UNIVERSITAS INDONESIA
PERBEDAAN IMUNOEKSPRESI CASPASE-3
ANTARA DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA
SUBTIPE GERMINAL CENTER B-CELL-LIKE
DAN NON-GERMINAL CENTER B-CELL-LIKE
TESIS
ROSITA ALFI SYAHRIN NPM. 1006768465
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMIK
JAKARTA DESEMBER 2014
UNIVERSITAS INDONESIA
PERBEDAAN IMUNOEKSPRESI CASPASE-3
ANTARA DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA
SUBTIPE GERMINAL CENTER B-CELL-LIKE
DAN NON-GERMINAL CENTER B-CELL-LIKE
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis I Bidang Studi Patologi Anatomik
ROSITA ALFI SYAHRIN NPM. 1006768465
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMIK
JAKARTA DESEMBER 2014
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Spesialis Patologi Anatomik pada Fakultas Kedokteran Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Diah Rini Handjari, SpPA(K) selaku Kepala Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. dr. Nurjati C. Siregar, MS, PhD, SpPA(K) dan dr. Ening Krisnuhoni, MS , SpPA(K) selaku Ketua Program Studi dan Sekretaris Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. dr. Maria F Ham, PhD, SpPA dan dr. Benyamin Makes, SpPA(K) selaku dosen pembimbing.
4. dr. Endang Sri Roostini H, MS, SpPA(K) selaku penguji.
5. Seluruh Profesor dan staf Departemen Patologi Anatomik FKUI-RSCM. 6. Kedua orang tua, untuk segenap doa yang selalu mengiringi.
7. Rekan-rekan PPDS
8. Seluruh karyawan Departemen Patologi Anatomik FKUI-RSCM.
Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu.
Jakarta, 18 Desember 2014 Penulis
vi ABSTRAK Nama : Rosita Alfi Syahrin
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Patologi Anatomik Judul : Perbedaan imunoekspresi caspase-3 antara diffuse large
B-cells lymphoma subtipe germinal center B-cell-like
dan non-germinal center B-cell-like
Latar Belakang: Tipe terbanyak dari limfoma non-Hodgkin (LNH) sel B adalah
Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) yang merupakan entitas heterogen.
Hans membagi DLBCL menjadi subtipe Germinal Center B-cell like (GCB) dan
non-Germinal Center B-cell like (non-GCB) dengan tehnik pemeriksaan
imunohistokimia menggunakan CD10, BCL6 dan MUM1. Caspase-3 adalah protein yang berperan utama dalam mekanisme apoptosis dan dapat mengalami mutasi somatik pada LNH. Imunoekspresi Caspase-3 dapat berhubungan dengan kesintasan pasien DLBCL. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui perbedaan imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB.
Bahan dan Metode: Pemeriksaaan imunoekspresi Caspase-3 pada 41 kasus DLBCL yang terdiri atas 18 kasus subtipe GCB dan 23 kasus non-GCB dilakukan dengan tehnik imunohistokimia . Subjek penelitian berasal dari RSCM dan enam rumah sakit lainnya di Jakarta.
Hasil: Kasus DLBCL subtipe GCB memberikan hasil positif pada pulasan Caspase-3 berjumlah 13 kasus (72%) dan negatif berjumlah 5 kasus (28%). Hasil yang didapatkan dari subtipe non-GCB yaitu positif berjumlah 5 kasus (22%) dan negatif berjumlah 18 kasus (78%). Terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi Caspase-3 antara DLBCL subtipe GCB dengan subtipe non-GCB (p = 0,002). Kesimpulan: Imunoekspresi Caspase-3 menunjukkan positivitas yang lebih tinggi pada DLBCL subtipe GCB dibandingkan dengan subtipe non-GCB.
vii ABSTRACT Name : Rosita Alfi Syahrin
Study Program : Anatomical Pathology, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia
Title : The difference of caspase-3 immunoexpression between germinal center B-cell-like and non-germinal center B-cell-like subtypes of diffuse large B-cell lymphoma
Background : The most common type of B-cell non-Hodgkin lymphoma (NHL) is diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) which is heterogeneous. Hans divided DLBCL into Germinal Center like (GCB) and non-Germinal Center B-cell-like (non-GCB) subtypes by using immunohistochemistry staining with CD10, BCL6 and MUM1. Caspase-3 is a protein that functions as a key role in the mechanism of apoptosis and may have somatic mutation in NHL. Immunoexpression of Caspase-3 could be associated with the survival of DLBCL patient. This study was performed to analyze the difference of Caspase-3 immunoexpression between GCB and non-GCB subtypes of DLBCL.
Materials and Methods : Caspase-3 immunoexpression examination was performed in 41 DLBCL cases, consisted of 18 cases of GCB and 23 cases of non-GCB subtypes by using immunohistochemistry technique. The cases came from RSCM and 6 other hospitals in Jakarta.
Result : The number of GCB subtype which showed positive Caspase-3 staining was 13 cases (72%) and negative in 5 cases (28%). The number of non-GCB subtype which showed positive Caspase-3 staining was 5 cases (22%) and negative in 18 cases (78%). There was significant difference of Caspase-3 immunoexpression between GCB and non-GCB subtype of DLBCL (p = 0,002). Conclusion : The positivity of Caspase-3 expression was higher in GCB subtype than non-GCB subtype.
viii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ii HALAMAN PENGESAHAN iii KATA PENGANTAR iv HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH v ABSTRAK vi DAFTAR ISI viii DAFTAR TABEL x DAFTAR GAMBAR xi DAFTAR LAMPIRAN xii 1.PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Identifikasi Masalah 2 1.3 Pertanyaan Penelitian 3 1.4 Rumusan Hipotesis 3 1.5 Tujuan Penelitian 3 1.6 Manfaat Penelitian 3 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) 4
2.2 Subtipe Germinal Center B-Cell Like (GCB) dan non-Germinal Center B-cell Like (non-GCB) 6
2.3 Apoptosis 8 2.4 Caspase-3 11 2.5 Kerangka Teori 12 2.6 Kerangka Konsep 13 3. METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian 14
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian 14
3.3 Bahan dan Cara Kerja 14
3.3.1 Populasi dan Sampel 14
3.3.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 15
3.4 Definisi Operasional 3.4.1 Diffuse Large B-Cells Lymphoma (DLBCL) 16
3.4.2 Diffuse Large B-Cells Lymphoma Berdasarkan Morfologik 16
3.4.3 Diffuse Large B-Cells Lymphoma Berdasarkan Imunofenotip 16
3.4.4 Subtipe DLBCL Berdasarkan Klasifikasi Hans 16
3.4.5 Penilaian Ekspresi Caspase-3 16
ix 3.6 Cara Kerja
3.6.1 Pemeriksaan Histopatologik dan Imunohistokimia 17 3.6.2 Tehnik Pewarnaan Imunohistokimia 18
3.7 Variabel Penelitian 19
3.8 Interpretasi Hasil imunoekspresi Caspase-3 19
3.9 Analisis Data 19
3.10 Penyajian Data 19
4. HASIL PENELITIAN 20
5. PEMBAHASAN 23
6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan 28
6.2 Saran 28
x
DAFTAR TABEL
Tabel 1. International Prognostic Index (IPI) 8
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian 20
Tabel 3. Penelitian imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Skema perkembangan sel B dan hubungannya dengan keganasan 4 Gambar 2. DLBCL berdasarkan morfologik 5 Gambar 3. Pembagian DLBCL subtipe GCB dan non-GCB 6
Gambar 4. Pembagian jalur apoptosis 9
Gambar 5. Jalur apoptosis intrinsik dan ekstrinsik 11
Gambar 6. DLBCL subtipe GCB 21
Gambar 7. DLBCL subtipe non-GCB 22
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Tabel Induk 32
Lampiran 2. Klasifikasi limfoma malignum, WHO 2008 34 Lampiran 3. Chi-Square Penilaian Imunoekspresi Casapase-3
pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB 37 Lampiran 4. Uji normalitas dan komparatif DLBCL subtipe GCB
dan non-GCB 38
Lampiran 5. Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB
dengan jenis kelamin 39
Lampiran 6. Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB
dengan umur pasien 40
Lampiran 7. Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB
dengan lokasi tumor 41
Lampiran 8. Perhitungan pulasan Caspase-3 subtipe GCB dan non-GCB menggunakan Image J 42
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Limfoma malignum adalah suatu penyakit keganasan yang berasal dari sel jaringan limfoid yaitu limfosit (sel T, sel B dan sel Natural Killer) dan sel-sel prekursornya. Limfoma malignum dibagi dalam dua kelompok utama yaitu limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin (LNH). Dua kelompok ini dibagi lagi dalam beberapa tipe sesuai dengan klasifikasi WHO.1,2,3
Lebih dari 90% LNH di dunia merupakan limfoma yang berasal dari sel B matur. Angka kejadian LNH sel B matur mencapai sekitar 4% dari semua kasus baru keganasan setiap tahun di dunia. Tipe terbanyak dari LNH sel B adalah
Diffuse Large B-cell Lymphoma, not otherwise specified (DLBCL,NOS), yaitu
mencapai sekitar 30% dari seluruh kasus LNH di negara Barat, presentase yang lebih tinggi didapatkan di negara berkembang. Limfoma non-Hodgkin terjadi pada orang dewasa dengan median pada dekade ke-7, namun dapat juga terjadi pada anak-anak dan remaja. Penderita DLBCL sedikit lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan.3,4
Diffuse large B-cell lymphoma merupakan suatu entitas yang heterogen
dengan pembagian klasifikasi berdasarkan kombinasi gambaran klinik, morfologik, imunofenotip dan genetik. Karakteristik DLBCL secara morfologik ditandai dengan inti sel tumor yang berukuran besar, vesikuler dengan anak inti yang nyata dan sitoplasma relatif sedikit, serta secara imunofenotip mengekspresikan penanda sel B. Penanda sel B diantaranya adalah CD20, CD79a, CD19, CD22 , PAX5, BOB1 dan OCT2.2,4,5
Secara molekuler dengan pemeriksaan DNA microarray, DLBCL dapat dibagi menjadi 3 subtipe yaitu Germinal Center cell-like (GCB), Activated
B-Cell-like (ABC) dan tipe 3. Pembagian ini berperan penting untuk menentukan
prognosis. Diffuse large B-cell lymphoma subtipe GCB mempunyai kesintasan lebih baik dibandingkan subtipe ABC dan tipe 3. Diffuse large B-cell lymphoma
2
Universitas Indonesia subtipe ABC memiliki kesintasan sama buruknya dengan tipe 3 dan masih terus
dipelajari. Pemeriksaan DNA microarray ini sangat mahal dan tidak mudah dikerjakan, sehingga dilakukan pemeriksaan subtipe dari DLBCL dengan imunohistokimia yang lebih praktis dan mudah dilakukan.5,6
Pembagian DLBCL secara imunofenotip telah dilakukan oleh berbagai penelitian. Hans et al 5 membagi klasifikasi DLBCL menjadi subtipe GCB dan
non-GCB dengan menggunakan tehnik pemeriksaan imunohistokimia terhadap antigen CD10, BCL6 dan MUM1. CD10 dan BCL6 merupakan penanda sel
germinal center sedangkan MUM1 merupakan penanda sel non-germinal center.
