1
Penanganan Administrasi Umum ILKI
1. Lambang ILKI
2. Contoh Surat Pengajuan SKP kegiatan Ilmiah ke PP ILKI
3. Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK) dan Petunjuk Teknis (JUKNIS) Pengajuan Permohonan SKP ke Tim Akreditasi PP ILKI
4. Pengantar dan Naskah Pelantikan Pengurus Wilayah ILKI 5. Janji Pengurus Wi!ayah ILKI yang baru dilantik oleh PP ILKI
(Naskah pelantikan dan Janji Pengurus untuk Cabang yang dilakukan oleh PW ILKI supaya disesuaikan)
6. Kode Surat ILKI
7. Pedoman Pemberian Nomor Surat Rekomendasi dan Nomor Anggota ILKI 8. SK Penetapan dan Pengesahan Pengurus Cabang dan Lampirannya 9. Registrasi Anggota ILKI
• Untuk Wilayah • Untuk Cabang
10. Surat Rekomendasi anggota ILKI
11. Contoh Surat Penghargaan dan Sertifikat untuk Kegiatan Ilmiah ILKI 12. Tanda Anggota ILKI
2
LAMBANG ILKI
1. BENTUK LAMBANG : a. Satu lingkaran. b. Tulisan “ILKI”.
c. Mikroskop menghadap ke kanan. 2. WARNA LAMBANG :
a. Satu lingkaran berwarna kuning emas. b. Tulisan “ILKI” berwarna hijau tua.
c. Gambar mikroskop berwarna hijau muda. 3. MAKNA LAMBANG :
a. Satu lingkaran berarti suatu persatuan.
b. Tulisan “ILKI” singkatan dari Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia.
c. Gambar mikroskop menunjukkan ketelitian dalam profesi, menghadap ke kanan melambangkan ILKI senantiasa tumbuh dan berkembang sesuai kemajuan jaman. d. Warna hijau menunjukkan suatu bidang usaha yang tetap mengutamakan kepentingan
3
CONTOH SURAT PENGAJUAN SKP KEGIATAN ILMIAH KE PP ILKI
..., ... 201x Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan SKP PP ILKI Kepada Yth.
Tim Akreditasi Pengurus Pusat
Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (ILKI) Jl. Dr. Saharjo 42C-D, Manggarai, Jakarta 12970 Tel. (021) 8352903 Fax (021)
E-mail: ilkipusat@yahoo.com, sekretariat@ilki-online.org 1 Judul kegiatan/Jenis kegiatan
2 Penyelenggara kegiatan 3 Waktu penyelenggaraan 4 Tempat penyelenggaraan 5 Panitia 6 Jadwal kegiatan 7 Jadwal Seminar/Lokakarya/Simposium/Training *)
Waktu Lamanya Judul/topik dan Pembicara .... s.d. .... .... menit Judul Pembicara .... s.d. .... .... menit Judul Pembicara .... s.d. .... .... menit Judul Pembicara
JUMLAH .... menit Pembicara: .... orang 8 Peserta
Klasifikasi Perkiraan Jumlah
1 .... orang 2 .... orang Mengetahui, Ttd ... Ketua PW ILKI ... ..., ... 201x Ttd ... Ketua Panitia Penyelenggara
4
PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK) DAN PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) PENGAJUAN PERMOHONAN SKP KE TIM AKREDITASI PP ILKI
1. Ajukan permohonan SKP paling lambat 2 (dua) minggu sebelum hari — H (Perhitungkan waktu untuk pencetakan Sertifikat atau Piagam Penghargaan)
2. Pengajuan permohonan dengan mengisi secara Iengkap formulir permohonan SKP ILKI terlampir dan lampirannya.
Petunjuk teknis pengisian:
No. 1 (Judul kegiatan/Jenis kegiatan) :
• Musyawarah Wilayah dan Seminar Ilmiah • Seminar Sehari
• dst
No. 2 (Penyelenggara kegiatan):
• Panitia Musyawarah Wllayah dan Seminar Ilmiah • Panitia Seminar Sehari
• Dst
No.3 (Waktu penyelenggaraan ) : CUKUP JELAS No.4 (Tempat penyelenggaraan) : CUKUP JELAS
No.5 (Panitia): Lampiran susunan Panitia secara Iengkap. No.6 (Jadwal kegiatan):
Seluruh jadwal kegiatan mulai acara pembukaan, sambutan dst. supaya dilampirkan.
