1 BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Leukemia akut merupakan 30-40% dari keganasan pada masa anak-anak. Insiden rata-rata 4-4,5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun (Ugrasena, 2006). Secara luas terapi antikanker sementara telah memperbaiki luaran anak dengan kanker, khususnya Leukemi Limfoblastik Akut (LLA). Di negara maju 78-85% pasien mencapai remisi komplit dan bertahan hidup selama 5 tahun setelah terapi selesai (Brassesco dkk., 2010; Stam dkk., 2006). Di negara berkembang, sebagai contoh di Indonesia Mulatsih dkk menyatakan dari 113 penderita baru LLA dari Januari 1999 sampai dengan Desember 2002 yang menjalani protokol WK-ALL di RSUP dr. Sardjito yang mengalami remisi komplit sebanyak 69% (Mulatsih dkk., 2005).
Remisi terapi induksi dengan vincristine, kortikosteroid, L-asparaginase dan anthrasiklin telah menjadi acuan dalam terapi fase inisial untuk pasien anak dengan ALL selama 25 tahun. Kecepatan respons awal terapi induksi menjadi penentu penting dari intensitas terapi selanjutnya dalam banyak protokol (Pieters, 2003).
L-asparaginase (L-Asp) adalah sebuah enzim yang telah digunakan secara luas dalam protokol kemoterapi anak dengan LLA (Stams dkk., 2005; Cheok dkk., 2009; Tiwari, 2006). Asparagine synthethase (AS) adalah suatu enzim intraseluler bekerja berlawanan dengan L-asp. AS mengkatalisis bentuk asparagin dari asam aspartat dan glutamin. Hal ini dapat diasumsikan bahwa efek antileukemia dari L-asp disebabkan oleh kurangnya AS dalam sel leukemia, tetapi tidak pada sel yang normal (Pieters, 2003).
2 Pharmacogenomic adalah lapangan penelitian yang berkembang dengan tujuan menguraikan lebih lanjut asal mula pewarisan perbedaan antar individu dalam pembagian dan efek obat, dengan tujuan akhir menyediakan dasar ilmiah yang kuat dalam memilih terapi dan dosis obat yang optimal bagi tiap-tiap pasien. Meskipun demikian masih sedikit sekali penelitian di bidang pharmacogenomic yang menyangkut polimorfisme AS (Evans dan Mc Leod, 2001).
Jiang (2006) menyebutkan bahwa aktivitas seluler AS pada pasien LLA ditunjukkan dengan distribusi polimorfisme, dimana kadar aktivitas AS pada T-ALL lebih tinggi secara bermakna dibandingkan dengan B-lymphoid lineage ALL. Luo dkk dalam penelitiannya menemukan tiga single nucleotide polymorphism (SNPs) pada area promoter gena AS (pAS) yaitu -239C/T, -92G/A dan -62A/T. Frekuensi alel -92A ditemukan lebih tinggi pada penderita leukemia dibandingkan dengan grup kontrol yang bukan leukemia (p<0,05). Beberapa gambaran leukemia berhubungan dengan SNP pada lokus -92A dan SNP pada pAS ini bisa menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi aktivitas tanskripsi gena AS. Eksistensi variasi alel -92A menyumbang tingginya ekspresi gena AS (Luo, 2007).
Prevalensi polimorfisme AS LLA yang memiliki 2R/2R pada alelnya sebanyak 75%. Akagi dkk dalam penelitiannya menemukan polimorfisme baru AS yaitu 14-bp/3R dan 28-bp/4R pada intron pertama AS, yang sama dengan sekuens kotak GC pada regio promoter gena AS dan menunjukkan bahwa fungsi sekuens 14-bp sebagai elemen regulator transkripsi. Prevalensi 3R dan 4R pasien LLA lebih rendah (25%) dibandingkan 3R pada populasi normal (34%) tetapi perbedaan ini tidak bermakna. Penelitian ini juga membandingkan antara tandem repeat sequences dengan respon klinik pasien LLA yang
3 diberi L-asp. Karena jumlah sampel yang terlalu sedikit maka belum dapat membuat kesimpulan (Akagi, 2009).