Kriteria Hans juga memberikan hasil yang serupa dengan pemeriksaan DNA
microarray yaitu DLBCL subtipe GCB memiliki kesintasan yang lebih baik
dibandingkan subtipe non-GCB.4-6
Beberapa penelitian menunjukkan kematian sel tumor pada pasien DLBCL yang menjalani kemoterapi tergantung pada induksi apoptosis. Gangguan pada sinyal kaskade apoptosis mungkin dapat menyebabkan resistensi terhadap kemoterapi. Terdapat dua jalur apoptosis pada sel tumor yaitu jalur ekstrinsik dan intrinsik. Kedua jalur tersebut akan mengaktifkan Caspase-3 sehingga terjadilah apoptosis. Apoptosis pada LNH sel B selalu melibatkan aktivitas Caspase-3.6,7
Pemeriksaan DLBCL sampai dengan subtipe GCB dan non-GCB pada saat sekarang ini sudah dilakukan secara rutin pada laboratorium imunohistokimia FKUI/RSCM. Kami melakukan penelitian dengan pemeriksaan Caspase-3 sebagai panel tambahan pada DLBCL, untuk mengetahui perbedaan apoptosis DLBCL subtipe GCB dan non-GCB sebagai salah satu penanda kesintasan pasien.
1.2 Identifikasi Masalah
Diperlukan penanda lain yang jumlahnya lebih sedikit dibandingkan kriteria Hans untuk memprediksi kesintasan pada kedua subtipe DLBCL. Caspase-3 yang selalu terlibat dalam aktivitas apoptosis pada LNH sel B diharapkan dapat dijadikan salah satu penanda prediksi kesintasan pasien DLBCL subtipe GCB dan non-GCB.
3
Universitas Indonesia 1.3 Pertanyaan Penelitian
Apakah imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB lebih tinggi dibandingkan dengan non-GCB?
1.4 Rumusan Hipotesis
Imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB yang lebih tinggi secara bermakna dibandingkan dengan non-GCB.
1.5 Tujuan Penelitian 1.5.1 Tujuan Umum
Mengetahui peran Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB berdasarkan kriteria Hans.
1.5.2 Tujuan Khusus
Mengetahui perbedaan imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB.
1.6 Manfaat Penelitian
1. Memberikan data mengenai imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB.
4 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL)
Limfoma malignum dibagi menjadi dua golongan utama yaitu limfoma Hodgkin dan Limfoma non-Hodgkin (LNH). Limfoma malignum non-Hodgkin jenis sel B paling banyak ditemukan. Klasifikasi LNH mengalami beberapa perubahan, seperti klasifikasi Rappaport, Kiel, Luke-Collins dan Working
Formulation (WF) serta Revised European-American Lymphoma (REAL) yang
kemudian digunakan oleh WHO. Klasifikasi tersebut berdasarkan kombinasi beberapa kriteria yaitu gambaran klinik, morfologik, imunofenotip dan genetik. 4,8-11
Gambar 1. Skema perkembangan sel B dan hubungannya dengan keganasan9
Limfoma non-Hodgkin jenis sel B dapat berasal dari setiap stadium perkembangan kematangan sel B. Prekursor sel B atau sel B immature dalam sumsum tulang akan berkembang keluar sumsum tulang menjadi sel B naive dan sebagian mengalami apoptosis. Sel B naive pada jaringan limfoid kemudian sebagian akan terpapar oleh antigen dan berubah menjadi sel plasma short-lived,
5
Universitas Indonesia sebagian lagi masuk ke sentrum germinativum membentuk sentroblas. Sebagian sentroblast menjadi sentrosit dan kemudian sebagian mengalami apoptosis. Sel yang keluar dari sentrum germinativum akan berubah menjadi sel plasma yang
long lived dan sel B memori pada zona marginal. Pada setiap tahapan
perkembangan kematangan sel B dapat berubah menjadi neoplasma.4,9
Diffuse large B-cell lymphoma dapat timbul secara de novo atau dapat
pula merupakan transformasi dari limfoma derajat rendah seperti limfoma folikular, limfoma zona marginal dan yang lainnya. Imunodefisiensi dan infeksi virus Epstein-Barr (EBV) dapat berperan juga dalam perkembangan terjadinya DLBCL. Terdapat beberapa kelainan genetik yang sering ditemukan pada DLBCL yaitu translokasi kromosom yang melibatkan BCL6 (30-40% kasus), BCL2 (17-20% kasus) dan MYC (16% kasus) serta mutasi tumor gen supresor p53 ((17-20% kasus).1,4
Diffuse large B-cell lymphoma merupakan suatu entitas LNH paling
heterogen dengan morfologi sel-sel tumor yang tersusun difus dengan inti sel tumor yang berukuran besar, yaitu sama besar dengan inti makrofag atau lebih dari dua kali ukuran limfosit normal. Inti sel vesikuler dengan anak inti nyata serta sitoplasma relatif sedikit. Ditemukan mitosis yang banyak dan dapat pula dijumpai gambaran seperti starry-sky. Berdasarkan morfologik DLBCL dapat dibagi atas varian sentroblastik, imunoblastik, anaplastik dan rare morphologic. Pemeriksaan imunohistokimia pada DLBCL menggunakan penanda sel B diantaranya CD19, CD20, CD22, CD79a, BOB1 dan OCT2..4,11,12
G ambar 2. DLBCL berdasarkan morfologik (A) varian sentroblastik, (B) varian imunoblastik, (C) varian anaplastik4 A A A A B C
6
Universitas Indonesia 2.2 Subtipe GCB dan non-GCB
Alizadeh et al 13 membagi DLBCL menjadi beberapa subtipe berdasarkan pemeriksaan DNA microarray yaitu DLBCL subtipe germinal center B-cell-like (GCB) dan activated B-cell-like (ABC). Penelitian selanjutnya menentukan subtipe DLBCL tipe 3 yang tidak dapat dikategorikan dalam dua subtipe sebelumnya. DLBCL subtipe ABC menunjukkan amplifikasi kromosom 3q, 18q21-q22 dan delesi kromosom 6q21-q22, sedangkan pada subtipe GCB ditemukan amplifikasi kromosom 12q12. 4,13
Hans et al 5 melakukan penelitian tentang klasifikasi molekular DLBCL pada pasien-pasien DLBCL yang telah diperiksa menggunakan DNA microarray kemudian diperiksa imunohistokimia terhadap antigen CD10, BCL6 dan MUM1, yang selanjutnya disebut sebagai kriteria Hans. CD10 dan BCL6 merupakan penanda sel B pada germinal center. Kasus-kasus yang merupakan subtipe GCB apabila CD10 (+) atau jika CD10 (-), BCL6 (+) dan MUM1 (-). MUM1 merupakan penanda sel plasma dan sel B non-germinal center. Apabila CD10 (-), BCL6 (+) atau (-), dan MUM1 (+) maka kasus tersebut merupakan subtipe non-GCB. Pemeriksaan imunohistokimia ini memiliki sensitifitas untuk subtipe GCB 70% dan non-GCB 87% serta positive predictive value untuk subtipe GCB 84% dan non-GCB 74%.5,7
Gambar 3. Pembagian DLBCL subtipe GCB dan non-GCB berdasarkan kriteria Hans5
CD10 adalah glikoprotein neutral endopeptidase (NE) rantai tunggal dengan berat molekul 100kd terekspresi pada membran sel, terdapat pada beberapa jaringan tubuh manusia. CD10 mempunyai ekspresi pada sel germinal
center jaringan limfoid reaktif dan ganas. Beberapa penelitian sebelumnya pada
DLBCL dengan menggunakan pulasan imunohistokimia memiliki hasil yang bervariasi antara ekspresi CD10 dengan kesintasan pasien karena ekspresi CD10 dapat berhubungan dengan kesintasan pasien yang baik ataupun sebaliknya. Salah
