -/-Gerak simetris Assesment :

- Kejang Demam Simpleks

- Observasi Febris 2 hari-> Faringitis akut - Global Developmental Delay

- Gizi baik perawakan normal BB normal

-Cek Urin Rutin

-Advis dr Tun Paksi -> Injeksi

Methylprednisolone 6,25mg/8jam

- Evaluasi KU, TV, kejang berulang

- Monitoring antropometri dan akseptabilitas diet - Fisioterapi dan terapi

wicara 24/04/16 HP:3 HS:3 BB=8,2 kg Pukul 07.30 Keluhan : demam (-), kejang (-), batuk (+) KU : Sadar, kurang aktif,terpasang infus TV:

Sama seperti sebelumnya

Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-) bening serous, epistaksis (-)

Tenggorok : T1-T1,faring hiperemis (+)

Assesment :

- Kejang Demam Simpleks - Faringitis akut

- Terapi:

-Sama seperti sebelumnya -Inj Methylprednisolone

6,25mg/8jam

PO :

(33)

18

HR = 138 x/menit RR = 32 x/menit N = reguler, i/t cukup

t = 36,8°C

- Global Developmental Delay

Diet :

- Sama seperti

sebelumnya

Program :

-Cek Urin Rutin-> tunggu sampel

- Sama seperti sebelumnya

25/04/16 HP:4 HS:4 BB=8,2 kg Pukul 07.00 Keluhan : demam (-), kejang (-), pilek (-), batuk (+) berkurang KU : Sadar, kurang aktif,terpasang infus TV: HR = 132 x/menit RR = 28 x/menit N = reguler, i/t cukup

t = 36,5°C

Assesment :

- Kejang Demam Simpleks

- Faringitis akut

- Terapi:

-Sama seperti sebelumnya

PO :

Diet :

- Sama seperti

sebelumnya

Program :

- Pro kultur urin->Tunggu hasil urin rutin

- Usul cek DR evaluasi - Sama seperti sebelumnya

26/04/16 HP:5

Keluhan : demam (-), kejang (-), pilek (-),

Lab darah rutin 25/4/2016 Hb:12g/dL

Terapi:

(34)

19 HS:5 BB=8,2 kg Pukul 07.00 batuk (+) berkurang KU : Sadar, kurang aktif,terpasang infus TV: HR = 122 x/menit RR = 26 x/menit N = reguler, i/t cukup

t = 36,8°C

Assesment :

Ht: 36% E: 4,29x106_uL

L:5260/uL Tr: 245.000/uL

Lab urin rutin 25/4/2016

Kuning jernih, epitel tubulus 7,8, leukosit 3,7, nitrit (-), bakteri 9,5

PO :

Diet :

- Sama seperti

sebelumnya

Program :

27/04/16 HP:6 HS:6 BB=8,2 kg Pukul 07.00 Keluhan : demam (-), kejang (-), pilek (-), batuk (-) KU : Sadar, kurang aktif,terpasang infus TV: HR = 110 x/menit RR = 28 x/menit N = reguler, i/t cukup

t = 36,5°C

Tenggorok : T1-T1,faring hiperemis (-)

Assesment :

- Terapi:

-Sama seperti sebelumnya

PO :

Diet :

- Sama seperti

sebelumnya

Program :

- Sama seperti sebelumnya -Usul Pulang