BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Lansia
Populasi lansia kini lebih banyak dibandingkan dengan populasinya di masa lalu. Meningkatnya populasi lansia ini pun terjadi di seluruh dunia. Populasi penduduk lanjut usia di Indonesia mengalami peningkatan yang signifikan. Berdasarkan data dari WHO, penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia pada tahun 2005 berjumlah 18,2 juta orang atau 8,2%, tahun 2007 penduduk lansia berjumlah 18,7 juta orang atau 8,42%, tahun 2010 meningkat menjadi 9,77%, dan pada tahun 2020 diperkirakan menjadi dua kali lipat yaitu berjumlah 28,8 juta orang atau 11,34%. Populasi lansia di Indonesia merupakan populasi tersbesar keempat di dunia setelah Amerika Serikat, China, dan India (Raharja, 2013).
Lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai kemasakan dalam ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukan kemunduran sejalan sewaktu. Ada beberapa pendapat mengenai “usia kemunduran” yaitu ada yang menetapkan 60 tahun, 65 tahun, dan 70
masa lanjut usia adalah menurunnya fungsi panca indra, minat dan fungsi organ seksual dan kemampuan motorik (Pieter, 2010).
Menurut UU RI No.4 tahun 1965 lanjut usia adalah mereka yang berusia 55 tahun keatas. Sedangkan menurut dokumen pelembagaan lanjut usia dalam kehidupan bangsa yang diterbitkan oleh Departemen Sosial dalam rangka perencanaan Hari Lanjut Usia Nasional tanggal 29 Mei 1996 oleh presiden RI, batas usia lanjut adalah 60 tahun atau lebih (Fatimah, 2010).
Manusia yang telah menginjak masa lanjut usia adalah seseorang yang karena usianya mengalami perubahan biologis, fisik, kejiwaan, dan sosial, serta perubahan ini akan memberikan pengaruh pada seluruh aspek kehidupan, termasuk kesehatannya. Oleh karena itu, kesehatan manusia lanjut perlu mendapatkan pelatihan khusus dengan tetap dipelihara dan ditingkatkan agar selama mungkin dapat hidup secara produktif sesuai dengan kemampuannya sehingga dapat ikut serta berperan aktif dalam pembangunan (UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pasal 19 ayat 1 dalam Fatimah, 2010).
a. Batasan Umur Lanjut Usia
Batasan lanjut usia berdasarkan Undang-Undang No.13 tahun 1998 adalah 60 tahun keatas. Menurut Depkes RI (2013) pengelompokan usia lanjut dibagi atas :
3) Kelompok lanjut usia : 65 tahun keatas
4) Kelompok lanjut usia dengan resiko tinggi : 70 tahun keatas atau kelompok lanjut usia yang hidup sendiri, terpencil, menderita penyakit berat atau cacat.
Sedangkan menurut WHO (World Health Organization) kategori lanjut usia meliputi :
1) Usia pertengahan (middle age) : 45 – 59 tahun; 2) Usia lanjut (elderly) : 60 – 74 tahun;
3) Usia tua (old) : 75 – 90 tahun;
4) Usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun;
Menurut Maryam dkk (2012), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut :
1) Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat (2) UU No. 13 tentang kesehatan).
2) Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladaptif.
3) Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi
2. Dekubitus pada Lansia
Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur tetapi tetapi
berminggu minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam satu jam. Pergantian posisi ini, biarpun hanya bergeser di tempat sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. lama. Sedangkan im-mobilitas pasti menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. ( Kris,2011)
Menurut Revis (2015), usia merupakan faktor intrinsik penyebab dekubitus karena pada usia lanjut telah terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi sehingga meningkatkan resiko terjadi luka tekan. Akibat proses penuaan umumnya lansia mengalami kehilangan elastisitas otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Risiko tersebut semakin meningkat karena pada lansia terjadi penurunan kemampuan fisiologis tubuh antara lain berkurangnya toleransi terhadap tekanan dan gesekan, berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, serta menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada kulit. Kemampuan lansia untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan berkurang sebagai dampak penurunan persepsi sensori. Penyakit primer maupun sekunder yang mungkin dialami lansia akan meningkatkan risiko kejadian dekubitus karena kondisi sakit menambah ketidakmampuannya melakukan mobilisasi.