7
Universitas Indonesia satunya yang dilakukan oleh Colomo et al 5 menunjukkan bahwa hilangnya ekspresi CD10 ditemukan pada kondisi penyakit yang buruk. Penelitian yang dilakukan Hans menyatakan ekspresi CD10 dapat memprediksi kesintasan yang baik, tetapi CD10 tidak dapat digunakan secara tunggal dalam memprediksi kesintasan pasien karena dapat diragukan hasilnya.5,14-16
BCL6 adalah suatu protein zinc-finger yang berperan sebagai faktor transkripsi, diekspresikan pada inti sel B dan sel T CD4 di germinal center. Terdapat kelainan genetik yang sering ditemukan yaitu translokasi kromosom 3q27 dan mutasi gen BCL6 sekitar 30-40% pada kasus DLBCL. Ekspresi BCL6 memiliki interpretasi yang berbeda-beda pada beberapa penelitian terdahulu dalam hubungannya dengan kesintasan pasien karena mutasi dapat menyebabkan ekspresi yang tinggi pada BCL6. Penelitian Hans menunjukkan bahwa ekspresi BCL6 dapat memprediksi kesintasan yang baik pada pasien.5,14,17,18
MUM1 adalah onkogen yang berhubungan dengan myeloma pada translokasi kromosom t(6;14)(p25,q23) dan merupakan bagian dari interferon yang berperan sebagai faktor transkripsi. MUM1 diekspresikan pada inti dan sitoplasma sel plasma dan sedikit terekspresi pada sel germinal center, hal ini dapat ditemukan lebih dari 50% kasus DLBCL. Penelitian Hans menunjukkan ekspresi MUM1 minimal 30% berhubungan secara signifikan dengan kesintasan yang buruk.5,19-21 Penggabung pulasan CD10, BCL6 dan MUM1 dapat digunakan untuk menentukan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB. Penelitian Hans menetapkan nilai positif dengan cut off sebesar ≥ 30% pada setiap pulasan CD10, BCL6 dan MUM1.3,5,22
Diffuse large B-cell lymphoma subtipe GCB memiliki prognosis yang
lebih baik dibandingkan dengan subtipe non-GCB. Hal ini berhubungan dengan respon kemoterapi pada setiap subtipe yang berbeda. International Prognostic Index (IPI) merupakan prediktor yang biasa digunakan untuk pasien-pasien
DLBCL, terdapat 5 kriteria klinik IPI yaitu usia, stadium tumor (Ann Arbor
stage), konsentrasi serum lactate dehydrogenase (LDH), keadaan pasien
berdasarkan Eastern Coorporative Oncology Grup (ECOG) dan banyaknya massa tumor ekstranodal. Keterlibatan sumsum tulang memberikan gambaran prognostik yang buruk yaitu 5 tahun kesintasan hidup pasien sekitar 10%. Pemeriksaan
8
Universitas Indonesia imunofenotip berhubungan juga dengan prognostik seperti ekspresi BCL2,
X-linked inhibitor of apoptosis (XIAP), MUM1, c-FLIP mempunyai hubungan yang
buruk dengan prognosis pasien, sedangkan ekspresi BCL6, CD10, LMO2 dan Caspase menunjukkan prognosis yang lebih baik.4,5,7,23
Tabel 1. International Prognostic Index (IPI)4
Faktor-faktor prognostik buruk Umur > 60 tahun
Keadaan pasien (ECOG status) ≥ 2 Ann Arbor stage (III-IV) Massa tumor ekstranodal ≥ 2 sisi Konsentrasi serum LDH > normal
Kelompok resiko Faktor-faktor prognostik buruk
Semua usia Usia ≤ 60 tahun*
Ringan 0 atau 1 0
Ringan/sedang 2 1
Tinggi/sedang 3 2
Tinggi 4 atau 5 3
*Pasien dengan usia ≤ 60 tahun dihitung berdasarkan 3 faktor prognosis buruk yaitu keadaan pasien, Ann Arbor stage dan konsentrasi serum LDH.
2.3 Apoptosis
Apoptosis adalah suatu mekanisme homeostasis yang berperan dalam mengatur kematian sel secara terprogram yang dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan populasi sel pada tahap perkembangan seluruh organisme multiseluler. Terdapat 3 jalur apoptosis sel yaitu jalur intrinsik (mitokondria), jalur ekstrinsik (death receptor) dan jalur granzim yang melibatkan limfosit T sitotoksik.24-26
9
Universitas Indonesia
Gambar 4. Pembagian jalur apoptosis yaitu jalur instrinsik, ekstrinsik dan granzim24
Jalur sinyal intrinsik apoptosis merupakan aktivasi kematian sel yang berasal dari dalam sel sendiri. Hal ini diperantarai oleh keluarga BCL2 yang kemudian akan mengeluarkan sitokrom-c yang berasal dari membran mitokondria. Sitokrom-c akan dikeluarkan bila terjadi cedera mitokondria seperti yang disebabkan oleh hilangnya faktor pertumbuhan, kerusakan DNA, dan stress oksidatif diantaranya karena radiasi, toksin, dan hipoksia. Sitokrom-c dan
apoptotic protease activating factor-1 (Apaf-1) di dalam sitosol merekrut pro
Caspase-9 yang kemudian membentuk apoptosome, yang selanjutnya akan mengaktifkan Caspase-9. Aktivasi Caspase-9 akan mengaktifkan Caspase-3 dan Caspase-7 sehingga terjadilah apoptosis. Aktivasi kaskade Caspase pada jalur intrinsik dapat dihambat oleh protein penghambat apoptosis yaitu X-linked
inhibitor of apotosis protein (XIAP) yang menghambat Caspase-9, Caspase-7 dan
Caspase-3.7,24-26
Jalur sinyal ekstrinsik apoptosis melibatkan death receptor (DR) yang terletak pada permukaan sel. Reseptor ini merupakan keluarga reseptor tumor
necrosis factor (TNF) yang berperan dalam transmisi sinyal apoptosis setelah
diikat oleh ligan spesifik. Reseptor tersebut diantaranya TNF-1 dan 2, fatty acid
10
Universitas Indonesia diantaranya adalah TNF-α, FasL dan TNF related apopsosis inducing ligand (TRAIL). Mekanisme apoptosis pada jalur ini adalah adanya ikatan antar reseptor membran sel seperti Fas dengan FasL. Pengikatan Fas dengan FasL menyebabkan terjadinya trimerisasi yang akan berikatan dengan protein adaptor Fas associated
death domain (FADD) di dalam sitoplasma. FADD akan merekrut pro Caspase-8
dan pro Caspase-10 membentuk death inducing signaling complex (DISC) sehingga menjadi Caspase-8 dan Caspase-10 yang aktif. Caspase inisiator yang aktif ini selanjutnya akan mengaktivasi Caspase efektor/eksekutor yaitu Caspase-3, Caspase-6 dan Caspase-7 sehingga terjadilah apoptosis. Jalur ekstrinsik apoptosis ini dapat dihambat oleh flice inhibitory protein (FLIP) yang menghambat kerja Caspase-8 dan Caspase-10.7,25-27
Gambar 5. Jalur apoptosis intrinsik dan ekstrinsik beserta faktor-faktor penghambatnya7
Kedua jalur ini akan mengaktifkan kaskade apoptosis yang terjadi pada fase akhir apoptosis. Jalur intrinsik akan mengaktivasi Caspase-9 sedangkan jalur ekstrinsik akan mengaktivasi Caspase-8 dan Caspase-10. Caspase inisiator ini akan akan mengaktivasi Caspase eksekutor yaitu Caspase-3, Caspase-6 dan Caspase-7, dimana Caspase-3 merupakan eksekutor paling distal dari jalur apoptosis. Setelah teraktivasi maka Caspase akan memecahkan protein struktural pada sitoskeletal dan protein inti seperti enzim perbaikan DNA. Caspase-3 juga
11
Universitas Indonesia akan mendegradasi komponen struktural pada inti dan mempromosikan fragmentasi inti sehingga sel menjadi badan apoptosis.24-25
