i
STUDI PUSTAKA INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN
TUBERKULOSIS DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL PERIODE OKTOBER-DESEMBER 2013
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Christiana Putri Mahardika NIM : 118114063
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
vi
“Itulah sebabnya kita berjerih payah dan berjuang, karena kita menaruh pengharapan kita kepada Allah yang hidup, Juruslamat semua manusia, terutama mereka yang percaya”
1 Timotius 4:10
Kupersembahkan untuk: Yesus Kristus yang selalu ku andalkan Papi dan mami beserta keluarga yang selalu ada disaat senang maupun susah
vii
PRAKATA
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sehingga penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt sebagai Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah membimbing dan memberi arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
2. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, dr I Wayan Sudana yang telah memberikan izin penelitian kepada penulis
3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah membimbing selama proses penyusunan skripsi
4. Ibu Witri Susila Astuti, S.Si., Apt sebagai dosen pembimbing pendamping yang telah membimbing selama proses penyusunan skripsi
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... iv
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... v
x
5. Kategori pasien tuberkulosis ... 11
6. Diagnosis pasien tuberkulosis ... 12
B. Pengobatan Tuberkulosis ... 16
1. Prinsip pengobatan ... 16
2. Strategi pengobatan ... 17
C. Interaksi Obat ... 23
1. Jenis interaksi obat ... 24
2. Kategori signifikansi klinis interaksi obat ... 30
D. Keterangan Empiris ... 34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 35
A. Jenis Dan Rancangan Penelitian ... 35
B. Variabel Dan Definisi Operasional ... 35
C. Subyek Dan Bahan Penelitian ... 37
D. Alat Atau Instrumen Penelitian ... 37
E. Tata Cara Penelitian ... 38
F. Tata Cara Analisis ... 39
G. Penyajian Hasil ... 41
H. Keterbatasan Penelitian ... 42
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 43
A. Karakteristik Pasien Tuberkulosis ... 43
1. Umur pasien tuberkulosis ... 43
2. Jenis kelamin pasien tuberkulosis ... 46
3. Kategori pasien tuberkulosis ... 47
B. Gambaran Pola Peresepan Pada Pasien Tuberkulosis ... 49
1. Gambaran pola peresepan secara umum ... 49
2. Gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis ... 54
C. Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis ... 61
xi
2. Proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) dengan obat lain pada peresepan pasien ... 63
3. Proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien ... 65
4. Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien ... 67
5. Mekanisme dan efek interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Dengan obat lain ... 71
D. Ringkasan Pembahasan ... 89
1. Karakteristik pasien tuberkulosis ... 89
2. Gambaran pola peresepan pada pasien tuberkulosis ... 90
3. Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis ... 91
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 93
A. Kesimpulan ... 93
B. Saran ... 93
DAFTAR PUSTAKA ... 95
LAMPIRAN ... 99
xii
DAFTAR TABEL
Tabel I. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang tuberkulosis ... 14
Tabel II. Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ... 19
Table III. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 1 ... 20
Tabel IV. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 2 ... 21
Tabel V. Dosis OAT pada anak ... 22
Tabel VI. Dosis OAT FDC sisipan ... 23
Tabel VII. Distribusi jumlah obat tiap peresepan pasien ... 51
Tabel VIII.Distribusi cara pemberian OAT dan obat lain pada peresepan pasien ... 53
Tabel IX. Distribusi jumlah OAT pada tiap peresepan pasien ... 56
Tabel X. Distribusi jenis OAT pada tiap peresepan ... 57
Tabel XI. Distribusi kombinasi OAT pada tiap peresepan ... 59
Tabel XII.Distribusi cara pemberian OAT pada tiap peresepan ... 60
Tabel XIII.Distribusi kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan ... 68
Tabel XIV. Mekanisme dan efek interaksi obat antar OAT ... 72
Tabel XV. Mekanisme dan efek interaksi obat antara OAT dengan obat lain ... 74
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alur diagnosis tuberkulosis pada dewasa... 13
Gambar 2. Alur tatalaksana pasien tuberkulosis anak ... 22
Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien tuberkulosis ... 44
Gambar 4. Diagram distribusi kelompok umur anak pasien tuberkulosis ... 45
Gambar 5. Diagram distribusi jenis kelamin pasien ... 47
Gambar 6. Diagram distribusi ketegori pasien ... 48
Gambar 7. Diagram proporsi OAT dan obat lain ... 50
Gambar 8. Diagram persentase interaksi obat pada peresepan pasien ... 62
Gambar 9. Diagaram proporsi interaksi antar OAT dan antara OAT dengan obat lain pada peresepan pasien ... 64
Gambar 10.Diagram proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien ... 65
Gambar 11.Diagram proporsi interaksi farmakokinetik ... 66
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1: Alat atau instrumen pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ... 99 Lampiran 2: Data peresepan obat pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan
RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 ... 100 Lampiran 3: Surat izin penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan
xv
INTISARI
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Pengobatan pasien TB terdiri dari Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain yang penggunaannya dilakukan pada waktu bersamaan, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya interaksi obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien, gambaran pola peresepan pasien, jumlah dan kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien TB di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Penelitian ini termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Pengambilan data berdasarkan rekam medik pasien dan dikaji secara teoritis berdasarkan studi pustaka.
xvi ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. Therapy of TB patients consists of Anti-Tuberculosis Drugs (OAT) and other drug use is done at the same time, so there is the possibility of drug interactions. This research is aimed to investigate the characteristics of the patient, the overview patterns of tuberculosis patient prescription, to identify potential drug interactions and evaluate the clinical significance level of the drugs interaction of Tuberculosis Prescription in Outpatient Unit of Panembahan Senopati Hospital Bantul on October to December 2013. This research is a descriptive observational with cross-sectional retrospective study design.
There are 83 cases of TB patients, with most cases in the age group 0-14 years (79,5%), female patients (53%) and tuberculosis patient with category 1 (97.6%). In the overall patient prescription use OAT group I first line with the type most commonly used drugs are isoniazid (31.1%), rifampicin (31.1%), and pyrazinamid (31.1%). The most used of drugs combination are isoniazid, rifampicin, and pyrazinamid (78.3%) and the most route of administration drugs is per oral (99.7%). In this research, the overall prescribing patients have drug interactions with most types of interaction is pharmacokinetic interaction (66,7%). The most category clinical significance of drug interactions in patient prescriptions is significant (6 cases).
1
BAB I
PENGANTAR
A. Latar Belakang
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium Tuberculosis menyerang paru, namun juga dapat mengenai organ tubuh lainnya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007).
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Pada tahun 1995, pernah terdapat 9 juta pasien tuberkulosis baru dan 3 juta kematian akibat tuberkulosis yang terjadi di dunia. Demikian juga pada kasus kematian wanita akibat tuberkolosis, diperkirakan jumlahnya melebihi kematian karena kehamilan, persalinan ataupun nifas (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007).