menembus otot sampai mengenai tulang akubat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sengingga menyebabkan gangguan sirkulasi darah setempat. Walaupun semua bagian tubuh dapat mengalami dekubitus bagian bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus. Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi cukup dengan lemak subkutan, misalnya daerah sacrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain :
1. Berkurangnya jaringan lemak subkutan 2. Berkurangnya jaringan kolagen dan elastik
3. Menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh ( Kris,2011).
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius dengan angka mordibitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Di Negara maju prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dua minggu pertama perawatan ( Kris,2011).
mencapai 28 persen, dengan insidensi selama perawatan berkisar antara 7,7 dan 29,5 persen. Ulkus dekubitus umumnya terjadi pada 2 minggu pertama perawatan di rumah sakit dan pada pasien yang mengalami ulkus, 54 persennya timbul setelah masuk rumah sakit. Prevalensi ulkus debitus pada usia lanjut yang dirawat di panti werdha dilaporkan sama dengan yang ada di rumah sakit ( Kris,2011).
Kecenderungan penderita lanjut usia yang kerap kali terpancang tempat tidurnya immobilitas, lebih memperbesar potensi untuk terjadi dekubitus ( Kris,2011).
Selain imobilitas dan terbatasnya tingkat aktivitas, faktor resiko lain timbulnya ulkus dekubitus adalah inkontinensia, malnutrisi, diabetes mellitus, insuffisiensi vascular, obesitas, hipoalbuminemia, dimensia berat dan berubahnya tingkat kesadaran. Faktor resiko timbulnya ulkus stadium 2 atau lebih termasuk juga kulit yang kering, meningkatnya suhu tubuh tekanan darah yang rendah dan usia lanjut ( Kris,2011).
3. Patofisiologi
kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seseorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dekubitus selama dapat berganti posisi beberapa kali per jamnya ( Kris,2011).
Empat faktor yang berpengaruh pada patogenis timbulnya dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi/gesekan, dan kelembaban. Efek tekanan pada jaringan diatas tulang yang menojol menyebabkan ikemia dan toksin seluler yang berhubungan dengan oklusi pembuluh darah dan limfatik, sementara efeknya terhadap timbulnya trauma lebih kecil. Trauma akibat tekanan umumnya di mulai pada jaringan yang lebih dalam dan menyebar kepermukaan kulit ( Kris,2011).
Sedangkan pengaruh faktor lain misalnya :
a. Faktor teregangnya kulit misalnya akibat gerakan meluncur ke
bawah pada penderita dengan posisi setengah duduk atau setengan
berbaring
b. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakan akan kulit “tertinggal”
dari area tubuh
Kerusakan yang disebabkan daya regang kemungkinan dimediasi
iskemia akibat tekanan pada jaringan yang lebih dalam sama seperti
trauma mekanik yang terjadi dijaringan subkutan. Gesekan dan
kelembaban penting perannya pada timbulnya lesi superfisial tetapi
4. Tipe Ulkus Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari
suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit
sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga tipe :
a. Tipe normal
Ulkus dekubitus tipe normal mempunyai beda temperatur
sampai di bawah kurang 2,5°C dibandingkan kulit sekitarnya dan
akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
karena ikemia jaringan setempat akibat tekanan tetapi aliran darah
dan pembuluh pembuluh darah sebenarnya baik
b. Tipe arteriosklerotik
Ulkus dekubitus arteriosklerotik mempunyai beda temperatur
kurang dari 1°C antara daerah ulkus dengan daerah kulit sekitarnya.