Morfologi sel yang mengalami apoptosis dapat dilihat berupa sel yang mengerut dan piknotik, terlihat lebih kecil dengan sitoplasma padat. Proses kondensasi kromatin menyebabkan terjadinya inti sel yang berbentuk irregular dan piknotik. Badan apoptotik terdiri atas sitoplasma yang padat dengan atau tanpa fragmen inti dan dilapisi membran yang utuh.24
2.4 Caspase-3
Cystein dependent aspartat specific protease (Caspase) adalah suatu
protein yang berperan utama dalam mekanisme apoptosis. Lebih dari 10 caspase yang dikenali saat ini dan diantaranya terlibat dalam pengaturan apoptosis. Caspase dalam pengaturan apoptosis dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu caspase insiator yaitu Caspase-1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 11 dan 12 serta caspase eksekutor yaitu Caspase-3, 6,7 dan 14. Produksi caspase di dalam sel bersifat inaktif dan harus mengalami aktivasi proteolitik selama apoptosis. Aktivasi caspase eksekutor seperti Caspase-3 dilakukan oleh caspase insiator seperti Caspase-9 sehingga menghasilkan kematian sel. Peranan caspase dalam proses biologik penting dalam limfomagenesis yang meliputi maturasi sitokin (caspase 1, 5 dan 11), maturasi/proliferasi sel B (Caspase-3 dan 8) serta aktivasi nuclear factor kappa
beta (NF-κβ) yaitu Caspase-1, 2 dan 8.6,28-29
Caspase-3 merupakan eksekutor paling distal dalam proses apoptosis sampai dengan pembentukan badan apoptosis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa caspase dapat mengalami gangguan pada LNH yaitu mutasi somatik pada Caspase-3 dan 10. Hal ini menyebabkan menurunnya kemampuan apoptosis sel pada proses limfomagenesis. Imunoekspresi Caspase-3 dapat berhubungan dengan kesintasan pasien DLBCL. Imunoekspresi yang tinggi pada Caspase-3 akan berhubungan dengan kesintasan yang baik pada pasien.6,29-32
12 Universitas Indonesia 2.5 Kerangka Teori
LM
LH
LNH
LNH Sel B
LNH Sel T
dan/atau Sel NK
DLBCL
Non-DLBCL
Etiologi : de
novo,imuno-defisiensi dan
infeksi virus
CD19,CD20, CD22,CD79a, PAX5,BOB1, OCT2.Klasifikasi Hans
CD10, BCL6 dan MUM1
DLBCL subtipe GCB
DLBCL subtipe non-GCB
Tipe 3
ABC
3q,18q21-q22>> dan
6q21-q22<<
2q12>>
BCL2
Pelepasan
sitokrom-c
FADD, CAS-8,
APAF-1,CAS-9
CASPASE-3
APOPTOSIS
13
Universitas Indonesia 2.6 Kerangka konsep
DLBCL
DLBCL subtipe GCB
DLBCL subtipe non-GCB
Caspase-3 (+)
Caspase-3 (-)
Apoptosis tinggi
Apoptosis rendah
Klasifikasi Hans
CD10, BCL6 dan MUM1
14
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah studi potong lintang deskriptif analitik. Penelitian diawali dengan pengumpulan data rekam medik, formulir permintaan dan jawaban, serta mengumpulkan slaid histopatologik dan imunohistokimia. Mengumpulkan formulir jawaban imunohistokimia yang telah dilakukan sebelumnya, pencarian blok parafin dan melakukan pewarnaan imunohistokimia.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan pada Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSCM selama bulan Agustus 2014 sampai dengan bulan November 2014.
3.3 Bahan dan Cara Kerja 3.3.1 Populasi dan Sampel
Populasi penelitian adalah kasus Diffuse Large B-cells Lymphoma (DLBCL) subtipe GCB dan non-GCB di Departemen Patologi Anatomi FKUI/RSCM Juli 2012 hingga Juni 2014. Sampel dipilih secara konsekutif pada tiap kelompok yang diteliti. Perhitungan besar sampel menggunakan rumus besar sampel analitik kategorik tidak berpasangan.33,34
2 N1=N2= Zα√2PQ+Zβ√(P1Q1)+(P2Q2)
P1 - P2
Keterangan :
Zα = 1,96 (deviat baku alfa) Zβ = 0,84 (deviat baku beta) P2 = 0,3 (proporsi efek standar) Q2 = 1 – P2 = 0,7
15
Universitas Indonesia P1 = 0,65 (proporsi efek yang diteliti)
Q1 = 1 – P1 = 0,35 P = (P1+P2)/2 = 0,475 Q = 1 – P = 0,525 2 N1=N2= 1,64√2x0,475x0,525 + 0,84√(0,35x0,65) + (0,3x0,7) 0,35 N1=N2= 20 sampel.
3.3.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi sebagai berikut :
- Kasus pasien yang telah didiagnosis sebagai DLBCL berdasarkan morfologi melalui pewarnaan Hematoksilin dan Eosin serta pewarnaan imunohistokimia.
- Kasus pasien tersebut juga sudah dilakukan pewarnaan CD10, BCL6 dan MUM1 untuk penentuan subtipe GCB dan non-GCB.
- Terdapat slaid dan blok parafin yang utuh.
Kriteria eksklusi sebagai berikut :
- Kasus yang telah ditentukan diagnosanya sebagai DLBCL tetapi belum ada pulasan IHK untuk penentuan subtipe.
- Kasus dengan slaid yang tidak adekuat dan blok parafin tidak ditemukan di arsip laboratorium histopatologi.
16
Universitas Indonesia 3.4 Definisi Operasional
3.4.1 Diffuse large B-cells lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma adalah jenis limfoma non-Hodgkin sel B.
3.4.2 Diffuse large B-cells lymphoma berdasarkan morfologik
Penentuan DLBCL berdasarkan gambaran morfologik yaitu inti sel tumor yang sama besar dengan inti makrofag atau dua kali lebih besar dari inti limfosit normal, ditemukan pada saat pemeriksaan histopatologi dengan pulasan Hematoksilin dan Eosin (HE).
3.4.3 Diffuse large B-cells lymphoma berdasarkan imunofenotip
Diagnosis DLBCL berdasarkan pemeriksaan imunofenotip dengan pewarnaan imunohistokimia menunjukkan ekspresi penanda sel B.
3.4.4 Subtipe DLBCL berdasarkan klasifikasi Hans
Diffuse large B-cell lymphoma subtipe GCB apabila CD10 (+) atau jika
CD10 (-), BCL6 (+) dan MUM1 (-). Apabila CD10 (-), BCL6 (+) atau (-), dan MUM1 (+) maka kasus tersebut merupakan subtipe non-GCB.
3.4.5 Penilaian ekspresi Caspase-3
Penilaian imunoekspresi Caspase-3 memberikan hasil positif bila terpulas coklat pada inti sel dan/atau sitoplasma serta terekspresi ≥ 50%. Negatif jika tidak terpulas coklat pada inti sel dan/atau sitoplasma atau dapat terpulas coklat pada keduanya tetapi terekspresi < 50%.
17
Universitas Indonesia 3.5 Alur Penelitian
Pengambilan data rekam medik,formulir dan slaid serta blok parafin DLBCL sesuai kriteria
inklusi & eksklusi
Pencatatan data klinik dan makroskopik
Penilaian ulang slaid HE dan slaid imunohistokimia DLBCL subtipe GCB
Pembuatan slaid unstained DLBCL subtipe GCB
Dilakukan pulasan imunohistokimia Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB
Penilaian hasil pulasan Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB
Analisis data
Penilaian ulang slaid HE dan slaid imunohistokimia DLBCL subtipe non-GCB
Pembuatan slaid unstained DLBCL subtipe non-GCB
Dilakukan pulasan imunohistokimia Caspase-3 pada DLBCL subtipe non-GCB
Penilaian hasil pulasan Caspase-3 pada DLBCL subtipe non-GCB
3.6 Cara kerja
3.6.1 Pemeriksaan histopatologik dan imunohistokimia
Seluruh slaid yang telah dikumpulkan dibaca ulang oleh peneliti dan pembimbing bersama-sama untuk menentukan diagnosa sesuai dengan definisi operasional.
