GAMBARAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI DI DESA ROWOSARI, KECAMATAN TEMBALANG, KOTA SEMARANG

(1)

MMM, Vol. 4 No. 3 Agustus 2015 : 199 - 209

GAMBARAN IBU HAMIL RISIKO TINGGI DI DESA ROWOSARI,

KECAMATAN TEMBALANG, KOTA SEMARANG

Bima Utama1, Budi Palarto Soeharto2 1

Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro

2_{Staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro}

Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang -Semarang 50275, Telp. 02476928010

ABSTRAK

Latar Belakang Angka kematian ibu hamil di Jawa tengah khususnya kota Semarang masih

sangat tinggi. Diketahui kehamilan risiko tinggi merupakan faktor terpenting penyebab tingginya angka kematian ibu hamil.Kehamilan risiko tinggi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti pengetahuan ibu hamil, budaya yang ada dimasyarakat dan tidak berjalannya program pemerintah.

Tujuan Menganalisis gambaran ibu hamil Risiko Tinggi di Desa Rowosari Kecamatan

Tembalang Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah.

Metode Penelitian ini adalah penelitian lapangan yang dilaksanakan secara cross sectional

study yakni meneliti ibu hamil risiko tinggi dan faktor faktor yang berhubungan dengan kehamilan risiko tinggi pada saat yang bersamaan. Jenis Penelitian ini adalah penelitian deskriptif.

Hasil penelitian gambaran ibu hamil risiko tinggi di desa rowosari ini dari segi gambaran

umum ditemukan 65,45% ibu hamil risiko tinggi. Dari segi pengetahuan didapatkan 60% pengetahuan kurang, 34,55% pengetahuan cukup dan 5,45% pengetahuan baik. Dari segi budaya didapatkan 95,54% menganut budaya negatif. Dari segi program pemerintah didapatkan 64,55% program tidak berjalan.

Kesimpulan ibu hamil risiko tinggi di desa rowosari masih sangat tinggi dimana kebanyakan

ibu hamil memiliki pengetahuan yang kurang dan menganut budaya yang negatif serta kurang berjalannya program pemerintah.

Kata Kunci: Ibu Hamil Risiko Tinggi, Desa Roworasi, Pengetahuan, Budaya, Program

Pemerintah

ABSTRACT

DESCRIPTION OF HIGH RISK PREGNANCY IN DESA ROWOSARI,

KECAMATAN TEMBALANG, KOTA SEMARANG

Background The maternal mortality rate in Central Java, Semarang in particular is still very

high. As it is known high-risk pregnancy is the most important factor causing the high maternal mortality rate. High risk pregnancy can be caused by several factors such as maternal knowledge, society culturs, and the ineffectiveness of government programs.

Aim Analysing description of high risk pregnancy in Desa rowosari, Kecamatan Tembalang,

Kota Semarang, Central Java.

Method This research method is a field research carried out by cross sectional study that

examined high-risk pregnant women and factors associated with high-risk pregnancies at the same time. This research type is descriptive research.

Result research of high risk pregnant women in the village of Rowosari in terms of a general

description, it is found 65.45% of high risk pregnant women. In terms of knowledge, it is 199

(2)

found 60% less knowledge, 34.55% enough knowledge and 5.45% good knowledge. In terms of Cultural, it is found 95.54% of pregnancy women embrace negative cultures. In terms of government program, it is obtained 64.55% programs is not running well.

Conclusion The high risk pregnant women in the village of rowosari are still very high that

most woman have less knowledge and embracing negative culture and government programs are not running well.