No.7 (Jadwal Seminar / Lokakarya / Simposium / Training): Coret yang tidak perlu Waktu : Jam s.d. jam (09.00 s.d. 09.45)
Lamanya : 45 menit (Jumlahkan lamanya dalam menit) Judul/topik : Keselamatan dalam laboratorium
Pembicara: Dr.Agus Kosasih, SpPK (Sebutkan berapa orang pembicara pada kegiatan tersebut)
No.8 (Peserta): Klasifikasi:
Pemilik/Kepala lnstalasi/Kepala Unit/Kepala Cabang/Direktur dan Penanggung Jawab Laboratorium
Analis Kesehatan dan LK Pemerintah dan LKS/LK MANDIRI Perkiraan jumlah: 100 orang atau 200 orang dst.
3. Setelah formulir dilsi Iengkap dan lampiran-lampiran telah siap, maka selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Panitia selaku penanggung jawab penyelenggara, kemudian dikirimkan ke PP ILKI, baik melalui pos, fax atau e-mail.
4. Perhatikan ketentuan biaya partisipasi, yaitu:
4.1. Kegiatan bersifat Iokal dan wilayah sebesar Rp 300.000 4.2. Kegiatan Nasional dan Internasional sebesar Rp 500.000 TIM AKREDITASI PP ILKI :
Ketua: Dra. Tetty Hendrawati,Apt Sekretaris: Sri Utami Zaelani, SSi, Apt
5
PENGANTAR PELANTIKAN DIBACAKAN OLEH PERSONALIA PENGURUS PUSAT ILKI YANG MELANTIK:
PENGANTAR PELANTIKAN
Sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (PP ILKI), Nomor ..../SK/PP-ILKI/....-201x tanggal ... 201x, bersediakah Saudara-saudara dilantik sebagai Pengurus Wilayah ILKI Propinsi ...?
(Jawaban serentak dengan bersemangat: BERSEDIA !)
NASKAH PELANTIKAN
Dengan mengucap BismiIIaahir Rahmanir Rahiim Dan
Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa
Dengan ini Saudara-saudara kami lantik sebagai Pengurus Wilayah Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (PW ILKI) Propinsi ... periode tahun 200x—200y. Sesudah Saudara-saudara dilantik, kami harap Saudara-saudara melaksanakan dengan sungguh-sungguh Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik ILKI.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberkati tugas-tugas Saudara.
Atas narna Yang dilantik:
... Ketua PW ILKI ...
..., ...201x Yang melantik:
... Ketua Umum PP ILKI
Keterangan:
Janji Pengurus ini disiapkan oleh Panitia Musyawarah Wilayah (MUSWIL) ILKI menjelang Pelantikan Pengurus Wilayah terpilih.
6
KOP SURAT PENGURUS WILAYAH ILKI
JANJI PENGURUS
Kami, Pengurus Wilayah Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (ILKI) Propinsi ..., berjanji:
Bahwa kami:
1. Akan menjalankan kewajiban kami sebagai Pengurus Wilayah ILKI ... periode tahun 201x-201y sesuai dengan wewenang serta tugas dan kewajiban yang diberikan kepada kami.
2. Dalam menjalankan kewajiban tersebut, kami senantiasa memenuhi segala ketentuan Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik ILKI. Janji ini kami ucapkan dengan sungguh-sungguh.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberkati ILKI dan kita semua.
..., ... 201x Atas nama PW ILKI ...