Senopati Bantul. Dari data yang diambil pada tahun 2011 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul, kasus tuberkulosis mencapai angka 2.098 kasus dan masuk dalam distribusi 10 besar penyakit di instalasi rawat jalan (Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2012).
Kuman Mycobacterium Tuberculosis dapat menyebabkan penyakit didasarkan pada kemampuannya untuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit. Sumber penularan Mycobacterium Tuberculosis yaitu melalui batuk atau bersin dari seseorang dengan BTA (Basil Tahan Asam) positif. Kuman Mycobacterium Tuberculosis akan tersebar di udara dalam bentuk droplet dan terhirup ke dalam saluran pernafasan. Melalui saluran pernafasan kuman Mycobacterium Tuberculosis dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005).
Risiko terinfeksi tuberkulosis berasal dari faktor ekternal dan internal. Faktor eksternal berasal dari faktor lingkungan yang tidak sehat serta pemukiman padat dan kumuh. Sedangkan faktor internal berasal dari tubuh penderita itu sendiri yang bisa disebabkan oleh terganggunya sistem kekebalan dalam tubuh, kurang gizi, infeksi HIV/AIDS, pengobatan dengan immunosupresan dan lain sebagainya (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005).
waktu bersamaan. Banyaknya jenis obat yang digunakan pada waktu bersamaan, sangat potensial menyebabkan terjadinya interaksi obat. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hasanmihardja dkk. (2007) pada pasien tuberkulosis paru anak yang mendapat terapi kombinasi obat tuberkulosis paru rifampicin dan isoniazid, terjadi interaksi obat yang signifikan secara klinis sebesar 157 pasien atau 87,71% dari keseluruhan pasien anak yang terdiagnosa tuberkulosis paru di Instalasi Rawat Jalan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada tahun 2003 (Hasanmihardja dkk, 2007).
Farmasis sebagai salah satu komponen tenaga kesehatan memiliki kewajiban berperan aktif dalam pemberantasan dan penanggulangan tuberkulosis. Fokus farmasis pada penderita tuberkulosis adalah terapi yang digunakan selama pengobatan tuberkulosis seperti penggunaan obat yang baik dan benar, kemungkinan terjadinya interaksi atau kemungkinan efek samping yang timbul pada obat tuberkulosis yang digunakan (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005). Interaksi obat perlu diperhatikan karena dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap pengobatan yang dapat menimbulkan risiko terhadap kesehatan pasien dan meyebabkan beban ekonomi pada perawatan kesehatan pasien (Soherwardi, 2012).
tersebut sebagai upaya pencegahan terjadinya interaksi obat pada pengobatan pasien tuberkulosis.
Berdasarkan hal-hal tersebut maka penelitian “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013” perlu dilakukan.
1. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan di atas maka dapat dirumuskan permasalahan seperti di bawah ini.
a. Seperti apa karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis? b. Seperti apa gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis di
Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 meliputi jumlah, golongan, jenis, dan cara pemberian obat?
c. Seperti apa interaksi obat yang terjadi, yang terdiri dari interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka? d. Seperti apa kategori signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi pada
Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan studi pustaka?
2. Keaslian Penelitian
Terdapat beberapa penelitian mengenai tuberkulosis yang pernah dilakukan sebelumnya sejauh penelusuran penulis. Penelitian Lusiana (2007) dengan penelitian “Penatalaksanaan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Puskesmas Temanggung Periode Januari-Desember 2005”. Pada penelitian tersebut penderita tuberkulosis terbanyak adalah usia anak dari 0-14 tahun dan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki. Penelitian Utomowati (2007) dengan penelitian “Kerasionalan Pengobatan Pada Tuberkulosis Paru Pada Pasien Dewasa Di Instalasi Rawat Jalan RS Bethesda Yogyakarta 2005”. Pada penelitian tersebut
gambaran penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) menggunakan OAT-kombipak dan OAT-FDC. Penelitian Hasanmihardja (2007) dengan penelitian “Interaksi Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Anak Rawat Jalan Di RSUD Prof.
data penelitian pada bulan Oktober-Desember tahun 2013. Penelitian ini juga terfokus pada jenis interaksi obat farmakokinetik dan farmakodinamik serta kategori signifikansi klinis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka. Persamaan dengan penelitian terdahulu adalah terletak pada fokus kajian penyakit tuberkulosis. Berdasarkan data-data tersebut penelitian mengenai “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Tuberkulosis Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” belum pernah dilakukan.
3. Manfaat Penelitian
a. Secara teoritis. Penelitian ini diharapkan memberikan informasi tentang interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang dikaji berdasarkan studi pustaka.
b. Secara praktis. Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk mengembangkan pelayanan farmasi klinik di RSUD Panembahan Senopati dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian, khususnya yang berkaitan dengan aspek interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis.
B. Tujuan Penelitian
1. Umum
2. Khusus
a. Mengetahui karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis.
b. Mengetahui gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang meliputi meliputi jumlah, golongan, jenis, dan cara pemberian obat.
c. Mengetahui interaksi obat yang terjadi, yang terdiri dari interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik pada peresepan pasien tuberkulosis yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi interaksi obat antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi pustaka. d. Mengetahui kategori signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi pada
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tuberkulosis
1. Mycobacterium tuberculosis
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis sebagian besar menyerang paru-paru
namun juga dapat menyerang organ lain. Mycobacterium tuberculosis merupakan basil gram positif, berbentuk batang, dan dinding sel terdiri dari asam lemak dan lipid. Mycobacterium tuberculosis tahan terhadap asam pada pewarnaan. Pada pengecatan Ziehl Neelsen, Mycobacterium tuberculosis mengikat warna pertama namun tidak luntur oleh alkohol asam 3%, sehingga tidak mampu mengikat warna kedua. Oleh karena itu Mycobacterium tuberculosis disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis cepat mati pada paparan matahari langsung, namun dapat bertahan hidup di tempat gelap dan lembab. Dalam tubuh manusia, Mycobacterium tuberculosis dapat bersifat dormant atau dapattertidur lama selama beberapa tahun di dalam jaringan tubuh (Pieters dan McKinney, 2013).
2. Etiologi
a. Infeksi primer. Infeksi primer merupakan infeksi yang terjadi saat seseorang terpapar pertama kali Mycobacterium tuberculosis. Droplet yang terhirup berukuran sangat kecil dan masuk melalui saluran pernafasan hingga sampai
di alveolus. Proses infeksi dimulai ketika Mycobacterium tuberculosis berhasil berkembang dan mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa Mycobacterium tuberculosis ke kelenjar limfe yang berada di sekitar hilus paru dan membentuk kompleks primer. Terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer berlangsung sekitar 4-6 minggu. Terjadinya infeksi dapat dibuktikan dengan melalui perubahan pada reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif (Hardjoeno, 2007).