18
Universitas Indonesia 3.6.2 Tehnik pewarnaan imunohistokimia
Metode pewarnaan imunohistokimia Caspase-3 :
Jaringan pada blok parafin dipotong setebal 3 mikron dan diletakkan pada kaca benda yang telah dilapisi poly-L-lysine dan dilakukan preparasi sediaan dengan dilakukan pemanasan diatas slide warmer selama 60 menit dengan suhu 56,5 – 60˚ Celsius. Tahapan selanjutnya adalah deparafinisasi dengan menggunakan xylol sebanyak 3 kali masing-masing selama 5 menit, kemudian dilanjutkan dengan penggunaan alkohol dengan konsentrasi menurun bertahap dimulai dari alkohol absolute konsentrasi 95% dan 80% masing-masing selama 5 menit. Setelah tahapan rehidrasi selesai, dilakukan pencucian slaid dengan air mengalir selama 5 menit, dilanjutkan dengan pencelupan ke dalam larutan endogen peroksidase 0,5% selama 30 menit, kemudian dibilas ulang dengan air mengalir selama 5 menit.
Setiap potongan jaringan dilakukan antigen retrieval selama 10 menit dalam sitrat buffer (pH 6,0) didalam microwave, lalu didiamkan dalam suhu ruang selama 30 menit kemudian dicuci menggunakan phosphate buffersaline (PBS) selama 10 menit, lalu inkubasi dengan blocking agent Sniper selama 30 menit. Dilanjutkan inkubasi dengan antibody primer Caspase-3 dengan pengenceran 150 kali terlarut dalam serum dilakukan selama 1 jam dalam suhu ruangan, kemudian sediaan dicuci menggunakan PBS 10 menit. Dilanjutkan inkubasi antibodi sekunder Universal Link selama 15 menit, kemudian dicuci menggunakan PBS selama 10 menit diikuti dengan Trekavidin-HRP selama 15 menit pada suhu ruang. Langkah selanjutnya adalah pencucian ulang dengan PBS sebanyak 2x masing-masing selama 10 menit. Teteskan kromogen diamino benzidine (DAB) selama 20-30 detik, dilanjutkan dengan air mengalir. Dilakukan pencelupan ke dalam larutan Hematoxillin Lilie Mayer sebagai counterstain selama 1-2 menit kemudian dicuci dengan air mengalir. Selanjutnya dilakukan pencelupan dalam lithium carbonat selama 1 menit, kemudian cuci dengan air mengalir. Langkah selanjutnya dilakukan dehidrasi dengan etanol dan clearing dengan xylol, terakhir ditutup dengan cairan penutup (aqueous mounting media).
19
Universitas Indonesia 3.7 Variabel penelitian
Variabel terikat : Imunoekspresi Caspase-3.
Variabel bebas : DLBCL subtipe GCB dan non-GCB 3.8 Interpretasi hasil ekspresi Caspase-3
Penilaian hasil pulasan imunohistokimia Caspase-3 dilakukan oleh dua orang peneliti untuk menilai seluruh kasus tanpa diketahui jenis subtipe GCB atau non-GCB. Pengamatan dilakukan pada daerah tumor yang terpulas dengan baik kemudian ditandai dan di foto beberapa tempat secara acak, sampai diperoleh 500 sel tumor pada 2 sampai 5 lapangan pandang besar, selanjutnya diproses menggunakan program komputer Image J. Sel yang menunjukkan positif pada inti dan/atau sitoplasma, ditandai dengan titik merah dan sel yang negatif ditandai dengan titik biru. Nilai positif dicantumkan dalam persen menggunakan rumus X/500 x 100%, dengan X adalah jumlah sel tumor yang positif terhadap Caspase-3. Pulasan Caspase-3 dikatakan negatif jika ekspresi < 50% dan dikatakan positif bila ekspresi ≥ 50%.6,30
Kriteria Kategori
Ekspresi <50% Negatif
Ekspresi ≥50% Positif
3.9 Analisis data
Uji statistik menggunakan tabel crosstab, kemudian dilakukan uji
Chi-square, bila tidak memenuhi syarat dilakukan uji Fisher exact. Dilakukan juga uji
t tidak berpasangan dengan pengukuran skala numerik, setelah dilakukan tes Kolmogorov-Smirnov terlebih dahulu. Uji statistik ini menggunakan program SPSS 16.
3.10 Penyajian data
20 BAB 4
HASIL PENELITIAN
Sampel penelitian dipilih secara konsekutif periode 2 tahun yaitu dari bulan Juli 2012 sampai dengan bulan Juni 2014 pada tiap kelompok yang diteliti. Penelitian ini mendapatkan 41 kasus yang masuk kriteria inklusi, subtipe GCB berjumlah 18 kasus dan 23 kasus non-GCB. Kasus yang berasal dari Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSCM 27 kasus dan 14 kasus berasal dari 6 rumah sakit yang berbeda.
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian
Variabel n % p Jenis Kelamin 0,411 Laki-laki 30 73,2 Perempuan 11 26,8 Umur (tahun) 0,490 Rerata (SD) : 52,6 (11,85) Median (rentang) : 51 (29-81) ≤50 tahun 18 43,9 >50 tahun 23 56,1 Lokasi Tumor 0,484
Kepala dan Leher 24 58,5
Mata 2 4,9
Aksila dan Inguinal 3 7,3
Saluran Cerna 11 26,8
Payudara 1 2,4
Subtipe DLBCL -
GCB 18 43,9
Non-GCB 23 56,1
Penilaian statistik pada penelitian ini tidak menunjukkan hubungan bermakna antara jenis kelamin dengan subtipe GCB dan non-GCB dengan nilai p = 0,411. Hubungan bermakna antara usia pasien ≤50 tahun dan >50 tahun dan subtipe GCB dan non-GCB juga tidak ditemukan dengan nilai p = 0,49. Penilaian hubungan antara lokasi tumor dan subtipe GCB dan non-GCB dilakukan dengan uji Kolmogorov-Smirnov didapatkan nilai p = 0,484 sehingga tidak ditemukan hubungan bermakna diantaranya.
21
Universitas Indonesia Tabel 3. Penilaian imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB DLBCL Caspase-3 Jumlah Positif Negatif GCB 13 5 18 Non-GCB 5 18 23 Jumlah 18 23 41
Kasus DLBCL subtipe GCB memberikan hasil positif pada pulasan Caspase-3 berjumlah 13 kasus (72%) dan negatif berjumlah 5 kasus (28%). Hasil yang didapatkan dari subtipe non-GCB yaitu positif berjumlah 5 kasus (22%) dan negatif berjumlah 18 kasus (78%). Berdasarkan hasil uji Chi-Square penilaian imunoekpresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB didapatkan nilai p = 0,002 bahwa terdapat perbedaan yang bermakna yaitu imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB lebih tinggi dibandingkan subtipe non-GCB.
B
C D
A
Gambar 6. DLBCL subtipe GCB, (A). Pulasan CD20, positif difus membran sel, (B). Pulasan CD10, positif difus membran sel, (D). Pulasan BCL6, positif inti sel, (E). Pulasan MUM1, positif inti sel. (400x)
22
Universitas Indonesia
A B
C D
Gambar 7. DLBCL subtipe non-GCB, (A). Pulasan CD20, positif difus membran sel, (B). Pulasan CD10, negatif, (C). Pulasan BCL6, negatif, (D). Pulasan MUM1, positif inti sel. (400x)
Gambar 8. Pulasan Caspase-3 (A). DLBCL subtipe GCB, pulasan Caspase-3 positif inti dan/atau sitoplasam dan ekpresi ≥ 50%, (B). DLBCL subtipe non-GCB, pulasan Caspase-3 negatif. (400x)
23 BAB 5 PEMBAHASAN
Penderita DLBCL yang menjadi subjek penelitian ini memiliki karakteristik yang hampir sama dengan berbagai literatur yaitu jenis kelamin laki-laki (73,2%) lebih banyak dibandingkan perempuan (26,8%). Rentang umur yaitu 29 – 81 tahun, dengan median 51 tahun dan pasien dengan umur > 50 tahun (56,1%). Lokasi tumor paling banyak ditemukan pada regio kepala dan leher (58,5%) dan kedua terbanyak pada saluran cerna (26,8%).1,4,11
Penelitian ini menggunakan 41 kasus DLBCL subtipe GCB dan non-GCB. Kasus DLBCL subtipe GCB berjumlah 18 kasus, didapatkan 17 kasus CD10 (+) dan 1 kasus CD10 (-), BCL6 (+) dan MUM1 (-). Kasus DLBCL subtipe non-GCB berjumlah 23 kasus, semuanya menunjukkan pulasan CD10 (-) dan 6 kasus dengan pulasan BCL6 (-) dan MUM1 (+) serta didapatkan 17 kasus dengan pulasan BCL6 (+) dan MUM1 (+). Hal ini sesuai dengan kriteria Hans yang membagi DLBCL menjadi subtipe GCB dan non-GCB menggunakan pulasan imunohistikimia CD10, BCL6 dan MUM1. Imunoekspresi CD10, BCL6 dan MUM1 tersebut memiliki cut off ≥ 30% untuk menunjukkan nilai positif.4,5,22
Imunoekspresi Caspase-3 menggunakan kontrol positif tonsil manusia berupa jaringan limfoid yang reaktif dengan menunjukkan daerah positif pada sel-sel yang terdapat di germinal center dan terpulas pada sitoplasma dan/atau inti sel-sel. Hal ini dapat dilihat juga imunoekspresi Caspase-3 yang positif pada sitoplasma dan/atau inti sel pada kasus DLBCL. 6,31,35,36 Penelitian ini mendapatkan hasil yang serupa dengan literatur yaitu imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB terpulas pada sitoplasma dan/atau inti sel.