Saat ini mekanisme resistensi obat pada L-asp yang menyebabkan kegagalan terapi masih sulit dipahami dan penelitian yang berkaitan dengan hal tersebut masih terbatas jumlahnya. Penelitian tentang polimorfisme gena AS dalam kaitannya dengan respons terhadap kemoterapi juga masih sedikit. Penelitian polimorfisme gena AS ini merupakan penelitian yang dilakukan pertama kali di Indonesia dimana pernah dilakukan sebelumnya di Eropa akan tetapi belum dapat menyimpulkan adanya hubungan kegagalan terapi dengan polimorfisme gena AS. Hasil penelitian ini penting dalam pemilihan dan pemberian sediaan serta dosis obat L-asp yang optimal bagi tiap-tiap penderita LLA.
B. Pertanyaan Penelitian
Adanya perbedaan hasil terapi pada pasien LLA antara negara maju dan negara berkembang termasuk Indonesia , dan ditemukannya polimorfisme pada Asparagine Synthetase merupakan hal yang menarik bagi peneliti sehingga timbul pertanyaan bagaimana pengaruh polimorfisme Asparagine Synthetase (AS) terhadap kegagalan terapi pada penderita anak dengan LLA di Indonesia?
C. Tujuan penelitian
Menentukan pengaruh polimorfisme AS terhadap kegagalan terapi pada penderita anak dengan LLA.
D. Keaslian Penelitian
Adapun penelitian yang pernah diteliti terkait dengan polimorfisme Asparagine Synthetase pada pasien anak dengan LLA di dunia :
4 Tabel 1. Penelitian acuan
No Nama Pengarang & Penerbit
Judul Jurnal Hasil
1. Luo. et al, Zhong-guo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi, 2007. 15(2) p283-7
[Single nucleotide poly-morphism in the promo-ter region of asparagine synthetase and its impact on the gene expression]
Penelitian ini menemukan tiga SNPs pada regio pro-moter gena AS, dimana fre-kuensi alel -92A lebih tinggi pada kelompok leukemia. Adanya variasi pada alel -92A menyumbang tingginya ekspresi gena AS.
2. Akagi. et al., Leuk Res., 2009. 33(7) p. 991-6
Functional analysis of a novel DNA polymor-phism of a tandem re-peated sequence in the asparagine synthetase gene in acute lympho-blastic leukemia cell
Penelitian ini untuk pertama kali menemukan gena ASNS mempunyai tandem repeated sequences (2R, wild type terdiri dari 2 14-bp) pada in-tron pertama sebagai poli-morfisme yang berfungsi se-bagai elemen transkripsi, pe-ningkatan jumlah tandem re-peat menghasilkan pening-katan aktivitasnya.
5 Pada penelitian sebelumnya dilakukan di negara maju dan negara berkembang (Cina), tetapi belum pernah diteliti di Indonesia. Banyak faktor yang mempengaruhi kegagalan terapi dalam pengelolaan penderita anak dengan LLA, selain dari status gizi saat awal terapi, ketersediaan obat, kepatuhan berobat, juga genetika dalam hal ini polimorfismenya yang menyebabkan respon yang berbeda antar individu. Pada dua penelitian ini didapatkan adanya polimorfisme AS pada penderita anak dengan LLA, akan tetapi belum menyimpulkan apakah polimorfisme tersebut sebagai penyebab kegagalan terapi. Pada penelitian ini mencari pengaruh polimorfisme AS terhadap kegagalan terapi pada penderita anak dengan LLA.
E. Manfaat Penelitian 1. Bidang Ilmu Kedokteran Dasar
Memberikan pengetahuan biologi molekular polimorfisme Asparagine Synthetase terhadap kegagalan terapi pada penderita anak dengan LLA.
2. Bidang Ilmu Kedokteran Klinik
Manfaat penelitian ini bagi penderita LLA adalah tercapainya hasil luaran yang optimal berdasarkan kepada pengobatan individual karena dengan adanya data polimorfisme dapat dilakukan pemilihan jenis protokol dan pemberian jenis obat serta dosisnya bagi tiap-tiap penderita LLA, sedangkan manfaat penelitian bagi klinisi, penelitian ini akan berguna untuk membantu pemilihan protokol yang sesuai masing-masing penderita LLA sehingga diharapkan dapat menurunkan angka resistensi obat serta menaikkan angka remisi.