Keberlanjutan infeksi primer akan bergantung pada jumlah
Mycobacterium tuberculosis yang masuk dan besarnya respon daya tahan
tubuh (imunitas selular). Pada umumnya daya tahan tubuh dapat menghentikan perkembangan Mycobacterium tuberculosis. Namun, beberapa
Mycobacterium tuberculosis akan menetap dan bersifat dormant. Ketika daya
tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan Mycobacterium
tuberculosis, maka dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi
penderita tuberkulosis. Waktu yang diperlukan Mycobacterium tuberculosis untuk meginfeksi seseorang sampai menjadi sakit disebut masa inkubasi, yang diperkirakan sekitar 6 bulan (Hardjoeno, 2007).
primary) adalah terjadinya kerusakan paru yang luas dengan tanda terjadinya kavitas atau efusi pleura (Hardjoeno, 2007).
3. Patogenesis
Penyakit tuberkulosis dikendalikan oleh sistem imun selular. Saat adanya infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, magrofag berperan sebagai agen efektor utama dan limfosit T sebagai agen pendukung kekebalan. Magrofag dan limfosit T akan berkerjasama untuk melakukan perlindungan tubuh terhadap Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis dapat masuk kedalam tubuh melalui tiga
jalur yaitu saluran pernafasan, saluran cerna dan melalui luka terbuka di kulit (Dipiro et al, 2008).
Infeksi tuberkulosis terbanyak disebabkan adanya inhalasi pada jalur tuberkel di aleveolar dari parenkim paru-paru dan mengakibatkan terjadinya proses peradangan. Leukosit polimorfonuklear akan berusaha melawan Mycobacterium
tuberculosis, namun seringkali leukosit mengalami kegagalan dan akan digantikan
oleh makrofag. Alveoli yang terserang Mycobacterium tuberculosis akan mengalami infiltrasi dan membentuk sel tuberkel epiteloid. Limfosit akan mengelilingi sel tuberkel epiteloid dan proses nekrosis bagian sentral lesi akan mengalami pemadatan yang disebut nekrosis kaseosa (Hardjoeno, 2007).
4. Manifestasi Klinis
a. Batuk atau batuk darah. Batuk terjadi akibat adanya iritasi pada bronkus. Keadaan dan kondisi bronkus pada setiap penyakit tidak sama, maka kemungkinan terjadinya batuk setelah penyakit berkembang dalam jaringan, timbul setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk kering dan berlanjut menjadi batuk berdahak yang mengadung sputum didalamnya. Batuk akan berkembang ke batuk berdarah akibat pecahnya pembuluh darah. Pecahnya pembuluh darah pada penderita tuberkulosis karena terjadi ulkus pada dinding bronkus.
b. Malaise. Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit yang bersifat peradangan menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, penurunan berat badan, nyeri pada kepala, meriang, nyeri pada otot, dan sering berkeringat pada malam hari. Gejala malaise semakin lama semakin berat dan gejala ini muncul dan hilang secara teratur.
c. Demam. Penderita tuberkulosis mengalami demam mulai dari 37,50C sampai dengan 410C. Demam akan hilang dan muncul kembali sesuai daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi yang terjadi.
d. Nyeri dada. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi radang sudah sampai pada bagian pleura sehingga menimbulkan pleuritis, yaitu terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepas nafasnya (Sukandar dkk, 2009).
5. Kategori pasien tuberkulosis
pasien tuberkulosis baru dengan BTA negatif namun memiliki foto toraks positif atau pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien tuberkulosis kategori 2 adalah pasien tuberkulosis yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus (Dipiro et al, 2008).
6. Diagnosis tuberkulosis
a. Diagnosis pada pasien dewasa. Diagnosis pada suspek tuberkulosis dapat ditegakkan dengan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Penderita tuberkulosis harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu, pagi, sewaktu (SPS). Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS tersebut BTA positif (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
Gambar 1. Alur diagnosis tuberkulosis pada dewasa (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Suspek tuberkulosis
Pemeriksaan dahak mikroskopis, Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)
b. Diagnosis pada pasien anak
Diagnosis untuk pasien tuberkulosis paling tepat dilakukan melalui pemeriksaan BTA pada sputum. Namun pada anak-anak pemeriksaan BTA pada sputum sulit dilakukan, sehingga diagnosis tuberkulosis pada anak didasarkan pada gambaran klinis, foto rontgen dada, dan uji tuberkulin. Seorang anak dicurigai terinfeksi tuberkulosis apabila memiliki riwayat kontak erat atau serumah dengan penderita tuberkulosis dan mengalami gejala-gejala umum tuberkulosis. Selain itu diagnosis tuberkulosis pada anak digunakan sistem skor, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang ditemukan (Mulyani, 2006).
Pasien anak dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6, harus ditatalaksana sebagai pasien tuberkulosis dan mendapat Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah tuberkulosis kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, fungsi lumbal, fungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-scan, dan lain-lain (Mulyani, 2006).
Tabel I. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang tuberkulosis (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007)
Parameter 0 1 2 3 Jumlah
tidak jelas
Uji tuberkulin Negatif Positif,
Catatan:
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
Batuk dimasukan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, dan lain-lain.
Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
Berat badan dinilai saat pasien datang kemudian dilampirkan pada tabel berat badan.
Foto toraks bukan alat diagnotik utama pada TB anak.
Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul<7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skor tuberkulosis anak.
Anak didiagnosis TB jika skor >6, (skor maksimal 14).
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.
B. Pengobatan Tuberkulosis
1. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip sebagai berikut.
a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan dan hindari penggunaan monoterapi. Pemakaian OAT-FDC (Fixed Dose Combination) akan lebih menguntungkan dan dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
2. Strategi pengobatan
Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah menyembuhkan pasien, mencegah kematian dan kekambuhan, memutus rantai penularan, dan mencegah terjadinya resistensi kuman. Sasaran terapinya adalah Mycobacterium tuberculosis yang menginfeksi organ paru maupun ekstra paru. Strategi terapi untuk menanggulangi tuberkulosis dilakukan melalui terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi (Sukandar dkk., 2009).