Semua subjek dalam penelitian ini merupakan kasus-kasus DLBCL subtipe GCB dan non-GCB yang baru diperiksa secara klinis dan pemeriksaan histopatologi beserta pulasan imunohistokimia yang sesuai dengan panel limfoma untuk kasus DLBCL pada laboratorium Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSCM dan belum mendapatkan terapi. Pemeriksaan imunohistokimia
25
Universitas Indonesia Caspase-3 pada semua kasus, didapatkan hasil pada DLBCL subtipe GCB positif pada 13 kasus dan negatif pada 5 kasus, sedangkan pada DLBCL subtipe non-GCB positif pada 5 kasus dan negatif pada 18 kasus. Penelitian ini memakai cut
off ≥ 50% untuk hasil yang positif, seperti yang dicantumkan dalam literatur.6,30
Hasil pemeriksaan imunohistokimia CD10 yang terekpresi pada membran sel dan BCL6 yang terekspresi pada inti sel, banyak ditemukan pada sel-sel
germinal center. Sel-sel yang dapat dijumpai pada germinal center jaringan
limfoid reaktif diantaranya adalah limfosit sel B dalam bentuk sentroblast dan sentrosit serta sel T CD4. Morfologik DLBCL varian sentroblastik bila ditemukan > 90% sel tumor yang mirip dengan sentroblast.4,5,14 Penelitian yang dilakukan Nasar dkk dalam menilai derajat keganasan DLBCL berdasarkan varian morfologik dengan menggunakan p53 mutan dan Ki-67 didapatkan kesimpulan bahwa DLBCL varian anaplastik memiliki tingkat keganasan tertinggi diantara varian sentroblastik dan imunoblastik. Beberapa pernyataan mengatakan tidak ada hubungannya antara varian secara morfologik dengan terapi dan prognosis pasien.1,10 Imunoekspresi pada CD10 dan BCL6 dapat berhubungan dengan prediksi kesintasan yang baik pada pasien, walaupun beberapa penelitian memberikan hasil yang berbeda. Oleh karena itu CD10 dan BCL6 tidak dapat digunakan secara tunggal dalam memprediksi kesintasan pasien.5
MUM1 diekspresikan pada inti dan sitoplasma sel plasma dan sedikit terekspresi pada sel germinal center. Imunoekspresi MUM1 yang berlebihan pada DLBCL dapat dideteksi adanya translokasi kromosom dan berhubungan dengan buruknya prognosis. Hal ini dibuktikan melalui penelitian Hans ekspresi MUM1 minimal 30% berhubungan dengan secara signifikan dengan kesintasan yang buruk pada pasien.5,19,21
Imunoekspresi Caspase-3 pada sel-sel germinal center jaringan limfoid reaktif dapat terjadi karena aktivitas apoptosis yang tinggi. Caspase-3 dapat mengalami mutasi somatik pada tumor ganas yang diderita manusia ditandai dengan berkurangnya aktivitas apoptosis pada tumor ganas tersebut.32,36 Hal ini mungkin dapat dihubungkan semakin tinggi tingkat agresif tumor maka akan semakin berkurang ekspresi Caspase-3.
26
Universitas Indonesia Hubungan yang dapat diambil antara CD10, BCL6, MUM1 dan Caspase-3 belum ditemukan pathway yang jelas. Apabila dilihat dari hasil penelitian ini bahwa DLBCL subtipe GCB memiliki imunoekspresi Caspase-3 yang tinggi dibandingkan non-GCB mungkin terjadi karena mutasi somatik Caspase-3 lebih tinggi pada DLBCL subtipe non-GCB yang lebih agresif dibandingkan subtipe GCB. Adanya persamaan lokasi imunoekspresi pada CD10, BCL6 dan Caspase-3 yang terekspresi pada daerah germinal center dapat dilihat pada penelitian ini bahwa DLBCL subtipe GCB memiliki imunoekspresi Caspase-3 yang lebih tinggi dibandingkan non-GCB.
Penelitian yang dilakukan oleh Provencio et al 6 pada DLBCL dengan terapi rituximab dan menghasilkan pulasan negatif Caspase-3, berhubungan dengan kesintasan yang buruk (p=0,036). Penelitian Berge et al 37 dalam menilai tingkat apoptosis untuk memprediksi hubungan dengan klinis pada anaplastic
large cell lymphoma (ALCL) bahwa pulasan positif pada Caspase-3 menunjukkan
kesintasan yang baik terhadap pasien.
Beberapa penelitian sebelumnya dikatakan bahwa terdapat metode lain dalam penilaian apoptosis selain menggunakan Caspase-3 yaitu terminal
deoxynucleotidyl transferase-mediated nick and labeling (TUNEL). Penilaian
apoptosis lebih sensitif pada TUNEL dibandingkan Caspase-3 dengan alasan sel-sel yang telah mengalami apoptosis hingga terjadi fragmentasi DNA pada inti sel-sel dapat dinilai dengan TUNEL. Sel yang mengekspresikan Caspase-3 dinilai sebagai sel yang mengalami apoptosis tetapi masih dapat dihambat oleh protein penghambat apoptosis yaitu X-linked inhibitor of apoptosis protein (XIAP) pada jalur instrinsik dan flice inhibitory protein (FLIP) pada jalur ekstrinsik yang menghambat kerja Caspase-8 dan Caspase-10 sehingga tidak dapat mengaktivasi Caspase-3.26,31,36 Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan penilaian apoptosis menggunakan metode TUNEL untuk membuktikan apakah DLBCL subtipe GCB memiliki indeks apoptosis yang tinggi sama seperti Caspase-3 atau berbeda.
Prediktor prognosis pada pasien DLBCL berhubungan juga dengan penilaian klinis. Hal ini dapat dilihat berdasarkan International Prognostic Index (IPI) dengan kriteria yaitu usia, stadium tumor (Ann Arbor stage), konsentrasi serum lactate dehydrogenase (LDH), keadaan pasien berdasarkan Eastern
27
Universitas Indonesia Coorporative Oncology Grup (ECOG) dan banyaknya tumor massa tumor
ekstranodal.4,7 Penelitian ini hanya mendapatkan data klinis yang minimal seperti usia, jenis kelamin dan lokasi tumor, karena tidak lengkapnya data klinis yang dikirimkan.
28 BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Beberapa kesimpulan yang didapatkan pada penelitian ini adalah :
1. Pemeriksaan imunohistokimia Caspase-3 didapatkan hasil pada DLBCL subtipe GCB 13 kasus (+) dan 5 kasus (-), sedangkan pada DLBCL subtipe non-GCB 5 kasus (+) dan 18 kasus (-). Penelitian ini memakai cut
off ≥ 50% untuk hasil yang positif.
2. Berdasarkan hasil uji Chi-Square penilaian imunoekpresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB didapatkan nilai p = 0,002 bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB lebih tinggi dibandingkan subtipe non-GCB.
6.2 SARAN :
1. Penelitian dapat dilanjutkan dengan menggunakan metode TUNEL untuk mengetahui bagaimana perbedaan indeks apoptosis kasus-kasus DLBCL subtipe GCB dan non-GCB dibandingkan dengan Caspase-3.
29
Universitas Indonesia Daftar Pustaka
1. Rosai J. Lymph nodes. In: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman’s surgical pathology. 10th ed. Philadelphia : Elsevier Inc; 2011. p. 1806-38.
2. Weiss L.M. Non-Hodgkin lymphoma. In: Weiss L.M, editor. Lymph Nodes. 1th ed. New York : Cambridge University Press; 2008. p. 123-75. 3. Jaffe E.S, Harris N.L, Stein H, Campo E, Pileri SA, Swerdlow SH.
Introduction and overview of classification of the lymphoid neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al, editors. WHO classification of tumours of the haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon : International Agency for Research on Cancer; 2008. p. 158-61.
4. Stein H, Warnke RA, Chan WC, Jaffe ES, Chan JKC, Gatter KC, et al. Diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al, editors. WHO classification of tumours of the haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon : International Agency for Research on Cancer; 2008. p. 233-7. 5. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, Gascoyne RD, Delabie J, Ott G,
et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004;103:275-81.
6. Provencio M, Martin P, Garcia V, Candia A, Sanchez AC, Bellas C. Caspase 3a: new prognostic marker for diffuse large B-cell lymphoma inrituximab era. Leukemia and Lymphoma. 2010;51:2021-30.
7. Muris JJ, Cillessen SA, Vos W, Houdt IS, Kummer JA, Krieken JH, et al. Immunohistochemical profiling of caspase signaling pathways predicts clinical response to chemotherapy in primary nodal diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2005;105:2916-23.