Keyword: High Risk Pregnant Woman, Desa Rowosari, Knowledge, Culture, Government

Programs

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu dan angka kematian anak merupakan salah satu indikator penting keberhasilan pembangunan suatu negara terutama dalam bidang kesehatan, yang menunjukkan derajat kesehatan negara tersebut. Sampai saat ini angka kematian ibu di Indonesia masih cukup tinggi yaitu sekitar 307 per 100 ribu kelahiran.1 Sekitar 75 sampai 85 persen kematian ibu disebabkan oleh sebab langsung (direct causes), yaitu: perdarahan post partum, abortus tidak aman, sepsis, persalinan tidak maju dan hipertensi karena kehamilan . Sedangkan 15 sampai 20 persen kematian ibu disebabkan oleh sebab tidak langsung (indirect

causes), antara lain anemia.1

Di Jawa Tengah angka kematian ibu pada tahun 2011 yakni 116,01 per 100.000 kelahiran hidup. Meningkat pada tahun 2012 mencapai 116,34 per 100.000 kelahiran hidup2). Pada tahun 2013 jumlah kematian ibu hamil sampai dengan triwulan III tahun 2013 mencapai 515 kasus.2 Dari 35 Kabupaten Kota yang ada di Jawa Tengah, angka kematian ibu di Kota Semarang menduduki 4 tertinggi dengan jumlah kematian ibu mencapai 24 kasus dalam 3 triwulan pada tahun 2013.3 Data profil kesehatan Kota Semarang menunjukkan bahwa angka kematian ibu maternal tertinggi di Kota Semarang terjadi di Desa Rowosari Kecamatan Tembalang.4

Pada dasarnya semua kehamilan adalah risiko. Risiko pada kehamilan dibagi menjadi dua yakni kehamilan risiko rendah dan kehamilan risiko tinggi5,6). Dikatakan ibu hamil risiko tinggi bila pada pemeriksaan ditemukan satu atau lebih faktor risiko atau risiko. Dalam perjalanan persalinan dan kehamilan ibu hamil risiko rendah dapat berubah menjadi risiko tinggi7, oleh karena itu diperlukan pemantauan terus menerus selama periode kehamilan dan proses melahirkan7,8.

Penyebab tertinggi kematian ibu hamil adalah kehamilan risiko tinggi. Kehamilan risiko tinggi dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan cara diagnosa dan sistem rujukan

(3)

yang diperlukan7,8. Faktor risiko yang dimasukkan kedalam kategori ibu hamil risiko tinggi kelompok 1 adalah sebagai berikut: terlalu muda(<20 tahun), terlalu tua (>35tahun), primi tua, jarak kelahiran kurang dari 2 tahun, jumlah kehamilan 4 kali atau lebih, tinggi ibu hamil kurang dari 145 cm, riwayat abortus, riwayat obstetri jelek dan riwayat bedah caesar. Faktor risiko yang dimasukan kedalam ibu hamil risiko tinggi kelompok 2 adalah sebai berikut: Penyakit ibu hamil, hipertensi, kelainan letak, kehamilan ganda, hidramnion, IUFD dan serotinus. Faktor risiko yang dimasukan kedalam ketogri ibu hamil risiko tinggi kelompok 3 adalah perdarahan dan kejang.

Kematian ibu hamil sendiri didasari oleh tiga faktor, yakni determinan dekat, determinan antara dan determinan jauh. Determinan dekat adalah faktor yang berkaitan dengan kehamilan dan komplikasinya, persalinan serta masa nifas.9,10) Komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah perdarahan, preeklampsia/eklampsia dan infeksi7,11,12,13Sedangkan komplikasi yang sering terjadi pada proses persalinan adalah perdarahan, partus macet atau partus lama serta infeksi akibat trauma persalinan11,14,15. Determinan antara adalah faktor kematian maternal yang berhubungan dengan status kesehatan ibu seperti giszi ibu, penyakit yang diderita dan riwayat komplikasi pada kehamilan sebelumnya16; status reproduksi seperti usia, tinggi badan, jumlah dan jarak kelahiran14,16,17,18; akses terhadap pelayanan kesehatan; serta perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan. Determinan jauh adalah faktor kematian ibu hamil yang berkaitan dengan status wanita dalam keluarga dan masyarakat, yang meliputi tingkat pendidikan, pekerjaan dan sosial ekonomi.