... Ketua
7
KODE SURAT ILKI
BENTUK UMUM KODE SURAT: .... / .... / .... / .... - .... (1) (2) (3) (4) (5)
KETERANGAN: (1) Nomor Urut Surat (4) Bulan pembuatan surat (2) Status surat (5) Tahun pembuatan surat (3) Status organisasi
Ad-1: Nomor urut surat dibuat 3 digit Ad-2: Status surat
1. SK : Surat Keputusan 2. Adm : Administrasi Umum 3. Keu : Keuangan
4. I : Organisasi
5. II : Kesejahteraan Anggota 6. III : Hubungan Masyarakat
7. IV : Peningkatan Kualitas & Kinerja 8. V : Pembinaan & Perijinan
9. VI : Pengembangan Usaha
10. MKELK : Majelis Kode Etik Lab. Kesehatan 11. MPH : Majelis Perlindungan Hukum
Ad-3: Kode Wilayah/Status Organisasi
1. PP.ILKI : Pengurus Pusat ILKI
2. ILKI-01 : Pengurus Wilayah ILKI DKI Jakarta 3. ILKI-02 : Pengurus Wilayah ILKI Jawa Barat 4. ILKI-03 : Pengurus Wilayah ILKI Jawa Tengah 5. ILKI-04 : Pengurus Wilayah ILKI Bali
6. ILKI-05 : Pengurus Wilayah ILKI Jawa Timur 7. ILKI-06 : Pengurus Wilayah ILKI DI Yogyakarta 8. ILKI-07 : Pengurus Wilayah ILKI Jambi
9. ILKI-08 : Pengurus Wilayah ILKI Sulawesi Selatan 10. ILKI-09 : Pengurus Wilayah ILKI Nusa Tenggara Barat 11. ILKI-10 : Pengurus Wilayah ILKI Kalimantan Barat 12. ILKI-11 : Pengurus Wilayah ILKI Sumatera Selatan 13. ILKI-12 : Pengurus Wilayah ILKI Lampung
14. ILKI-13 : Pengurus Wilayah ILKI Sumatera Barat 15. ILKI-14 : Pengurus Wilayah ILKI Sumatera Utara
16. ILKI-15 : Pengurus Wilayah ILKI Nanggroe Aceh Darussalam 17. ILKI-16 : Pengurus Wilayah ILKI Riau
18. ILKI-17 : Pengurus Wilayah ILKI Kalimantan Selatan 19. ILKI-18 : Pengurus Wilayah ILKI Kalimantan Timur 20. ILKI-19 : Pengurus Wilayah ILKI Sulawesi Utara 21. ILKI-20 : Pengurus Wilayah ILKI Kep. Bangka Belitung 22. ILKI-21 : Pengurus Cabang Khusus ILKI Tangerang, Banten
Jika telah membentuk Cabang, maka perhatikan pedoman surat rekomendasi Ad-4: Bulan ditulis 2 digit (misalnya: Juli = 07)
8
PEDOMAN PEMBERIAN NOMOR SURAT REKOMENDASI ILKI
1. Nomor urut khusus Surat Rekomendasi (3 digit) 2. Nomor urut surat berjalan (3 digit)
3. Kode Wilayah / Status Organisasi a. Kode Wilayah
ILKI-01 : Pengurus Wilayah ILKI DKI Jakarta
ILKI-02 : Pengurus Wilayah ILKI Jawa Barat
ILKI-03 : Pengurus Wilayah ILKI Jawa Tengah Dst.
b. Kode Cabang: Sesuai urutan pembentukan Cabang di Wilayah tersebut. Contoh: Cabang Jakarta Pusat dibentuk dalam urutan ketiga di Wilayah DKI
Jakarta, maka Kode Cabang: ILKI-03.03
4. Kode bulan pengeluaran surat 2 digit (misalnya: Juli = 07, Nopember = 11) 5. Kode tahun pengeluaran surat 4 digit (misalnya: 2011)
Contoh:
- Surat rekomendasi diberikan kepada laboratorium ke-5 yang mengajukan permohonan surat rekomendasi.
- Surat berjalan yang dikeluarkan oleh sekretariat terakhir adalah No. 035.
- Surat dikeluarkan oleh Wilayah Jawa Barat yang belum membentuk Cabang pada bulan Agustus 2004.