8. Habara T, Sato Y, Takata K, Iwaki N, Okumura H, Sonobe H, et al. Germinal center B-cell-like versus non-germinal center B-cell-like as important prognostic factor localized nodal DLBCL. J Clin Exp Hematopathol. 2012;52:91-9.
9. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Isaacson PG. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood. 2008;112:4384-94.
10. Handayani SI, Nasar IM, Ramelan W. Ekspresi P53 mutan dan Ki67 pada berbagai varian limfoma sel B jenis sel besar difus. Maj Kedokt Indon. 2011;61:63-7.
11. Ioachim HL, Medeiros LJ. Diffuse large B-cell lymphoma. In: Ioachim HL, Medeiros LJ, editors. Lymph node pathology. 4th ed. Wolters kluwers: Lippincot Williams and Wilkins. 2008. p. 424-9.
12. Chan AC, Chan JK. Diffuse large B-cell lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, Campo E, Arber DA. Hematopathology. 1st ed. Missouri: Elsevier Saunders. 2011. p. 349-63.
13. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, Ma C, Lossos IS, Rosenwald A, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature. 2000;403:503-11.
30
Universitas Indonesia 14. Dogan A, Bagdi E, Munson P, Isaacson PG. CD10 and BCL-6 expression in paraffin sections of normal lymphoid tissue and B-cell lymphomas. Am J Surg Pathol. 2000;24:846-52.
15. Uherova P, Ross CW, Schnitzer B, Singleton TP, Finn WG. The clinical significance of CD10 antigen expression in diffuse large B-cell lymphoma. Am J Clin Pathol. 2001;115:582-8.
16. Xu Y, McKenna RW, Molberg KH, Kroft SH. Clinicopathologic analysis of CD10+ and CD10- diffuse large B-cell lymphoma identification of a high-risk subset with coexpression of CD10 and bcl-2. Am J Clin Pathol. 2001;116:183-90.
17. Falini B, Fizzotti M, Pileri S, Liso A, Pasqualucci L, Flenghi L. Bcl-6 protein expression in normal and neoplastic lymphoid tissues. Ann Oncol. 1997;8:101-4.
18. Chung KM, Chang ST, Huang WT, Lu CL, Wu HC, Hwang WS. Bcl-6 expression and lactate dehydrogenase level predict prognosis of primary gastric diffuse large B-cell lymphoma. J Formosan Med Assoc; 2013:112:382-9.
19. Falini B, Fizzotti M, Pucciarini A, Bigema B, Marafioti T, Gambacorta M, et al. A monoclonal antibody (MUM1p) detects expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells, plasma cells and activated T cells. Blood. 2000;95:2084-92.
20. Tsuboi K, Iida S, Inagaki H, Kato M, Hayami Y, Hanamura I, et al. MUM1/IRF4 expression as a frequent event in mature lymphoid malignancies. Leukemia. 2000;14:449-56.
21. Natkuman Y, Warnke RA, Montgomery K, Falini B, Rijn M. Analysis of MUM1/IRF4 protein expression using tissue microarrays and imunohistochemistry. Mod Pathol. 2001;14:686-94.
22. Choi WW, Weisenburger DD, Greiner TC, Piris MA, Banham AH, Delabie J, et al. A new immunostain algorithm classifies diffuse large B-cell lymphoma into molecular subtypes with high accuracy. Clin Cancer Res. 2009;15:5494-5502.
23. Lossos IS, Debra K, Czerwinski BA, Alizadeh AA, Wechser MA, Tibshirari R, et al. Prediction of survival in diffuse large B-cell lymphoma based on the expression of six gene. N Engl J Med. 2000;350:1828-35. 24. Elmore S. Apoptosis: A review of programmed cell death. Toxical Pathol.
2007;35:495-512.
25. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Cellular responses to stress and toxic insults: adaptation, injury and death. In: Kumar V, Abbas AK, editors. Robbins and Cotran pathologic basis of diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 27-32.
26. Wong RS. Apoptosis in cancer: from pathogenesis to treatment. J Experim Clin Cancer Res. 2011;30:1-14.
27. MacFarlane M, Williams AC. Apoptosis and diseases: a life or death decision. EMBO reports. 2004;5:674-8.
28. Rield SJ, Shi Y. Molecular mechanisms of caspase regulation during apoptosis. Nature Rev Mol Cell Biol. 2004;5:897-906.
29. Lan Q, Morton LM, Amstrong B, Hartge P, Menashe I, Zheng T, et al. Genetic variation in caspase genes and risk of non-Hodgkin lymphoma: a
31
Universitas Indonesia pooled analysis of 3 population-based case-control studies. Blood. 2009;114:264-7.
30. Mitrovic Z, Ilic I, Aurer I, Kinda SB, Radman I, Dotlic S, et al. Prognostic significance of survivin and Caspase-3 immunohistochemical expression in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab and CHOP. Pathol Oncol Res. 2011;17:243-7.
31. Donoghue S, Baden HS, Lauder I. Immunohistochemical localization of Caspase-3 correlates with clinical outcome in B-cell diffuse large-cell lymphoma. Cancer Res. 1999;59:5386-91.
32. Soung YW, Lee JW, Kim SY, Park WS, Nam SW, Lee JY, et al. Somatic mutations of CASP3 gene in human cancers. Hum Genet. 2004;115:112-5. 33. Dahlan MS. Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika; 2013. p. 46. 34. Dahlan MS. Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Edisi 4. Jakarta:
Salemba Medika; 2009. p. 26-7.
35. Krajewski S, Gascoyne RD, Zapata JM, Krajewska M, Kitada S, Chhanabhai M, et al. Immunolocalization of the ICE/Ced-3-family protease, CPP32 (Caspase-3), in non-Hodgkin’s lymphomas, chronic lymphocytic leukemias, and reactive lymph nodes. Blood. 1997;89:3817-25.
36. Cillessen SA, Hess CJ, Hooijberg E, Castricum KC, Kortman P, Denkers F, et al. Inhibition of the intrinsic apoptosis pathway downstream of Caspase-9 activation causes chemotherapy resistance in diffuse large B-cell lymphoma. Clin Cancer Res. 2007;13:7012-21.
37. Berge RL, Meijer CJ, Dukers DF, Kummer JA, Bladergroen BA, Vos W, et al. Expression levels of apoptosis-related proteins predict clinical outcome in anaplastic large cell lymphoma. Blood. 2002;99:4540-6.