Pemerintah telah membuat beberapa program kesehatan ibu dan anak dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak17,19,20,21,22 seperti pengawasan wilayah setempat kesehatan ibu dan anak (PWS KIA)21,22, making pragnancy safer(MPS)23, dan program perencanaan persalinan dan pecegahan komplikasi (P4K).19,24 Namun selain program pemerintah dibutuhkan adanya peningkatan pengetahuan serta peubahan budaya yang ada dalam masyarakat tentang tatalaksana kehamilan.25,26

Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis gambaran ibu hamil risiko tinggi di desa Rowosari, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang meliputi gambaran ibu hamil, gambaran pengetahuan ibu hamil, gambaran budaya yang ada di masyarakat serta gambaran program kesehatan ibu dan anak di Desa Rowosari.

(4)

METODE PENELITIAN

Penelitian ini berjenis observasional diskriptif dengan rancangan belah lintang di mana variabel bebas dan terikat pada penelitian ini diteliti secara bersamaan.27,28 Sampel pada penelitian ini adalah ibu hamil di Desa Rowosari yang bersedia menjadi responden dengan menandatangani informed consent. Pupolasi total ibu hamil pada penelitian ini berjumlah 127 orang saat penelitian ini dilaksanakan. Metode pengambilan sampel pada peneltian ini adalah

purposive sampling untuk menentukan desa dan simple random sampling unrtuk menentukan

ibu hamil yang akan diteliti sebagai responden.

Berdasarkan perhitungan besar sampel untuk analisis diskriptif dengan penelitian observasional dengan rancangan belah lintang29, besar populasi = 127, harga normal baku Za = 1,96, besar proporsi P = 0,5, dan besar galat yang ditoleransi d = 0,1 maka ditemukan besar sampel minimum yang diteliti adalah 55 orang.

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah program kesehatan ibu dan anak, pengetahuan ibu hamil serta budaya masyarakat. Variabel terikat pada penelitian ini adalah ibu hamil risiko tinggi. Untuk devinisi operasional, keempat variabel tersebut didefinisikan dengan standard masing-masing. Untuk ibu hamil risiko tinggi, dikatakan ibu hamil risiko tinggi apabila ibu hamil memiliki satu atau lebih faktor risiko. Untuk program kesehatan ibu dan anak dikatakan program berjalan apabila program dilaksanakan ≥ 80% dan dikatakan tidak berjalan apabila program dilaksanakan < 80%. Untuk pengetahuan ibu, dikatakan ibu dengan pengetahuan kurang apabila skor jawaban ibu < 55%, dikatakan pengetahuan ibu cukup apabila skor jawaban ibu 55 – 70% dan dikatakan pengetahuan ibu baik apabila skor jawaban ibu > 70%. Untuk budaya masyarakat, dikatakan ibu menganut budaya positif apabila ibu sama sekali tidak memercayai dan menjalankan budaya yang dapat meningkatkan risiko kehamilan.

Lokasi yang dipilih dalam penelitian ini adalah Desa Rowosari, Kecamatan Tembalang, Kota semarang sedangkan untuk waktu, penelitian ini dilakukan pada bulan Januari 2015.

Pengolahan data pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan program

Statistical Package for Social Science.30,31Sedangkan unutk analisis data dilakukan analisis diskriptif untuk setiap variabel dan disjidang dengan menggunakan tabel dan grafik.

(5)

HASIL

Penelitian ini telah dilakukan pada bulan januari 2015 Mengenai gambaran ibu hamil risiko tinggi di desa Rowosari, kecamatan Tembalang, kota Semarang, Jawa tengah. Sampel penelitian diambil dengan metode simple random sampling. Pada penelitian ini analasis deskriptif mencakup 4 kelompok pokok, yakni gambaran umum ibu hamil risiko tinggi, gambaran pengetahuan ibu hamil, gambaran budaya masyarakat dan gambaran pelayanan kesehatan ibu dan anak.

Gambaran umum ibu hamil risiko tinggi

Gambaran umum ibu hamil mencakup keadaan umum ibu hamil yang didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta peninjauan dari buku kesehatan ibu dan anak yang dimiliki oleh sampel ibu hamil. Gambaran umum ibu hamil risiko tinggi ditampilkan pada tabel 1 dan gambar 1.

