BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Jantung Rematik 2.1.1 Definisi
Penyakit Jantung Rematik adalahkerusakan katup jantung yang terjadi akibat respon imun tidak normal infeksi Streptococus grup A terutama pada katup mitral dan katup aorta.1,2
2.1.2 Epidemiologi
World Health Organisation (WHO) memperkirakan sekitar 16 juta orang di dunia terkena PJR.Penyakit jantung rematik menyebabkan kematian sebanyak 200000 sampai 250000 kematian dini setiap tahunnya, dan merupakan penyebab utama kematian akibat kardiovaskuler pada anak - anak dan dewasa muda pada negara berkembang.9Penyakit ini memberat dengan bertambahnya umur, tetapi umumnya terjadi saat usia 6 sampai 12 tahun. Perempuan cenderung lebih banyak menderita PJR dibandingkan laki-laki.10
Katup mitral adalah katup yang paling sering terkena dan sangat berpotensi menjadi berat, yaitu sebanyak 65% sampai 70%, diikuti oleh katup aorta sebanyak 25%. Sedangkan katup trikuspid hanya sebanyak 10% dan hampir selalu bersamaan dengan lesi katup mitral dan katup aorta.Berdasarkan penelitian di Kairo lesi katup tersering adalahpada katup mitral, sebanyak 86,5% dari seluruh penderita PJR.6
2.1.3 Patogenesis dan patofisiologi
Patogenesis DRA merupakan hasil dari respon imun komponenhumoral dan seluler setelah terinfeksi kuman Steptococus hemolytikus grup A pada tengkorokan. Terdapat tiga hipotesis yang menjelaskan patogenesis demam rematik yaitu infeksi langsung, efek dari toksin streptokokus dan
konsepantigenikmimikri dihubungkan dengan kekebalan tubuh serta berkaitan adanya respon imun hostyang tidak normal.11
Infeksi bakteri Streptococus grup A pyogenes yang tidak diobati pada infeksi faring merupakan faktor pencetus dari PJR.12Streptococus pyogenes terdiri dari protein permukaan M, T dan R, yang mana berhubungan dengan perlekatan sel bakteri pada sel epitel tengkorokan.9Perlekatan bakteri ke sel epitel tengkorokan berlangsung melalui ikatan kapsul polisakarida asam hialuronik bakteri pada antigen CD44 manusia, sehingga terjadi infeksi, aktivasi limfosit serta memberikan perlawanan terhadap fagositosis host.Hal ini kemudian merangsang respon imun adaptif (makrofag, sel natural killer, aktivasi jalur komplemen) dan imun innate (limfosit B , limfosit T , molekul HLA) serta melalui beberapa mekanisme reaktan fase akut, seperti : Manosse binding lectin (MBL),IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α. Aktivasi limfosit B menghasilkan antibodi dan selanjutnya menjadi reaksi silang molekul mimikri imun antigen N-asetil glukosamin streptokokus dengan miosin jantung, endotelium dan laminin katup. Saatatigen precenting cell (APC) mengekspresikan human leukocyt antigenic (HLA) kelas II yang mengenalkan peptida streptokokus pada sel T helper menunjukkan inflamasi dan kerusakan katup mulai terjadi.12
Kemudian muncul nodul Aschoffyang terdiri dari makrofag dan sel T spesifik serta produksi sekresi dari proinflamasi sitokin yang terus berlangsung di sepanjang koaptasi katup. Akibat peradangan dan endapan fibrin pada katup menyebabkan fusi komisura katup, pemendekan korda tendinea dan perubahan morfologi katup. Katup yang paling sering terkena adalah katup mitral diikuti katup aorta, dimana menyebabkan insufisiensi katup, dan dapat berlanjut menjadi stenosis katup.2
2.1.4 Penegakkan diagnosis
Diagnosis Demam Reumatik (DR)dan PJR ditegakkan menggunakan kriteria WHO tahun 2002 – 2003 berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi, hal ini dapat dilihat pada tabel 1.13
Tabel 2.1. Kriteria WHO 2002 – 2003 dalam mendiagnosis DR dan PJR berdasarkan kriteria Jones yang direvisi.13
Kategori Diagnosis Kriteria
Episode primer dari DR.a Manifestasi dua mayor* atau satu mayor dan dua minor** ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A*** sebelumnya.