a. Nonfarmakologi
1. Mengisolasi ruangan pasien yang dirawat, dengan menggunakan sinar UV dan dilengkapi lubang ventilasi yang aman.
2. Operasi untuk membersihkan organ atau jaringan yang terinfeksi karena adanya lesi (Dipiro et al, 2008).
b. Farmakologi
golongan I lini pertama yang umum dipakai adalah rifampicin (R), isoniazid (H), pyrazinamid (Z), ethambutol (E), dan streptomycin (S) (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
Rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan streptomycin bersifat bakterisid sedangkan ethambutol bersifat bakteriostatik. Isoniazid bekerja dengan mengganggu sintesa mycolic acid yang diperlukan dalam membangun dinding sel bakteri sehingga membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Rifampicin bekerja dengan membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Mekanisme kerja rifampicin dengan mengganggu sintesis RNA polimerasi bakteri. Pyrazinamid bekerja dengan membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Mekanisme aksi obat ini didasarkan pada pengubahannya menjadi asam pyrazinamidase yang berasal dari basil tuberkulosa. Mekanisme aksi ethambutol dengan menghambat sintesis RNA pada kuman yang sedang membelah serta menghindarkan terbentuknya mycolic acid pada dinding sel bakteri. Streptomycin bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman lewat jalan pengikatan pada RNA ribosomal, sehingga dapat membunuh kuman yang sedang melakukan pembelahan (Sukandar dkk, 2009).
alternatif untuk rifampicin dalam pengobatan kombinasi OAT (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
Tabel II. Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Panduan OAT-FDC yang digunakan berdasarkan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (2011) yaitu pasien tuberkulosis kategori 1 mendapat terapi 2(HRZE)/4(HR)3, pasien tuberkulosis kategori 2 mendapat terapi 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3, kategori anak 2HRZ/4HR dan kategori sisipan. Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan pasien dan dikemas dalam 1 paket untuk 1 pasien (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
1) Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3
Tahap intensif diberikan 2(HRZE), lama pengobatan 2 bulan dan pengobatan diberikan harian yang terdiri dari rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, dan ethambutol berbentuk FDC. Tahap lanjutan adalah 4(HR)3, lama pengobatan 4 bulan. Pengobatan diberikan 3 kali seminggu. Isoniazid dan rifampicin diberikan dalam bentuk FDC (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
Tabel III. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 1 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Berat badan Tahap intensif tiap hari
selama 56 hari HRZE (150/75/400/275)
Tahap lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu HR (150/150)
30-37 kg 4FDC 2 tablet 2FDC 2 tablet
38-54 kg 4FDC 3 tablet 2FDC 3 tablet
55-70 kg 4FDC 4 tablet 2FDC 4 tablet
≥71 kg 4FDC 5tablet 2FDC 5 tablet
2) Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
bulan. Isoniazid dan rifampicin diberikan dalam bentuk FDC dan ethambutol diberikan secara lepas. Pengobatan diberikan 3 kali seminggu.
Tabel IV. Dosis OAT FDC pasien tuberkulosis kategori 2 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Pada sebagian besar kasus tuberkulosis anak, pengobatan cukup dilakukan selama 6 bulan dan dievaluasi setiap 2 bulan. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis tuberkulosis anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Prinsip pengobatan tuberkulosis anak adalah menggunakan 3 jenis obat dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan
setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
Gambar 2. Alur tatalaksana pasien tuberkulosis anak (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Tabel V. Dosis OAT pada anak (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Jenis obat Berat badan < 10 kg
Berat badan 10-19 kg
Berat badan 20-32 kg
Rifampicin 75 mg 150 mg 200 mg
Isoniazid 50 mg 100 mg 300 mg
Pyrazinamid 150 mg 300 mg 600 mg
Skor 6
Beri OAT selama 2 bulan dan dievaluasi
Respon +
Teruskan terapi, sambil mencari penyebabnya
Respon -
4) OAT sisipan
OAT sisipan sama seperti pengobatan pada pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif yang diberikan selama 28 hari. Penggunaan OAT golongan II lini kedua seperti kanamicin tidak dianjurkan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT golongan I lini pertama dan dapat menyebabkan risiko resistensi pada OAT golongan II lini kedua (Departemen Kesehatan Republik Indonsia, 2011).
Tabel VI. Dosis OAT FDC sisipan (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011)
Berat badan Tahap intensif tiap hari selama 28
hari HRZE (150/75/400/275)
30-37 kg 4FDC 2 tablet 38-54 kg 4FDC 3 tablet 55-70 kg 4FDC 4 tablet
≥71 kg 4FDC 5 tablet
C. Interaksi Obat
obat. Namun juga dapat terjadi interaksi obat yang menguntungkan atau yang diinginkan (Becker, 2011).
1. Jenis interaksi obat
Terdapat tiga jenis interaksi obat yaitu interaksi farmakokinetik, interaksi farmakodinamik dan interaksi farmasetik.
a. Interaksi farmakokinetik. Obat dapat dikatakan berinteraksi melalui interaksi farmakokinetik apabila interaksi antara dua obat atau lebih mempengaruhi proses absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi salah satu obat atau lebih di dalam tubuh (Hacker, 2009). Interaksi dapat diukur pada perubahan parameter farmakokinetik yaitu konsentrasi maksimal (Cmax), konsentrasi obat di dalam tubuh persatuan waktu (AUC), waktu paruh eliminasi dan total obat yang diekskresikan lewat urin (Cl) (Tatro, 2007).
1) Interaksi pada proses absorpsi
Salah satu obat dapat menghambat, menurunkan atau meningkatkan laju absorpsi obat yang lain. Hal ini dapat terjadi dengan cara memperpendek atau memperpanjang waktu pengosongan lambung dengan menambah pH lambung dan dengan membentuk kompleks dengan obat. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kecepatan pengosongan lambung seperti laksatif, narkotik dan antikolinergik dapat meningkatkan motilitas lambung dan usus halus sehingga dapat menyebabkan peningkatan laju absorpsi obat (Syamsudin, 2011).
Interaksi obat pada proses absorpsi terjadi di dalam usus halus. Usus merupakan lokasi utama untuk absorpsi obat karena wilayah absorpsi yang sangat luas, daya serap obat yang lebih tinggi dan jumlah aliran darah melalui kapiler usus lebih besar sehingga obat yang diserap dapat diangkut ke sirlukasi sistemik (Syamsudin, 2011). Pada perubahan motilitas saluran pencernaan, respon suatu obat dapat berubah karena terdapat obat lain yang mengubah motilitas saluran pencernaan. Apabila waktu transit obat ke dalam saluran pencernaan mengalami peningkatan atau terjadi penurunan maka obat akan terabsorpsi cepat atau lambat (Albert, 2008).
2) Interaksi pada proses distribusi
jaringan tubuh. Distribusi obat adalah perjalanan obat dari darah ke beberapa jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jaringan otak. Obat masuk ke dalam jaringan yang berbeda memiliki kecepatan yang berbeda tergantung pada kecepatan obat menembus membran (Tatro, 2007). Terjadi interaksi pada fase distribusi jika dua obat yang berikatan tinggi dengan protein atau albumin bersaing untuk mendapatkan tempat pada protein atau albumin di dalam plasma. Akibatnya terjadi penurunan dalam pengikatan dengan protein pada salah satu atau kedua obat itu sehingga lebih banyak obat bebas yang bersikulasi dalam plasma dan meningkatkan kerja obat, efek ini dapat menimbulkan toksisitas obat (Syamsudin, 2011).