Tabel 1. Gambaran umum ibu hamil risiko tinggi

Penilaian Sampel

Jumlah %

Ibu hamil risiko

rendah 19 34,55

Ibu hamil risiko tinggi

36 65,45

Jumlah 55 100

Gambar 1. Gambaran umum ibu hamil risiko tinggi

Ibu Hamil Risiko Rendah Ibu Hamil Risiko Tinggi

Berdasarkan tabel 1 dan gambar 1 diperoleh ibu hamil risiko tinggi sebanyak 36 responden atau 65,45% dari seluruh responden.

Pengetahuan ibu hamil

Pengetahuan ibu hamil dibagi menjadi 3 kelompok yakni kurang, cukup dan baik. Informasi yang dijadikan tinjauan tambahan ialah tingkat pendidikan ibu hamil. Gambaran pengetahuan ibu hamil ditampilkan pada tabel 2 dan gambar 2.

(6)

Tabel 2. Pengetahuan ibu hamil berdasarkan tingkat pendidikan Tingkat

Pendidikan

Pengetahuan

Jumlah

Kurang Cukup Baik

SD 14 6 1 21 SMP ( sederajat ) 8 6 0 14 SMA ( sederajat ) 11 6 1 18 Perguruan Tinggi 1 1 2 Jumlah (%) 33 ( 60) 19 ( 34,55) 3 (5,45) 55 (100)

Gambar 2 Gambaran pengetahuan ibu hamil

Berdasarkan tabel 2 dan gambar 2, ibu hamil dengan pengetahuan kurang sebanyak 33 orang atau 60%, ibu hamil dengan pengetahuan cukup sebanyak 19 orang atau 34,55% dan 3 orang atau 5,45% ibu hamil dengan pengetahuan baik.

Budaya ibu hamil tentang Penatalaksanaan Kehamilan

Budaya masyarakat tentang penatalaksanaan kehamilan dibagi menjadi dua kelompok, yakni budaya positif dan budaya negatif. Gambaran budaya masyarakat tentang penatalaksanaan kehamilan ditampilkan pada tabel 3 dan gambar 3.

Tabel 3. Gambaran budaya ibu hamil tentang tatalaksana kehamilan

Penilaian Responden Jumlah % Budaya Negatif 52 94,54 Budaya Positif 3 5,46 Jumlah 55 100 204

(7)

Gambar 3. Gambaran budaya ibu hamil tentang tatalaksana kehamilan

Budaya Negatif Budaya Positif

Berdasarkan tabel 3 dan gambar 3 didapatkan hanya 3 (5,46%) responden yang memiliki budaya positif. Dalam hal ini ibu hamil sama sekali tidak memercayai dan mengikuti berbagai budaya negatif yang dapat meningkatkan risiko kehamilan yang ditanyakan oleh peneliti.

Program pelayanan kesehatan ibu dan anak.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa program yang berjalan di Desa Rowowsari tidak terdokumentasi dengan baik sehingga harus dilakukan peninjauan ulang kepada 55 responden. Gambaran program pelayanan kesehatan ibu dan anak ditampilkan pada tabel 4 dan gambar 4.

Tabel 4. Gambaran program pelayanan kesehatan ibu dan anak

Penilaian Responden Jumlah % Program Berjalan 6 10,91 Program Tidak Berjalan 49 89,09 Jumlah 55 100

Gambar 4. Gambaran program pelayanan kesehatan ibu dan anak

Program Berjalan Program Tidak berjalan

(8)

Berdasarkan tabel 4 dan gambar 4 didapatkan hasil bahwa 49 responden atau 89,09% mengatakan program pelayanan kesehatan ibu dan anak tidak berjalan sepenuhnya. Diketahui standard minimal program dapat dikatakan berjalan adalah apabila 80% dari total program terlaksana dengan baik.