Serangan ulang DR pada pasien tanpa PJR.b Manifestasi dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.
Seranganulang DR pada pasien dengan PJR. Manifestasi dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.c
Reumatik Korea
Rematik karditis dengan onset berbahaya dan tersembunyi.b
Manifestasi mayor lainnya atau bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya tidak diperlukan.
Lesi katup kronis pada PJR (pasien datang pertama kali dengan stenosis mitral murni atau kombinasi kelainan katup mitral dan/atau kelainan aorta).d
Untuk diagnosis tidak memerlukan kriteria lain oleh karena telah menunjukkan gejala PJR.
*
Manifestasi mayor - Karditis - Poliatritis - Korea
- Eritema marginatum - Nodul Subkutan
**
Manifestasi minor - Klinis : demam, poliatralgia
- Laboratorium : peningkatan reaktan fase aku (laju endap darah atau jumlah leukosit)
*** Bukti penunjang yang menujukkan infeksi Streptokokus grup A dalam 45 hari terakhir.
- Elektrokardiografi : Pemanjangan interval P-R - Peningkatan antistreptolisin-O atau antibodi
Streptokokus lainnya atau - Kultur tengkorokan positif, atau
- Rapid antigen test Streptokokus grup A, atau - Demam skarlatinasebelumnya
a Pasien mungkin hanya dengan poliatritis (atau dengan hanya poliatralgia atau monoatritis) dan dengan beberapa manifestasi klinis minor lainnya (3 atau lebih), disertai bukti infeksi Streptokokus grup A. Beberapa kasus ini mungkin menjadi DR. Sebaiknya dipertimbangkan sebagai kemungkinan DR dan mendapatkan profilaksis sekunder rutin. Pasien tersebutmemerlukan pemantauan dan pemeriksaan jantung rutin. Pendekatan dilakukan secara hat-hati untuk kelompok umur yang rentan pada daerah resiko tinggi.
b Infeksi endokarditis harus dieksklusikan.
c Beberapa pasien dengan serangan berulang mungkin tidak memenuhi kriteria ini. d Penyakit jantung kongenital harus dieksklusikan.
2.1.5 Komplikasi kelainan katup pada PJR
Komplikasi PJR berhubungan dengan morbiditas berat dan mortalitas pada negara-negaraberkembang, dimana kurang adanya screening. Banyak pasien datang terlambat dengan kelainan katup yang telah berat.Berdasarkan penelitian di Uganda, komplikasi yang sering pada PJR adalah gagal jantung, hipertensi pulmonal, atrial fibrilasi, demam rematik akut, endokarditis infektif serta stroke.5
Sebanyak 97,6% komplikasi PJRberdasarkan penelitian di Yaman, terdapat pada lesi katup mitral.Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang tersering terjadi (80,4%), sedangkan atrial fibrilasi, endokarditis dan atrial trombus komplikasi yang jarang terjadi.10Stenosis mitral sering menyebabkan hipertensi pulmonal dan disfungsi ventrikel kanan. Gagal jantung kanan lebih sering terjadi pada stenosis mitral berat dan hipertensi pulmonal yang signifikan, dimana dapat menyebabkan mortalitas sebanyak 60%-70% bila tidak diobati.Regurgitasi mitral kronis dengan hipertensi pulmonal signifikan dapat menyebabkan disfungsi ventrikel kanan pertama kali pada saat beraktivitas.14
2.2Regurgitasi Katup Mitral 2.2.1 Definisi
Regurgitasi katup mital adalah aliran darah yang kembali pada saat sistolik dari ventrikel kiri ke atrium kiri.15 Hal tersebut terjadi karena kecacatan dari salah satu komponen fungsi katup mitral yang tergantung oleh interaksi yang komplek antara fungsi daun katup mitral, pendukung subvalvular (korda tendinea dan otot papiler), anulus mitral dan ventrikel kiri.16