3) Interaksi obat pada tahap metabolisme
Proses metabolisme adalah proses mengubah obat yang masuk ke dalam tubuh menjadi lebih polar agar dapat dieksresikan oleh ginjal dan menghasilkan metabolit inaktif. Terdapat dua fase pada proses metabolisme obat yaitu fase I terdiri dari reaksi oksidasi, reduksi dan hidrolisis sedangkan fase II terdiri dari reaksi konjugasi. Reaksi fase I bertujuan mengubah obat menjadi senyawa yang lebih polar dan reaksi fase II bertujuan membuat senyawa menjadi inaktif (Syamsudin, 2011).
CYP450 dan isoenzimnya. Inhibitor enzim merupakan obat yang dapat menurunkan metabolisme obat lain dengan cara menginhibisi enzim-enzim di hati (Becker, 2011).
Jika suatu obat dikombinasikan dengan inhibitor enzim pemetabolisme obat tersebut maka proses metabolisme obat akan menurun dan memperlambat proses eliminasi obat serta meningkatkan konsentrasi dan efek obat di dalam plasma. Proses metabolisme obat yang meningkat akan mempercepat proses eliminasi obat serta menurunkan konsentrasi obat di dalam plasma, yang berakibat menurunkan efek obat (Syamsudin, 2011).
4) Interaksi pada proses ekskresi
Ekskresi obat sebagian besar terjadi lewat ginjal melalui urin dan melalui empedu. Interaksi pada proses ekskresi dapat terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perubahan pH urin, perubahan ekskresi empedu dalam bentuk siklus enterohepatik, perubahan ekskresi aktif pada tubulus ginjal dan perubahan aliran darah ginjal (Baxter, 2010).
a) Perubahan ekskresi aktif pada tubular ginjal. Obat yang memiliki mekanisme transport yang sama dalam tubulus ginjal, dapat mengakibatkan penurunan ekskresi obat satu sama lain melalui kompetisi dalam berikatan (Syamsudin, 2011).
direabsorpsi kedalam tubulus distal. pH urin dapat bervariasi sesuai dengan makanan yang dikonsumsi, variasi pH urin berkisar antara 4,5–8,0. Ketika pH urin asam maka obat-obat yang bersifat basa akan lebih mudah diekskresikan. Pada suasana basa atau nilai pH tinggi, obat asam lemah yang memiliki pKa 3-7 sebagian besar berada dalam bentuk terion dan tidak larut dalam lemak, sehingga obat tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan akan tetap berada dalam urin dan dikeluarkan dari tubuh (Syamsudin, 2011).
Obat yang bersifat basa lemah dengan nilai pKa 7,5-10,5 dalam suasana basa akan berada dalam bentuk tidak terionisasi dan terlarut dalam lemak. Hal tersebut mengakibatkan obat dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan terjadi peningkatan konsentrasi obat. Sebaliknya pada saat suasana urin asam maka obat yang bersifat basa tersebut akan lebih mudah diekskresikan (Syamsudin, 2011).
1) Efek obat sinergis. Interaksi obat sinergis terjadi ketika dua obat atau lebih yang tidak memiliki atau memiliki efek farmakologi yang sama diberikan secara bersamaan akan memperkuat efek obat lain dan dapat menimbulkan peningkatan efek yang signifikan. Efek yang dihasilkan dapat merupakan efek yang diinginkan atau yang tidak diinginkan yang berbahaya bagi pasien yang mengkonsumsi obat tersebut (Tatro, 2007).
2) Efek obat aditif. Interaksi yang terjadi pada dua atau lebih obat yang memiliki efek terapeutik yang sama saat diberikan secara bersamaan. Efek yang dihasilkan dari pemberian obat-obat tersebut secara bersamaan merupakan jumlah dari efek kedua obat yang digabungkan secara tersendiri sesuai dengan dosis yang digunakan. Efek yang terjadi tersebut dapat merupakan efek yang diinginkan atau tidak diinginkan (Syamsudin, 2011). 3) Efek obat antagonis. Efek yang dihasilkan dari interaksi obat yang terjadi
antara dua atau lebih obat yang memiliki efek antagonis atau efek farmakologi yang berlawanan. Efek dari obat-obat yang berinteraksi tersebut akan saling meniadakan efek obat satu sama lain jika diberikan secara bersamaan (Syamsudin, 2011).
2. Kategori signifikansi klinis interaksi obat
Berdasarkan Chelmow et al. (2014), kategori signifikansi klinis interaksi obat dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu serius, signifikan dan minor. Kategori signifikansi klinis interaksi obat serius adalah kombinasi obat tidak dapat digunakan karena dapat membahayakan keadaan pasien, sehingga dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien (Chelmow et al., 2014). Kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan diperlukan adanya modifikasi dosis dan modifikasi waktu pemberian antara kedua obat, serta diperlukan monitoring khusus pada kombinasi obat yang diberikan. Kategori signifikansi klinis interaksi obat minor adalah kombinasi obat dapat diberikan kepada pasien karena tidak menimbulkan efek yang membahayakan bagi pasien (Chelmow et al., 2014).
Berdasarkan Tatro (2007), kategori signifikansi klinis interaksi obat dapat dibedakan menjadi lima kategori meliputi kategori signifikansi klinis 1, kategori signifikansi klinis 2, kategori signifikansi klinis 3, kategori signifikansi klinis 4, dan kategori signifikansi klinis 5 yang didasarkan pada onset, tingkat keparahan interaksi dan dokumentasi.
timbulnya efek dari interaksi tersebut. Onset interaksi lambat ditandai dengan timbulnya efek dari interaksi obat yang terlihat dalam waktu lebih dari 24 jam setelah pemberian obat. Pada onset interaksi lambat tidak perlu dilakukan penanganan medis untuk mencegah timbulnya efek dari interaksi tersebut (Tatro, 2007).
Tingkat keparahan interaksi adalah suatu potensi keparahan yang ditimbulkan akibat interaksi obat. Tingkat keparahan interaksi obat digunakan untuk menilai risiko dan manfaat terapi yang telah diberikan. Dilakukan penyesuaian dosis atau modifikasi waktu atau jalur administrasi pemberian obat agar efek negatif dari interaksi obat dapat dihindari (Tatro, 2007).
Tingkat keparahan interaksi obat dibedakan menjadi tiga yaitu major, moderat dan minor. Tingkat keparahan major interaksi obat berpotensi mengancam nyawa atau dapat menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat keparahan moderat interaksi obat menyebabkan penurunan kondisi klinis pasien sehingga diperlukan terapi tambahan untuk menangani interaksi obat yang terjadi, sedangkan tingkat keparahan minor interaksi obat menghasilkan efek yang relatif ringan dan tidak diperlukan pengobatan tambahan (Tatro, 2007).