Keadaan ini menunjukan gangguan aliran darah dan akibat penyakit
pada pembuluh darah (arteriosklerotik) ikut berperan terjadinya
dekubitus di samping faktor tekanan dengan perawatan ulkus ini
diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
c. Tipe terminal
Ulkus dekubitus tipe terminal terjadi pada penderita yang
akan meninggal dan tidak dapat menyembuh.Berdasarkan klasifikasi
Shea yang telah di modifikasi dan di pakai sebagai panduan klinis
oleh The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),
sebagai eritmea yang non balanchable pada kulit yang masih utuh.
Pada pasien dengan kulit gelap stadium 1 dapat perupa perubahan
warna kulit yang hangat, edema dan berindurasi. Lesi stadium 1 ini
berhubungan dengan 10 kali peningkatan resiko lesi stadium yang
lebih lanjut. Bila sudah terjadi kehilangan lapisan kulit epidermis
dan atau dermis maka lesi di definisikan sebagai stadium 2. Ulkus
stadium 3 berkembang ke jaringan lunak dan kelapisan fasia dalam,
sementara pada stadium 4 jaringan otot dan tulang sudah terlihat
(Kris, 2011).
5. Faktor faktor Resiko Dekubitus
Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya dekubitus, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inaktifitas dan penurunan persepsi sensori. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua faktor yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik yaitu faktor yang berasal dari pasien, sedangkan yang dimaksud dengan faktor ekstrinsik yaitu faktor-faktor yang berhubungan dari luar yang mempunyai efek deteriorasi pada lapisan eksternal dari kulit (Braden dan Bergstorm, 2009).
a. Faktor Tekanan
1) Mobilitas dan Aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktifitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien dengan berbaring terusmenerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena dekubitus. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian dekubitus (Braden & Bergstorm, 2009). Sedangkan imobilitas pada lansia merupakan ketidakmampuan untuk merubah posisi tubuh tanpa bantuan yang disebabkan oleh depresi CNS (Jaul. 2010). Ada beberapa penelitian prospektif maupun retrospektif yang mengidentifikasi faktor spesifik penyebab imobilitas dan inaktifitas, diantaranya Spinal Cord Injury (SCI), stroke, multiple sclerosis, trauma (misalnya patah tulang), obesitas, diabetes, kerusakan kognitif, penggunaan obat (seperti sedatif, hipnotik, dan analgesik), serta tindakan pembedahan (AWMA, 2012).
2) Penurunan Persepsi Sensori
Jatmiko (2012) penurunan persepsi sensori dan penurunan derajat toleransi jaringan terhadap tekanan juga merupakan faktor risiko terjadinya dekubitus pada lansia.
dari pada pasien dengan sensasi normal. Pasien dengan gangguan persepsi sensorik terdapat nyeri dan tekanan adalah pasien yang tidak mampu merasakan kapan sensasi pada bagian tubuh mereka meningkat, adanya tekanan yang lama, atau nyeri dan oleh karena itu pasien tanpa kemampuan untuk merasakan bahwa terdapat nyeri atau tekanan akan menyebabkan resiko berkembangnya dekubitus (Potter & Perry, 2010).
b. Faktor Toleransi Jaringan 1) Faktor Intrinsik :
a) Nutrisi
Hipoalbumin, kehilangan berat badan dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi terhadap terjadinya dekubitus, terutama pada lansia. Derajat III dan IV dari dekubitus pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi. Menurut Jaul (2010), ada korelasi yang kuat antara status nutrisi yang buruk dengan peningkatan resiko dekubitus. Pasien yang level serum albuminnya di bawah 3 g/100 ml lebih beresiko tinggi mengalami luka daripada pasien yang level albumin tinggi (Potter & Perry, 2010).
memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Berat badan kurang dapat meningkatkan resiko terhadap penyakit infeksi, sedangkan berat badan lebih akan meningkatkan resiko terhadap penyakit degeneratif. Oleh karena itu, mempertahankan berat badan normal memungkinkan seseorang dapat mencapai usia harapan hidup yang lebih panjang.