2.2.2Derajat regurgitasi katup mitral
Derajat regurgitasikatup mitral dikelompokkamenjadi ringan, sedang dan berat berdasarkan American College of Cardiology, yang dapat dilihat pada tabel 2.17
Tabel 2.2. Derajat keparahan regurgitasi katup mitral17
Regurgitasi Mitral
Ringan Sedang Berat
Kualitatif
Derajat Angiografi 1+ 2+ 3 – 4+
Area jet warna Doppler
Kecil, sentral jet kurangdari 4 cm2 atau kurang dari 20% area LA
Tanda atau MR lebih besar dariringantetapi tidak ada kriteria MR berat Lebar venacontractalebih besar dari 0,7 cm,besar areasentral jet MRlebih besar dari 40% dari area LA atau jet mengenai dinding dengan berbagai ukuran, berputar pada LA Doppler lebar vena
contracta (cm)
Kurang dari 0,3 0,3 – 0,69 lebih besar atau sama dengan 0,70 Kualitatif (kateterisasi atau ekokardiografi) Volume regurgitasi (ml per beat)
Kurang dari 30 30 – 59 Lebih besar atau sama dengan 60 Traksi regurgitasi
(%)
Kurang dari 30 30 – 49 Lebih besar atau sama dengan 50 Area ruang
regurgitasi (cm2)
Kurang dari 0,20 0,20 – 0,39 Lebih besar atau sama dengan 0,40 Kriteria penting
tambahan
Ukuran atrium kiri Membesar
Ukuranventrikel kiri
Membesar
Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dan penggunaan parameter Doppler dalam mengevaluasi derajat keparahan katup mitral dapat dilihat pada tabel 3.18
Tabel 2.3. Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dengan parameter Doppler dalam evaluasi derajat keparahan katup mitral18
Parameter Kegunaan/Keuntungan Keterbatasan
Struktur
Ukuran LA dan LV Pembesaran sensitif untuk MR
kronik signifikan, penting untuk luaran. Ukuran normal hampir dapat mengeksklusikan MR kronik signifikan.
Pembesaran terlihat pada berbaga kondisi. Kemung-kinan normal pada MR akut signifikan.
Daun MV / perangkat pendukung
Kerusakan katup dan ruptur otot papilar spesifik untuk MR signifikan.
Kelainan lain yang tidak menujukkan MR signifikan. Parameter area aliran jet
warna Doppler
Mudah, cepat memperlihatkan gambaran ringan atau berat sentral MR, mengevaluasi
orientasi spasial jet.
Meniadakan variasi hemodi-namik, secara signifikan mengabaikan keparahan jet eksentik.
Luas vena contracta Mudah, kuantitatif, baik dalam
mengidentifikasi ringan atau berat MR.
Tidak digunakan pada jet MR multipel; ukuran intermedia membutuhkan komfrmasi.
Nilai kecil sehingga kesa-lahan kecil menyebabkan % kesalahan besar.
Metode PISA Kuantitatif; Hadirnya aliran
konvergensi pada Nyquist dari 50 – 60 cm/detik sebagai tanda MR signifikan. Menyajikan baik keparahan lesi (EROA) dan volume overload (RVol).
Rumit; sedikit akurat pada jet eksentrik; tidak valid pada jet multiple . Menyajikan aliran peak dan EROA maksimal.
Aliran kuantisasi—PW Kuantitatif, valid pada
jetmultipeldan jet eksentrik. Menyajikan baik keparahan lesi(EROA, RF) dan volume overload (RVol).
Rumit. Pengukuran pada
annulus MV kurang dapat diandalkan dalam kalsifikasi MV dan/atau annulus.Tidak akurat bila bersamaanAR signifikan kecuali pulmonal site digunakan.
Profil jet —CW Mudah, tersedia Kualitatif; data pelengkap.
Kecepatan Peak mitral E Mudah, tersedia. Dominasi
gelombang A mengeksklusikan MR berat.
Dipengaruhi tekanan LA, relaksasi LV, area MV, dan fibrilasi atrium. Data
pelengkap, tidak mengukur keparahan MR.
Aliran vena pulmonal Mudah. Aliran sistolik balik
spesifik untuk MR berat.
Dipengaruhi tekanan LA, fibrilasi atrium. Tidak akurat jika jet MR mengarah ke vena sampel.