Dokumentasi adalah tingkat kepercayaan bahwa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan pada suatu respon klinis. Tingkat dokumentasi adalah evaluasi kualitas dan relevansi klinis dari pustaka utama yang mendukung terjadinya interaksi. Lima tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu established, probable,
Tingkat dokumentasi established adalah interaksi obat yang sangat jelas terjadi, yang terbukti terjadi secara klinis berdasarkan hasil banyak penelitian. Tingkat dokumentasi probable adalah interaksi obat dapat terjadi, namun tidak terbukti secara klinis. Tingkat dokumentasi suspected adalah interaksi obat diduga dapat terjadi, terdapat beberapa penelitian yang memerlukan studi lebih lanjut untuk memastikan interaksi obat yang terjadi. Tingkat dokumentasi possible adalah interaksi obat yang belum pasti dapat terjadi, terdapat data penelitian yang mendukung namun sangat terbatas. Tingkat dokumentasi unlikely adalah interaksi obat kemungkinan tidak terjadi, tidak terdapat bukti terjadinya perubahan efek klinis pada pasien (Tatro, 2007).
Berdasarkan Tatro (2007), signifikansi klinis interaksi obat dapat dirangkum sebagai berikut:
1. Kategori signifikansi klinis 1, tingkat keparahan major adalah risiko yang ditimbulkan berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat menyebabkan kerusakan yang permanen, sehingga kombinasi obat harus dihindari. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected.
3. Kategori signifikansi klinis 3, tingkat keparahan minor adalah efek yang ditimbulkan akibat interaksi obat ringan dan tidak signifikan mempengaruhi kondisi klinis pasien sehingga terapi tambahan tidak diperlukan. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected.
4. Kategori signifikansi klinis 4, tingkat keparahan major atau moderat adalah efek yang ditimbulkan berbahaya karena dapat mengubah respon farmakologi individu sehingga diperlukan terapi tambahan. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible.
5. Kategori signifikansi klinis 5, tingkat keparahan minor adalah efek yang ditimbulkan ringan, respon klinis pasien dapat mengalami perubahan atau tidak. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible.
Berdasarkan Hansten and Horn (2002), terdapat tiga kategori signifikansi klinis interaksi obat yaitu kategori 1, kategori 2 dan kategori 3. Kategori signifikansi klinis kategori 1 adalah pemberian kombinasi obat harus dihindari karena efek yang ditimbulkan pada pasien lebih banyak menimbulkan risiko dan kerugian dibandingkan manfaat dan keuntungannya.
obat. Kategori signifikansi kategori 3 yaitu kombinasi obat memberikan risiko yang kecil, memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko yang ditimbulkan. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat (Hansten and Horn, 2002).
D. Keterangan Empiris
35
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian dengan judul “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan
Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” termasuk jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan rancangan penelitian studi potong lintang yang bersifat retrospektif. Penelitian observasional adalah penelitian tanpa manipulasi dan intervensi dari peneliti pada variabel subjek (Munif dan Imron, 2010). Penelitian ini disebut deskriptif karena mendeskripsikan variabel-variabel utama subyek penelitian untuk mengetahui prevalensi fenomena tertentu (Nugrahaeni, 2010).
Rancangan penelitian studi potong lintang adalah studi pengumpulan data yang dilakukan dengan pendekatan titik waktu tertentu yang relatif singkat (Swarjana, 2012). Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang didapat dari melihat lembar rekam medis pasien periode lampau yang ditentukan (Notoadmojo, 2010).
B. Variabel dan Definisi Operasional
1. Pasien tuberkulosis adalah pasien yang didiagnosis menderita tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
umur anak 0-14 tahun dan kelompok umur dewasa ≥15 tahun. Jenis kelamin terdiri dari perempuan dan laki-laki. Kategori pasien tuberkulosis dibagi menjadi dua kelompok yaitu kategori 1 dan kategori 2. Pasien tuberkulosis kategori 1 adalah pasien baru tuberkulosis paru dengan BTA positif, pasien tuberkulosis paru dengan BTA negatif namun foto toraks positif dan pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien tuberkulosis kategori 2 adalah pasien yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus.
3. Gambaran umum pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain meliputi jumlah, golongan, jenis dan cara pemberian obat yang digunakan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Jenis obat adalah tiap zat aktif yang terdapat dalam tiap obat. Jumlah obat adalah jumlah jenis obat yang terdapat dalam tiap peresepan pasien tuberkulosis. Golongan OAT mengacu pada Panduan Nasional Pengendalian Tuberkulosis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2011).
4. Interaksi obat adalah pemberian terapi berupa 2 atau lebih jenis obat secara bersamaan yang dapat menghasilkan efek menguntungkan ataupun merugikan yang dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka yaitu Medscape Drug
Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro,
5. Kategori signifikansi interaksi obat adalah penggolongan tingkat interaksi obat menurut akibat yang ditimbulkan dikaji secara teoritis berdasarkan pustaka dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically
Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002).
C. Subyek dan Bahan Penelitian
1. Subyek penelitian meliputi keseluruhan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Kriteria inklusi subyek adalah pasien dengan penyakit tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang menerima peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan atau tanpa obat lain periode Oktober-Desember 2013. Kriteria ekslusi adalah pasien tuberkulosis dengan rekam medik yang tidak lengkap.
2. Bahan penelitian yang digunakan adalah lembar rekam medik (medical record) pasien tuberkulosis yang menerima peresepan OAT dengan obat lain dan tanpa obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang ditulis oleh dokter dan perawat mengenai data klinis pasien.
D. Alat atau Instrumen Penelitian
Oktober-Desember 2013. Alat atau instrumen yang digunakan yaitu berupa lembar kerja berbentuk tabel. Pada tabel memuat tanggal pengobatan, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin, kategori pasien tuberkulosis, diagnosis medik, jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah OAT dan obat lain, regimen dosis, dan data klinis atau data laboratorium. Tabel dapat dilihat pada Lampiran 1.
E. Tata Cara Penelitian
Penelitian mengenai “Studi Pustaka Interaksi Obat Pada Peresepan
Pasien Tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Oktober-Desember 2013” dilakukan melalui beberapa tahap berikut ini.
1. Tahap orientasi
2. Tahap penentuan subyek
Pada tahap ini peneliti mencari informasi jumlah pasien terkait cara pengambilan data subyek penelitian. Penelitian ini menggunakan subyek keseluruhan populasi pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 dengan total 85 pasien.
3. Tahap pengambilan data
Pada tahap ini pengambilan data dilakukan dengan menggunakan rekam medik pasien. Data yang dikumpulkan meliputi tanggal pengobatan, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin, kategori pasien tuberkulosis, diagnosis medik, jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah OAT dan obat lain, regimen dosis, data klinis atau data laboratorium.