PEMBAHASAN

Pada penelitian ini didapatkan 36 responden atau 65,45% dari total responden merupakan ibu hamil risiko tinggi dengan rincian 15 orang dikategorikan ke dalam ibu hamil risiko tinggi kelompok 1, 2 orang dikategorikan ke dalam ibu hamil risiko tinggi kelompok 2, dan 19 orang dikategorikan ke dalam ibu hamil risiko tinggi kelompok 1 dan kelompok 2. Dalam penelitian ini tidak ditemukan ibu hamil risiko tinggi kelompok 3. Tingginya jumlah ibu hamil risiko tinggi dengan faktor risiko kelompok 1 menunjukkan rendahnya pengetahuan ibu hamil dikarenakan ibu hamil risiko tinggi kelompok 1 dapat didiagnosa hanya dengan anamnesis. Dari wawancara mendalam ditemukan ibu hamil tidak membaca penjelasan yang ada pada buku KIA yang dimiliki. Hal ini dapat disebabkan kurangnya informasi yang diberikan oleh petugas tentang pentingnya memahami penjelasan yang ada pada buku KIA.

Hasil penelitian terhadap 55 responden menunjukkan 33 (60 %) ibu hamil mempunyai pengetahuan kurang, 19 ( 34,55 % ) responden mempunyai pengetahuan cukup dan 3 ( 5,45 % ) ibu hamil mempunyai pengetahuan baik. Tingkat pengetahuan kurang menyebar pada hampir seluruh tingkat pendidikan ibu hamil, dari hasil wawancara mendalam ditemukan pengetahuan ibu hamil tentang penatalaksanaan kehamilan didapatkan bukan dari pendidikan formal melainkan pendidikan informal yakni penyuluhan dan penyampaian dari keluarga.

Dari hasil penelitian ditemukan 52 responden memercayai dan melakukan kebudayaan yang ada dimasyarakat yang dapat meningkatkan risiko kehamilan seperti pijat kehamilan, pantangan terhadapan makanan tertentu, tidak boleh banyak makan dan minum agar mudah melahirkan dan percaya semakin banyak anak semakin mudah melahirkan. Bertahannya budaya – budaya negatif yang ada di masyarakat disebabkan kurangnya penyuluhan oleh petugas kesehatan maupun kader.

Dari hasil penelitian didapatkan program pelayanan kesehatan ibu dan anak dinyatakan berjalan oleh petugas puskesmas namun tidak terdokumentasi dengan baik. Hasil

(9)

wawancara dengan responden menunjukan bahwa program pelayanan kesehatan tidak sepenuhnya berjalan. Program- program seperti penyuluhan, perencanaan kelahiran, pemasangan stiker P4K masih sangat kurang berjalan. Hanya program pendataan ibu hamil saja yang dirasakan sudah berjalan dengan baik.

SIMPULAN DAN SARAN

Pada penelitian ini diperoleh kesimpulan jumlah ibu hamil risiko tinggi di Desa Rowosari masih sangat tinggi yakni 65,45%. Sebagian besar ibu hamil memiliki pengetahuan kurang tentang penatalaksanaan kehamilan dan hanya sebagian kecil memiliki pengetahuan baik. Sebagian besar ibu masih percaya dan mengikuti budaya masyarakat yang meningkatkan faktor risiko kehamilan namun ada juga responden yang tidak lagi percaya budaya tersebut. Program pelayanan kesehatan ibu dan anak telah dilaksanakan oleh bidan Puskesmas tetapi tidak terdokumentasi dengan baik, hasil evaluasi di masyarakat menunjukkan sebagaian besar responden belum puas dengan pelayanan petugas kesehatan.

Selanjutnya diharapkan adanya peningkatan pada pelayanan kesehatan ibu dan anak di Desa Rowosari dan juga program yang telah berjalan dapat di dokumentasikan dengan baik agar dapat menjadi acuan pada evaluasi program, selain itu perlu dilakukan penelitian lanjutan yang dapat melakukan pemeriksaan penapisan ibu hamil risiko tinggi secara menyeluruh dan dengan cakupan wilayah yang lebih luas.

UCAPAN TERIMAKASIH

Peneliti mengucapkan terimakasih kepada dr. Budi Palarto Soeharto, Sp.OG, dr. Dodik Pramono M.Si, Med, dr. Dwi Ngestiningsih, M.Kes, Sp.Pd, dr. Darmawati Ayu Indraswari serta seluruh pihak yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini dan memberi masukan dalam penulisan artikel, serta seluruh responden yang telah bersedia menjadi subjek penelitian.