Parameter aliran jet warna Doppler mudah dan cepat memperlihatkan gambaran regurgitasi katup mitral.19 Hal ini dapat dilihat pada gambar 1.17
Ringan Sedang Berat
Gambar 2.1. Rekaman aliran warna regurgitasi katup mitral dilihat dari jendela apikal18
2.3Ventrikel Kiri
2.3.1 Struktur dan FungsiVentrikel Kiri
Ventrikel kiri merupakan ruang posterior kiri jantung, terdiri dari septum dan komponen dinding bebas serta katup mitral dan aorta sebagai pintu masuk dan keluar.19 Dalam keadaan normal, ventrikel kiri menerima darah yang kaya oksigen melalui katup mitral dari atrium kiri.20Bentuknya yang elips memperluas energi total saat diastolik dan sistolik. Permukaan septum ventrikel kiri berbentuk segitiga, namun jarak dari apeks ke anulus mitral dan dari apeks ke anulus aorta adalah sama.19Ventrikel kiri memiliki otot yang lebih tebal dari ventrikel kanan sehingga menghasilkan tekanan yang lebih tinggi saat berkontraksi.20
Pada keadaan volume berlebih menyebabkan tidak hanya hipertropi konsentris tetapi juga menyebabkan dilatasi ruang ventrikel kiri. Dilatasi menutupi tingkat hipertrofi dan ketebalan dinding ventrikel kiri seringkali normal, sehingga ketika dilatasi ventrikel kiri, ketebalan dinding ventrikel tidak dapat digunakan sebagai indikator untuk hipertrofi.20
2.3.2 Penilaian Ekokardiografi pada Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri
Indeks penilaian dapat dilakukan menjadi dua jenis, yaitu indeks penilaian untuk mengevaluasi fungsi pompa jantung yang terfokus pada volume darah
yang dikeluarkan dan efisiensi ejeksi serta indeks penilaian untuk mengevaluasi fungsi miokardium yang terfokus pada kekuatan kontraksi miokardium.21
1. Fraksi ejeksi
Fraksi ejeksi menggambarkan rasio dari volume sekuncup dan volume diastolik akhir ventrikel kiri (left ventricular end diastolic volume = LVEDV). Volume sekuncup diperoleh dari pengurangan volume akhir sistolik ventrikel kiri (left ventricular end systolic volume = LVESV)dan volume akhir diastolik ventrikel kiri.21,22
𝐸𝐸𝐸𝐸 = 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐸𝐸𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100 %
Untuk mengukur volume ventrikel kiri dapat menggunakan M-mode dan 2D ekokardiografi. Untuk mendapatkanvolumeventrikelkiridengan menggunakanM-modeekokardiografi adalah dengan mengukur sumbuminormaksimumventrikelkiripada akhirdiastolik(LVDd) dan akhirsistolik(LVDs)padapanjangsumbuparasternalatau melihataxis pendek, dengan
asumsi bahwaventrikel kiriadalahsebuah spheroid. Volume ventrikel dihitung dengan formula Teichholz.21
𝐿𝐿 = 2.4 + 𝐿𝐿 𝑥𝑥 𝐿𝐿7.0 3
Dengan 2D ekokardiografi mengukur volume ventrikel kiri dapat menggunakan metode Simpsonyang dimodifikasi(metode disc) yaitu dengan mengukur sumbu panjang dari pandangan apikal 4 ruang maupun apikal 2 ruangdibagi menjadi 20 potongan, dan diambil diameter bagian dalam sumbu pendek (ai dan bi) dari 20 potongan pada sudut tegak lurus sumbu panjang. Volume dihitung dari jumlah luas daerah 20 potongan, dengan menganggap masing-masing potongan berbentuk oval.21
𝐿𝐿 = 𝜋𝜋
4 𝑥𝑥 (𝑎𝑎1𝑏𝑏1 + 𝑎𝑎2𝑏𝑏2 + ⋯ + 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑏𝑏𝑎𝑎) 𝑥𝑥 𝐿𝐿 20
2. Fraksi pemendekan
Fraksi pemendekan adalah suatu indeks dari fungsi sistolik yang mengukur diameter akhir diastolik ventrikel kiri (LVDd/LVEDD) dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri (LVDs/LVESD), dibagi diameter akhir diastolik ventrikel kiri, dengan nilai normal 30% sampai 50%.21,22
𝐸𝐸𝐿𝐿 = 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100(%) 3. Isi sekuncup