Indonesia memiliki batas ambang dimodifikasi lagi berdasarkan pengalam klinis dan hasil penelitian dibeberapa negara berkembang. Pada akhirnya diambil kesimpulan, batas ambang IMT untuk Indonesia adalah sebagai berikut:
Kategori IMT
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat berat
< 17,0
Kekurangan berat badan tingkat ringan
17,0 – 18,4
Normal 18,5 – 25,0
Gemuk
Kelebihan berat badan tingkat ringan
25,1 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat
Jika seseorang termasuk kategori :
1. IMT < 17,0: keadaan orang tersebut disebut kurus dengan kekurangan berat badan tingkat berat atau Kurang Energi Kronis (KEK) berat.
2. IMT 17,0 – 18,4: keadaan orang tersebut disebut kurus dengan kekurangan berat badan tingkat ringan atau KEK ringan.
b) Umur / Usia
sedangkan menurut Potter & Perry, (2012) 60% - 90% dekubitus dialami oleh pasien dengan usia 65 tahun keatas. c) Tekanan arteriolar
Tekanan arteriolar yang rendah menurunkan tekanan sirkulasi sehingga nutrisi dan oksigen tidak dapat sampai ke jaringan, hal ini dapat menurunkan elastisitas kulit dan kulit menjadi mudah robek ditambahkan oleh faktor gesekan dan pergerakan (Joseph & Davies, 2013). Studi yang dilakukan oleh Bergstrom & Braden (1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan dekubitus.
2) Faktor ekstrinsik a) Kelembaban
alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka daripada inkontinensia urine karena adanya bakteri dan enzim pada feses yang dapat meningkatkan PH kulit sehingga dapat merusak permukaan kulit ( AWMA, 2012).
b) Gesekan
c) Pergeseran
Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit yang berasal dari gaya gravitasi, yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan) diantara pasien dan permukaan (Potter & Perry, 2012). Contoh yang paling sering adalah ketika pasien diposisikan pada posisi semi fowler yang melebihi 30°. Hal ini juga didukung oleh pernyataan dari Jaul (2010) bahwa pada lansia akan cenderung merosot kebawah ketika duduk pada kursi atau posisi berbaring dengan kepala tempat tidur dinaikkan lebih dari 30°. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Hal ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit (WOCNS, 2008). Ada hipotesis lain mengenai faktor pencetus terjadinya dekubitus, antara lain sebagai berikut :
a. Merokok
meningkatnya radikal bebas diduga sebagai penyebab resiko terbentuknya dekubitus pada perokok (Bryant, 2008).
b. Temperatur kulit
Setiap terjadi peningkatan metabolisme akan menaikkan 1°C dalam temperatur jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan beresiko terhadap iskemik jaringan. Selain itu dengan menurunnya elastisitas kulit, akan tidak toleran terhadap adanya gaya gesekan dan pergerakan sehingga akan mudah mengalami kerusakan kulit (AWMA, 2012)
c. Penyakit Kronis
6. Klasifikasi Dekubitus
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2014 membagi derajat dekubitus menjadi enam dengan karakteristik sebagai berikut :
a) Derajat I : Nonblanchable Erythema
Derajat I ditunjukkan dengan adanya kulit yang masih utuh dengan tanda-tanda akan terjadi luka. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), dan perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih luka akan kelihatan sebagai kemerahan yang menetap, sedangkan pada orang kulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. Cara untuk menentukan derajat I adalah dengan menekan daerah kulit yang merah (erytema) dengan jari selama tiga detik, apabila kulitnya tetap berwarna merah dan apabila jari diangkat juga kulitnya tetap berwarna merah.
b) Derajat II : Partial Thickness Skin Loss
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superfisial dengan warna dasar luka merah-pink, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal. Derajat I dan II masih bersifat refersibel.