32 Lampiran 1. Tabel induk
no
kasus no PA RS asal umur
jenis
kelamin lokasi gejala subtipe CD20 CD3 CD10 Bcl6 MUM1 CSP-3 NILAI(%)
1 1204824 RSCM 60 L axilla
tumor jaringan
lunak GCB + - + + + + 87
2 1207320 RSCM 41 L leher kiri sesak GCB + - + + + + 86
3 1207339 RSCM 50 P
intra
abdomen benjolan perut Non-GCB + - - + + - 1
4 1302618 RSCM 58 L orofaring benjolan faring Non-GCB + - - - + - 9
5 1302823 RSCM 43 L sinonasal benjolan Non-GCB + - - + + - 2
6 1305507 RSCM 52 L leher kanan benjolan multipel Non-GCB + - - - + - 8 7 1306267 RSCM 50 L tonsil kiri benjolan multipel Non-GCB + - - + + - 8
8 1306433 RSCM 45 L sinus maksila benjolan GCB + - + + - + 81
9 1307069 RSCM 60 L ketiak kanan benjolan Non-GCB + - - + + + 97
10 1307278 RSCM 51 P nasofaring benjolan Non-GCB + - - + + - 16
11 1307730 RSCM 47 L mata benjolan GCB + - - + - + 87
12 1307379 RSCM 51 P leher kanan benjolan Non-GCB + - - + + - 2
13 1307815 RSCM 65 P usus bab cair Non-GCB + - - - + + 65
14 1308125 RSCM 62 L tonsil benjolan Non-GCB + - - + + - 1
15 1308163 RSCM 48 P leher benjolan Non-GCB + - - + + - 6
16 1308338 RSCM 71 L sinonasal benjolan Non-GCB + - - - + + 83
17 1308373 RSCM 63 L mata kanan benjolan GCB + - + + - - 19
18 1309166 RSCM 44 L leher benjolan Non-GCB + - - + + + 91
19 1309382 RSCM 59 L lidah benjolan Non-GCB + - - - + - 11
20 1309872 RSCM 58 L usus benjolan Non-GCB + - - + + - 7
21 1400104 RSCM 81 L leher benjolan Non-GCB + - - + + - 27
22 1401076 RSCM 54 P leher kanan benjolan Non-GCB + - - + + - 5
23 1402583 RSCM 57 L tonsil benjolan GCB + - + + - + 79
24 1401016 RSCM 43 L leher benjolan Non-GCB + - - - + - 3
33
no
kasus no PA RS asal umur
jenis
kelamin lokasi gejala subtipe CD20 CD3 CD10 Bcl6 MUM1 CSP-3 NILAI(%)
26 1405223 RSCM 67 L leher benjolan GCB + - + + + + 100
27 1405705 RSCM 60 L usus benjolan GCB + - + + - + 93
28 141185 RS.CRLS 72 L leher benjolan GCB + - + + + + 100
29 131668 RS.CRLS 42 P pankreas benjolan GCB + - + + + + 96
30 132139 RS.CRLS 32 L abdomen benjolan Non-GCB + - - + + - 25
31 141308 RSFTM 33 L leher benjolan GCB + - + - - + 81
32 2130820 RSFTM 51 L ileum, sekum benjolan GCB + - + + - - 3
33 132819 RSFTM 57 L hipofaring benjolan Non-GCB + - - + + - 10
34 140318 RSPAD 40 L leher benjolan GCB + - + - - - 2
35 132761 RSPAD 57 L faring benjolan Non-GCB + - - + + + 99
36 132788 RSPAD 43 P tonsil benjolan GCB + - + + - + 100
37 5132325 RSPP 32 L abdomen benjolan Non-GCB + - - + + - 36
38 132063 RSPP 65 L leher kanan benjolan GCB + - + + + + 99
39 130533 SPC 70 L
inguinal
kanan benjolan GCB + - + - - - 12
40 14001040 RSI 29 P abdomen benjolan GCB + - + + - - 12
34
Universitas Indonesia Lampiran 2
Klasifikasi Limfoma Malignum menurut WHO tahun 2008 1. LIMFOMA non-HODGKIN
1.1 PRECURSOR LYMPHOID NEOPLASM B-Lymphoblastic leukaemia/ lymphoma T-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma
1.2 MATURE B-CELL NEOPLASM
Chronic lymphocytic leukaemia/ small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukaemia
Splenic B-cell marginal zone lymphoma Hairy cell leukaemia
Splenic B-cll lymphoma/ leukaemia, unclassifiable Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma Hairy cell leukaemia-variant
Lymphoplasmacytic lymphoma Waldenstrom macroglobulinemia Heavy chain disease
Alpha heavy chain disease Gamma heavy chain disease Mu heavy chain disease Plasma cell myeloma
Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma
Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALTOMA)
Nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma
35
Universitas Indonesia Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS DLBCL associated with chronic inflammation Lymphomatoid granulomatous
Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma
ALK positive large B-cell lymphoma Plasmablastic lymphoma
Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman
disease
Primary effusion lymphoma Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large-B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma
B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large-B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma 1.3 MATURE T-CELL AND NK-CELL NEOPLASMS
T-cell prolymphocytic leukaemia
T-cell large granular lymphocytic leukaemia Chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells Aggressive NK cell leukaemia
Systemic EBV positive T-cell lymphoproliferative disease of childhood Hydroa vacciniforme-like lymphoma
Adult T-cell leukaemia/ lymphoma
Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type Enteropathy-associated T-cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma
36
Universitas Indonesia Mycosis fungoides
Sezary syndrome
Primary cutaneous CD30 positive T-cell lymphoproliferative disorders Lymphomatoid papulosis
Primary cutaenous anaplastic large cell lymphoma Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma
Primary cutaneous CD8 positive aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell
lymphoma
Primary cutaneous CD4 positive small/ medium T-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, NOS
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma, ALK positive Anaplastic large cell lymphoma, ALK negative 2. LIMFOMA HODGKIN
Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma :
Nodular sclerosis Mixed cellularity Lymphocyte-rich Lymphocyte-depleted
37
Universitas Indonesia Lampiran 3
Chi-Square Penilaian Imunoekspresi Caspase-3 pada DLBCL subtipe GCB dan non-GCB
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Subtipe DLBCL * penilaian
Caspase-3 41 100.0% 0 .0% 41 100.0%
subtipe DLBCL * penilaian Caspase-3 Crosstabulation
penilaian Caspase-3 Total positif negatif Subtipe DLBCL GCB Count 13 5 18 Expected Count 7.9 10.1 18.0 non-GCB Count 5 18 23 Expected Count 10.1 12.9 23.0 Total Count 18 23 41 Expected Count 18.0 23.0 41.0 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 10.449a 1 .001 Continuity Correctionb 8.500 1 .004 Likelihood Ratio 10.871 1 .001
Fisher's Exact Test .002 .002
Linear-by-Linear
Association 10.194 1 .001
N of Valid Casesb 41
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.90. b. Computed only for a 2x2 table
38
Universitas Indonesia Lampiran 4
Uji normalitas dan komparatif DLBCL subtipe GCB dan non-GCB
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Persentase Caspase-3
N 41
Normal Parametersa Mean 47.71
Std. Deviation 36.967
Most Extreme Differences Absolute .230
Positive .230
Negative -.166
Kolmogorov-Smirnov Z 1.474
Asymp. Sig. (2-tailed) .026
a. Test distribution is Normal.
Uji t tidak berpasangan
Group Statistics
Subtipe
DLBCL N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Persentase Caspase-3 GCB 18 66.94 33.864 7.982
non-GCB 23 32.65 32.539 6.785
Persentase Caspase-3
39
Universitas Indonesia Lampiran 5
Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB dengan jenis kelamin
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Subtipe DLBCL * jenis
kelamin 41 100.0% 0 .0% 41 100.0%
subtipe DLBCL * jenis kelamin Crosstabulation
Jenis kelamin Total Laki-laki Lerempuan Subtipe DLBCL GCB Count 14 4 18 Expected Count 13.2 4.8 18.0 non-GCB Count 16 7 23 Expected Count 16.8 6.2 23.0 Total Count 30 11 41 Expected Count 30.0 11.0 41.0 Value Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square .347a .556 Continuity Correctionb .055 .815 Likelihood Ratio .351 .554
Fisher's Exact Test .726 .411
Linear-by-Linear Association .338 .561
N of Valid Casesb 41
40
Universitas Indonesia Lampiran 6
Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB dengan umur pasien
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Subtipe DLBCL * umur
=<50thn dan >50thn 41 100.0% 0 .0% 41 100.0%
subtipe DLBCL * umur =<50thn dan >50thn Crosstabulation
Umur =<50thn dan >50thn Total =<50thn >50thn Subtipe DLBCL GCB Count 8 10 18 Expected Count 7.5 10.5 18.0 non-GCB Count 9 14 23 Expected Count 9.5 13.5 23.0 Total Count 17 24 41 Expected Count 17.0 24.0 41.0 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square .117a 1 .732 Continuity Correctionb .001 1 .981 Likelihood Ratio .117 1 .732
Fisher's Exact Test .760 .490
Linear-by-Linear Association .115 1 .735
N of Valid Casesb 41
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.46. b. Computed only for a 2x2 table
41
Universitas Indonesia Lampiran 7
Hubungan DLBCL subtipe GCB dan non-GCB dengan lokasi tumor
Descriptive Statistics
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Lokasi tumor 41 2.10 1.411 1 5 subtipe DLBCL 41 1.56 .502 1 2 Frequencies Subtipe DLBCL N Lokasi tumor GCB 18 non-GCB 23 Total 41 Test Statisticsa lokasi tumor
Most Extreme Differences Absolute .152
Positive .152
Negative -.027
Kolmogorov-Smirnov Z .484
Asymp. Sig. (2-tailed) .973
42
Universitas Indonesia Lampiran 8
Perhitungan pulasan Caspase-3 subtipe GCB dan non-GCB menggunakan Image J
A. DLBCL subtipe GCB, B. DLBCL subtipe non-GCB
positif : warna merah, negatif : warna biru A
43
Universitas Indonesia BIODATA
Nama : Rosita Alfi Syahrin Tempat/Tgl. lahir : Jakarta, 7 Februari 1980 Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Mahasiswa : 1006768465
Program Studi : Spesialis I Patologi Anatomik Tanggal Lulus : 18 Desember 2014
Alamat : Jl. Percetakan Negara II no.3, Jakarta Pusat Telpon/HP : - / HP 081289616109
Alamat Email : [email protected]
Judul Tugas Ahir : Perbedaan Imunoekspresi Caspase-3 antara Diffuse Large B-Cell Lymphoma Subtipe Germinal Center B-Cell Like dan Non-Germinal Center B-Cell Like
Riwayat Pendidikan
SD : di SD 07 Jakarta Tahun Lulus : 1992 SMP : di SMPN 76 Jakarta Tahun Lulus : 1995 SMA : di SMUN 68 Jakarta Tahun Lulus : 1998 PT(S1) : di Universitas Sumatera Utara Tahun Lulus : 2006
Tempat WKS/Jabatan : RSUD Cendrawasih Kep. Aru, Maluku tahun 2007-2009
Nama Orang Tua : Ayah : Atom Kosasih Pekerjaan : Pensiun PNS Ibu : Murni Djambak Pekerjaan : Pensiun PNS Anak ke 1 dari 2 bersaudara
Nama Suami : Izghar Zaden