(10)

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementrian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2012. Jakarta 2013. 2. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah. Profil Kesehatan Jawa Tengah 2012,

Semarang 2013.

3. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah. Buku Saku Kesehatan Triwulan 3 Tahun 2013 Semarang 2013.

4. Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang 2012, Semarang 2013.

5. Benson RC., Pernoll ML. Handbook of obstetrics and gynaecology 9th edition.McGraw Hill, Inc.

6. De Cheney AH, Nathaan L. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 9thedition. Mc. Graw – Hill, Inc. 2003.

7. Cunningham FG, et al. William obstetrics 20th edition. Prentice-Hall International, Inc. 1997.

8. Depkes RI. Buku pedoman pengenalan tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas. Jakarta. Direktorat Jenderal Pembangunan Masyarakat Desa. 2000.

9. WHO, Depkes RI, FKM UI. Modul safe motherhood. Kerjasama WHO-Depkes RI-FKM UI. 1998.

10. Saifudin AB. Issues in training for essential maternal healthcare in Indonesia.Medical Journal of Indonesia Vol 6 No. 3, 1997: 140 – 148.

11. WHO. Reduction of maternal mortality. A joint WHO/ UNFPA/ UNICEF/ World bank statement. Geneva, 1999..

12. UNFPA. Maternal mortality update 2002, a focus on emergency obstetric care.New York, UNFPA; 2003.

13. Depkes RI. Pedoman pemantauan wilayah setempat kesehatan ibu dan anak (PWS-KIA). Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. 1994.

14. Saifudin AB. Kematian maternal. Dalam : Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta,Yayasan Bina Pustaka, 1994 : 22-27.

15. Depkes RI. Penanganan kegawat-daruratan obstetri. Ditjen Binkesmas, Depkes RI. Jakarta : 1996.

16. Depkes RI. Pedoman teknis terpadu audit maternal – perinatal di tingkat dati II. Ditjen Binkesmas. Jakarta. 1994.

17. Royston E, Amstrong S. Pencegahan kematian ibu hamil. Alih bahasa : Maulany R.F. Jakarta. Binarupa aksara. 1998.

18. London SM. Pregnancy and childbirth are leading causes of death in teenage girls in developing countries. British Medical Journal Vol 328. 2004 :1152.

19. Depkes RI. Safe motherhood : rekomendasi rencana kerja (1992-1996). Jakarta.Depkes, UNDP, WHO. 1994.

20. Cotello A., Osrin D., Manandhar D. Reducing maternal and neonatal mortality in the poorest communities. British Medical Journal Vol. 329. 2004. 1166 –1168.

21. Saifudin AB, dkk. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2000.

22. Tim Kajian AKI-AKA, Depkes RI. Kajian kematian ibu dan anak di Indonesia.Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta; Depkes R.I,2004.

23. WHO. Making pregnancy safer, a health sector strategy for reducing maternaland perinatal morbidity and mortality. New Delhi: WHO-SEARO, 2000.

(11)

24. Depkes RI dan Usaid. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dalam rangka mempercepat penurunan AKI dan AKB, Jakarta 2008.

25. Ancok, Djamaluddin, Tehnik Penyusunan Skala Pengukur, Cetakan ke empat, Pusat Penelitian Kependudukan Universitas Gajah Mada, Yogyakarta 1997.

26. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga, Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, Jakarta, 2004.

27. H. Sarmanu, Metodologi Penelitian, Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga, Surabaya 2011.

28. Sastroasmoro S., Ismail S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis, edisi ke dua. Jakarta : Sagung Seto : 2002.

29. Lameshow S., Hosmer DW., Klar J., Lwanga SK. Adequacy of sample size in health studies. England. John Wiley & Sons Ltd. 1990.

30. Junadi P. Pengantar analisis data. Jakarta: Penerbit Rineka Cipta.1995: 16-24

31. Teguh Wahyono, SPSS 16, cara mudah dan praktis melakukan analisis statistik, Elex Media Kompu