F. Tata Cara Analisis
Analisis interaksi obat yang terjadi antar Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan antara OAT dengan obat lain dilakukan dengan cara studi pustaka. Pengkajian dilakukan dengan mengacu pada Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow
et al, 2014), Drug Interaction Facts (Tatro, 2007) dan Managing Clinically
Important Drug Interactions (Hansten dan horn, 2002).
1. Karakteristik pasien tuberkulosis a. Persentase umur pasien tuberkulosis ∑ tiap kelompok umur x 100%.
Total pasien
b. Persentase jenis kelamin pasien tuberkulosis ∑ tiap jenis kelamin x 100%.
Total pasien
c. Persentase kategori pasien tuberkulosis ∑ tiap kategori pasien x 100%.
Total pasien
2. Gambaran pola peresepan pasien tuberkulosis a. Gambaran secara umum
∑ Obat Anti Tuberkulosis (OAT)/obat lain x 100%.
Total pasien ∑ obat tiap peresepan x 100%. Total pasien
∑ cara pemberian obat x 100%. Total obat
b. Gambaran Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
∑ OAT tiap peresepan x 100%.
Total pasien
∑ golongan OAT tiap peresepan x 100%.
Total pasien
∑ jenis OAT tiap peresepan x 100%.
Total jenis OAT
∑ kombinasi OAT tiap peresepan x 100%.
∑ cara pemberian OAT x 100%. Total OAT
3. Evaluasi ada tidaknya interaksi obat dilakukan berdasarkan pustaka berikut: Medscape Drug Interaction Chacker (Chelmow et al, 2014), Drug
Interaction Fact (Tatro, 2007), dan Managing Clinically Important Drug
Interactions (Hansten dan horn, 2002).
4. Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis a. Persentase interaksi obat
∑ peresepan yang mengalami/tidak mengalami interaksi x 100%. Total pasien
b. Proporsi interaksi antar OAT dan antara OAT dengan obat lain
∑ interaksi antar OAT/interaksi OAT dengan obat lain x 100%.
Total interaksi obat c. Proporsi jenis interaksi obat
∑ interaksi farmakokinetik/farmakodinamik x 100%. Total jenis interaksi obat
d. Proporsi kategori signifikansi klinis interaksi obat
∑ kategori signifikansi klinis interaksi obat teridentifikasi x 100%. Total interaksi obat
G. Penyajian Hasil
dan antara OAT dengan obat lain serta kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
H. Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan penelitian “Studi Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember tahun 2013 disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama adalah karakteristik pasien tuberkulosis. Bagian kedua adalah gambaran pola peresepan pasien tuberkulosis. Bagian ketiga adalah kajian pustaka interaksi obat pada pasien tuberkulosis. Jumlah peresepan pasien tuberkulosis pada periode Oktober-Desember 2013 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah 83 peresepan yang berasal dari 83 rekam medik atau pasien.
A. Karakteristik pasien tuberkulosis
Karakteristik pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Oktober-Desember 2013 pada penelitian ini meliputi umur, jenis kelamin dan kategori pasien tuberkulosis.
1. Umur pasien tuberkulosis
Pengelompokan umur pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul dibagi menjadi dua kelompok umur yaitu kelompok umur anak 0-14 tahun dan kelompok umur dewasa ≤15 tahun. Distribusi umur pasien tuberkulosis ditunjukan pada Gambar 3.
Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013
(n=83)
Berdasarkan Gambar 3, pasien tuberkulosis terbanyak adalah kelompok umur anak 0-14 tahun sebanyak 66 pasien (79,5%) bila dibandingkan kelompok umur dewasa ≥15 tahun sebanyak 17 pasien (20,5%). Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan Lusiana (2006), diperoleh kejadian tuberkulosis paling banyak dialami oleh pasien kelompok umur 1-14 tahun.
2 pasien 3%
41 pasien 62,1% 22 pasien
33,4%
1 pasien 1,5%
Umur < 1 tahun
Umur 1-5 tahun
Umur 6-12 tahun
Umur >12tahun
Gambar 4. Diagram distribusi kelompok umur anak pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode
Oktober-Desember 2013 (n=66)
Berdasarkan Gambar 4, pasien tuberkulosis anak terbanyak adalah kelompok umur 1-5 tahun sebanyak 41 pasien (62,1%). Anak-anak pada usia 1-1-5 tahun merupakan anak-anak yang mulai aktif bermain dan bertemu banyak orang disekitar lingkungan. Mulai banyaknya orang-orang yang ditemui dilingkungan, semakin besar pula kemungkinan terjadinya penularan berbagai macam kuman penyakit contohnya tuberkulosis. Hal ini dikarenakan sistem kekebalan tubuh anak-anak usia 1-5 masih dalam masa perkembangan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Citraningtyas (2009), pasien tuberkulosis kelompok umur anak terbanyak juga terdapat pada kelompok umur 1-5 tahun.
seperti orang tua, saudara atau tetangga. Penderita tuberkulosis dewasa seringkali menganggap bahwa gejala-gejala penyakit yang dialami bukan gejala penyakit tuberkulosis, sehingga gejala-gejala tersebut sering diabaikan. Penularan akan semakin mudah ketika anak mengalami kontak erat (serumah) dengan penderita tuberkulosis. Kondisi lingkungan yang tidak sehat dan konsumsi gizi yang kurang mencukupi pada anak akan semakin meningkatkan perkembangan kuman tuberkulosis pada kelompok umur anak (Dipiro et al., 2008).
2. Jenis kelamin pasien tuberkulosis
Pengelompokan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 berdasarkan jenis kelamin ditunjukan oleh Gambar 5. Berdasarkan Gambar 5, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang terbanyak adalah berjenis kelamin perempuan sebanyak 44 pasien (53%).
Gambar 5. Diagram distribusi jenis kelamin pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember
2013 (n=83)
3. Kategori pasien tuberkulosis
Kategori pasien tuberkulosis pada penelitian ini dikelompokan menjadi dua kategori yaitu pasien kategori 1 dan pasien kategori 2. Pasien kategori 1 meliputi pasien baru tuberkulosis paru dengan BTA positif, pasien tuberkulosis paru dengan BTA negatif namun foto toraks positif dan pasien tuberkulosis ekstra paru. Pasien kategori 2 meliputi pasien yang telah diobati sebelumnya, namun mengalami kekambuhan, pengobatan yang gagal atau pengobatan yang terputus (Dipiro et al., 2008). Distribusi kategori pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukan oleh Gambar 6.