Isi sekuncup adalah volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel kiri selama sistolik, merupakan indeks fungsi pompa ventrikel kiri. Hal ini diperoleh dengan menghitung perbedaan LVEDV dan LVESV dengan M-mode atau 2D ekokardiografi.21
4. Curah jantung dan Indeks jantung
Curah jantung adalah volumedarah yang dikeluarkandari ventrikelkirike aortaper menit, merupakanindeks darifungsipompaventrikel kiri yangdiperolehdenganmengalikanisi sekuncupdengan detak jantungper menit.Indeksjantungadalahdiperolehdengan membagicurah jantungdenganpermukaan tubuhuntuk mengoreksiukuran tubuh.21
2.4 Hubungan Derajat Regurgitasi Katup Mitral terhadap Fungsi Ventrikel Kiri
Regurgitasi katup mitral membebani ventrikel kiri dengan volume berlebih yang menyebabkan serangkaian kompensasi dan penyesuaian yang sangat bervariasi selama perjalanan klinis. Pada regurgitasi katup mitral akut, dampak sirkulasi utama terjadi pada tekanan vena pulmonalis, sirkulasi sentral berlebih, namun penyesuaian ventrikel kiri yang normal membatasi peningkatan volume akhir diastolik tidak terlalu tinggi.23Ukuran atrium kiri dan tekanan pulmonal merupakan respon dilatasi atrium kiri meningkat terhadap volume dan tekanan berlebih.16
Pada regurgitasi katup mitral kronis ditandai dengan kompesasi hemodinamik, dimana kebanyakan pasien tidak muncul gejala, dan secara bertahap menjadi tahap dekompensasi dengan cepat ditandai dengan mulai munculnya gejala. Perubahan ventrikel kiri pada tahap kompensasi dapat kembali seperti awal, sedangkan pada tahap dekompensasi hipertrofi ventrikel kiri tidak dapat kembali seperti awal.23
Dimensi dan fraksi ejeksi ventrikel kiri menggambarkan kemampuan jantung untuk mengadaptasi peningkatan volume. Dalam kompensasi kronik, dimana pasien asimtomatik, untuk mempertahankan volume sekuncup dengan meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri. Beberapa pasien memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri lebih dari 65%.Pada fase akut, fraksi ejeksi meningkat akibat respon dari peningkatan beban masuk. Pada fase dekompensasi, terjadi penurunan volume sekuncup dan peningkatan tekanan atrium kiri secara signifikan. Kontraktilitas ventrikel kiri dapat berkurang secara tidak terlihat dan tidak dapat kembali normal. Bagaimanapun, fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap dalam rentang normal meskipun telah muncul disfungsi otot secara signifikan.16
Pada pasien dengan regurgitasi katup mitral berat dengan tanpa gejala, resiko absolut terjadinya henti jantung setelah enam tahun sebesar 1-2,5%. Penentu utama henti jantung pada pasien regurgitasi katup mitral adalah disfungsi ventrikel kiri, daun katup berlebihan dan regurgitasi katup mitral berat.24Pedoman saat ini, operasi direkomendasikan pada pasien asimptomatik dengan mitral regurgitasi berat. Ketika fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang sama dengan 60%, diameter akhir sistolik lebih sedikit tergantung terhadap fraksi ejeksi dan dapat pada beberapa kasus lebih sesuai untuk memonitor fungsi global ventrikel kiri. Diameter akhir sistolik lebih sama dengan 40 mm atau lebih dari 22 mm/m2 berdasarkan AHA/ACC, juga merupakan indikasi untuk operasi katup mitral.16,23 Berdasarkan penelitian fraksi ejeksi ≥ 64% dan dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri ≤ 37
mmsebelum operasi katup mitral regurgitasi memiliki risiko rendah post operasi dan disfungsi ventrikel kiri.25
2.5 Kerangka Konseptual
yang diamati pada penelitian
PJR
Kelainan Katup Mitral
Regurgitasi mitral Stenosis mitral
Peningkatan arteri pulmonalis Ventrikel kiri remodeling
Atrium kanan volume overload ventrikel kiri volume overload
Tekanan overload pada ventrikel kanan MR sedang MR berat
MR ringan