Gambar 2.2 Dekubitus Derajat 2 (Sumber : NPUAP, 2009) c) Derajat III : Full Thickness Skin Loss
Gambar 2.3 Dekubitus Derajat 3 (Sumber : NPUAP, 2009) d) Derajat IV : Full Thickness Tissue Loss
Gambar 2.4 Dekubitus Derajat 4 (Sumber : NPUAP, 2009) 7. Tempat (Lokasi) Kejadian Dekubitus
Menurut Stephen & Haynes (2008), mengilustrasikan area-area yang beresiko untuk terjadinya dekubitus. Dekubitus terjadi dimana tonjolan tulang kontak dengan permukaan. Adapun lokasi yang paling sering adalah sakrum, tumit, dan panggul.
Gambar 2.5 Area resiko terkena Dekubitus (Sumber : NPUAP, 2009) 8. Pengkajian Resiko Terjadinya Dekubitus
mengindikasikan bahwa skala braden mempunyai reliabilitas paling kuat. Skala Braden mempunyai validitas yang paling tinggi dibandingkan dengan skala yang lainnya (Satekoa & Ziakova, 2014).
a. Skala Braden
Skala Braden terdiri dari 6 sub skala faktor resiko terhadap kejadian dekubitus diantaranya adalah : persepsi sensori, kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi, pergeseran dan gesekan. Nilai total berada pada rentang 6 sampai 23, nilai rendah menunjukkan resiko tinggi terhadap kejadian dekubitus. Apabila skor yang didapat mencapai ≤ 16, maka dianggap resiko tinggi
Skala Braden :
PARAMETER TEMUAN SKOR
Persepsi
Gesekan 1.Tidak
Pencegahan dekubitus merupakan prioritas dalam perawatan pasien dan tidak terbatas pada pasien yang mengalami keterbatasan mobilisasi (Potter & Perry, 2010). Berdasarkan National Pressure Ulcer Advisory Panel (2014), untuk mencegah kejadian terhadap dekubitus ada 5 (lima) point yang bisa digunakan untuk menilai faktor resiko dekubitus, antara lain sebagai berikut :
a. Mengkaji faktor resiko
resiko setiap pasien (penurunan status mental , paparan kelembaban, inkontinensia, yang berkaitan dengan tekanan, gesekan, geser, imobilitas, tidak aktif, defisit gizi) sebagai panduan pencegahan terhadap pasien yang beresiko, serta memodifikasi perawatan yang sesuai dengan faktor resiko setiap pasien.
b. Perawatan pada kulit
Perawatan kulit yang dimaksud disini adalah dengan cara menjaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit dengan memberikan lotion atau creams. Mengontrol kelembaban terhadap urine, feses, keringat, saliva, cairan luka, atau tumpahan air atau makanan, melakukan inspeksi setiap hari terhadap kulit. Kaji adanya tanda-tanda kerusakan integritas kulit (Carville, 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Handayani, et al (2011) pemberian Virgin Coconut Oil (VCO) dengan massage efektif untuk digunakan dalam pencegahan dekubitus derajat I pada pasien yang berisiko mengalami dekubitus. Penelitian yang dilakukan oleh Utomo, et al (2014) Nigella Sativa Oil efektif untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus pada pasien tirah baring lama.
c. Memperbaiki status nutrisi
kal/kg per kgBB/hari, 1 – 1,5 g protein/kg per kg BB/hari dan 30 ml cairan/kg per kg BB/hari.
d. Support surface
Support surface yang bertujuan untuk mengurangi tekanan (pressure), gesekan (friction) dan pergeseran (shear) (Carville, 2009). Support surface ini terdiri dari tempat tidur, dan matras meja operasi, termasuk pelengkap tempat tidur dan bantal (AWMA, 2012).
e. Memberikan edukasi
C. Kerangka Konsep
Gambar 2.7 Kerangka Konsep D. Pertanyaan Penelitian
a. Bagaimana karakteristik faktor resiko kejadian dekubitus pada lansia ? b. Faktor yang berpengaruh pada faktor resiko kejadian dekubitus ?