39 pasien 47% 44 pasien
53%
Laki-laki
Berdasarkan Gambar 6, kategori pasien tuberkulosis terbanyak adalah pasien tuberkulosis kategori 1 sebanyak 81 pasien (97,6%). Banyaknya pasien tuberkulosis kategori 1 disebabkan banyaknya penderita tuberkulosis dengan BTA positif yang tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis (Boekiwetan, 2009). Menurut penelitian Aditama dkk. (2005), tingginya penderita tuberkulosis dengan BTA positif tanpa pengobatan akan meningkatkan resiko penyebaran Mycobacterium
Tuberculosis ke individu sehat disekitarnya. Semakin tinggi jumlah penderita
tuberkulosis dengan BTA positif yang tidak melakukan pemeriksaan dan pengobatan tuberkulosis, maka akan meningkat pula jumlah pasien tuberkulosis baru yang termasuk dalam pasien tuberkulosis ketegori 1.
Gambar 6.Diagram distribusi kategori pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013
B. Gambaran Pola Peresepan Pada Pasien Tuberkulosis
Gambaran pola peresepan untuk pasien tuberkulosis terdiri dalam dua bagian. Bagian pertama mengenai gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis dan bagian kedua mengenai gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
1. Gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis
Gambaran umum pola peresepan pasien tuberkulosis meliputi proporsi penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain, jumlah obat tiap peresepan serta cara pemberian obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
a. Proporsi penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis. Penggunaan obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember tahun 2013 terdiri dari Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain. Distribusi jumlah obat tersebut ditunjukkan oleh Gambar 7.
adalah kuman Mycobaterium tuberculosis pada pasien tuberkulosis. Sehingga, terapi utama yang diberikan adalah terapi antimikroba untuk membunuh
Mycobaterium tuberculosis. Berdasarkan Panduan Nasional Pengendalian
Tuberkulosis Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2011) prinsip pengobatan tuberkulosis diberikan secara kombinasi yang terdiri dari beberapa jenis OAT. Tidak hanya mendapatkan OAT, pasien tuberkulosis juga mendapatkan obat lain yang digunakan untuk mengobati tanda dan gejala yang ditimbulkan akibat tuberkulosis atau penyakit penyerta yang dialami pasien. Obat lain pada peresepan pasien tubrkulosis digunakan untuk mencegah memburuknya kondisi pasien (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005).
Gambar 7. Diagram proporsi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain yang digunakan oleh pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD
b. Jumlah obat tiap peresepan pada pasien tuberkulosis. Pasien tuberkulosis dalam peresepan tuberkulosis mendapatkan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan dapat disertai obat lain. Jumlah obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 pada tiap peresepan ditunjukan pada Tabel VII.
Berdasarkan Tabel VII, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase yang paling besar (71,1%).
Tabel VII. Distribusi jumlah obat pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode
Oktober-Desember 2013
No. Jumlah obat
tiap peresepan
Jumlah peresepan
(n=83)
Persentase (%)
1 1-2 0 0,0
2 3-4 59 71,1
3 5-6 15 18,1
4 7-8 5 6,0
5 9-10 1 1,2
6 10 3 3,6
Pada peresepan pasien tuberkulosis, penggunaan tiga sampai empat jenis obat didominasi oleh penggunaan OAT. Besarnya persentase pasien yang menggunakan tiga sampai empat jenis obat terkait banyaknya pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013. Penggunaan OAT pada pengobatan pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif diberikan secara kombinasi yang terdiri dari minimal tiga jenis OAT.
Berdasarkan Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis (2011), pengobatan pasien tuberkulosis kategori 1 tahap intensif dibagi menjadi pengobatan pada pasien dewasa dan pada pasien anak. Pasien tuberkulosis dewasa kategori 1 tahap intensif akan mendapatkan empat jenis OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, pyrazinamid dan ethambutol. Sedangkan pasien tuberkulosis anak kategori 1 akan mendapatkan tiga jenis OAT yang terdiri dari isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamid (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
dengan obat lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Beberapa contoh obat lain yang digunakan pada peresepan pasien tuberkulosis antara lain acetaminophen, pyridoxin, albuterol dan ambroxol. Obat-obat tersebut digunakan untuk mengatasi tanda dan gejala serta penyakit penyerta pada pasien tuberkulosis.
c. Cara pemberian obat pada peresepan pasien tuberkulosis. Cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel VIII.
Tabel VIII. Distribusi cara pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan obat lain pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD
Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013
No. Cara Pemberian
obat
Jumlah obat (N=372)
Persentase (%)
1 Per oral 365 98,1
2 Inhalasi 5 1,3
3 Intravena 1 0,3
4 Sub kutan 1 0,3
Total obat 372 100
Penggunaan OAT pada pasien tuberkulosis kategori 1 di Indonesia disediakan dalam bentuk OAT-FDC (Fixed Dose Combination) untuk dewasa dan OAT racikan untuk anak yang digunakan secara per oral. Bentuk intravena digunakan dalam OAT pada pasien tuberkulosis kategori 2. Pada pasien tuberkulosis kategori 2, OAT yang digunakan terdiri dari OAT-FDC yang diberikan secara per oral ditambah dengan streptomycin injeksi yang diberikan secara intravena (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
Tidak hanya Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang diberikan secara per oral, namun obat lain yang digunakan untuk menangani tanda gejala tuberkulosis atau penyakit penyerta juga terdapat yang diberikan secara per oral. Contoh obat lain yang digunakan pada penelitian ini untuk menangani tanda dan gejala tuberkulosis maupun penyakit penyerta yang diberikan secara per oral adalah cetirizine. Pemberian obat lain selain per oral antara lain secara inhalasi dan subkutan. Contoh obat lain yang digunakan dalam penelitian ini yang diberikan secara subkutan adalah insulin. Sedangkan contoh obat lain yang digunakan dalam penelitian ini yang diberikan secara inhalasi adalah salbutamol sulfat.
2. Gambaran pola peresepan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada pasien
tuberkulosis
Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
a. Jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis. Jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan oleh pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel IX. Berdasarkan Tabel IX, pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 yang menerima jumlah OAT sebanyak tiga jenis memiliki persentase tertinggi (78,3%).
Periode Oktober-Desember 2013 dengan pemberian OAT yang terdiri dari rifampicin, isoniazid dan pyrazinamid.
Tabel IX. Distribusi jumlah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada tiap peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati
Bantul periode Oktober-Desember 2013
No. Jumlah OAT tiap
peresepan
Jumlah peresepan
(n=83)
Persentase (%)
1 3 65 78,3
2 4 17 20,5
3 5 1 1,2
Total peresepan 83 100
b. Golongan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada peresepan pasien tuberkulosis. Pengobatan tuberkulosis secara farmakologi menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Terdapat lima golongan OAT meliputi obat golongan I lini pertama, golongan II lini kedua, golongan III golongan floroquinolone, golongan IV bekteriostatik lini kedua dan golongan V non WHO (Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2011). Golongan OAT yang pada keseluruhan peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 menggunakan golongan OAT golongan I lini pertama.