Maka nomor Surat Rekomendasi adalah: 05/036/ILKI-02/08-2004
(1) (2) (3) (4) (5)
PEDOMAN NOMOR ANGGOTA ILKI
Nomor Anggota: .... / .... / .... / ....(1) (2) (3) (4) Keterangan:
(1) Nomor Urut Anggota (3 digit) (2) Status Laboratorium Kesehatan:
LKS : Laboratorium Klinik Swasta
LAB-PBDS : Laboratorium Praktek Bersama Dokter Spesialis
LAB-RS : Laboratorium Rumah Sakit (3) Kode Wilayah atau Kode Cabang
9
KOP SURAT PENGURUS WILAYAH ILKI
SURAT KEPUTUSAN PENGURUS WILAYAH
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA PROPINSI ...
(PW ILKI ...) NOMOR : .... / SK / ILKI-.... / ....-201x
(1) (2) (3)
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGESAHAN PENGURUS CABANG IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
KOTA/KABUPATEN ... PERIODE 201x – 201y
Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Pengurus Wilayah Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (PW ILKI) Propinsi ...
MENGINGAT :
Kesatu : Anggaran Dasar ILKI Bab VI Pasal 15 ayat 3
Kedua : Anggaran Rumah Tangga ILKI Bab III Pasal 4 ayat 4
MEMPERHATIKAN :
Kesatu : ...
(Sesuai kegiatan/aktivitas organisasi yang menghasilkan susunan pengurus) Kedua : ...
(Susunan Pengurus Cabang yang ditetapkan dalam kegiatan organisasi di tingkat Cabang)
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
Kesatu : Mengesahkan Cabang Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (ILKI)
Kota/Kabupaten ... sebagai Cabang ILKI di Wilayah ... dengan Nomor Urut ....
Kedua : Menetapkan personalia Pengurus Cabang ILKI Kota/Kabupaten ... periode tahun 201x – 201y sebagaimana terlampir pada Surat Keputusan ini. Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan diubah atau diperbaiki
10
Ditetapkan di : ... (ibu kota propinsi) Pada tanggal : ...
PENGURUS WILAYAH
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA PROPINSI ... (PW ILKI ...) Ketua, ... Sekretaris, ... Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.:
1. Walikota/ Bupati ..., selaku Penasihat;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten ... di ..., selaku Pembina; 3. Pengurus Pusat ILKI di Jakarta sebagai laporan;
4. Semua anggota Pengurus Cabang ILKI Kota/Kabupaten ...; 5. Pertinggal.
Keterangan:
(1) Nomor Surat berjalan (2) Kode Wlayah
11
KOP SURAT PENGURUS WILAYAH ILKI
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PENGURUS WILAYAH ILKI PROPINSI ...
NOMOR : ... (sesuai nomor SK) TANGGAL : ... (sesuai tanggal SK)
PENGURUS CABANG
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA KOTA/KABUPATEN ...
PERIODE 201x – 201y
MODEL A :
I. PENASIHAT : Walikota/Bupati ...
II. PEMBINA : - Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten ... - Kepala RS ... di ... III. PENGURUS : Ketua : ... Wakil Ketua : ... Sekretaris : ... Wakil Sekretaris : ... Bendahara : ... Wakil Bendahara : ... SEKSI-SEKSI : 1. Organisasi Ketua : ... Anggota : ... 2. Hubungan Masyarakat & Publikasi
Ketua : ... Anggota : ... 3. Pengembangan Usaha
Ketua : ... Anggota : ... 4. Peningkatan Kualitas & Kinerja
Ketua : ... Anggota : ... 5. Pembinaan & Perijinan
Ketua : ... Anggota : ...
12
MODEL B : (Jika personalia terbatas)
I. PENASIHAT : Walikota/Bupati ...
II. PEMBINA : - Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten ... - Kepala RS ... di ... III. PENGURUS : Ketua : ... Sekretaris : ... Bendahara : ... SEKSI-SEKSI : 1. Organisasi : ... 2. Hubungan Masyarakat & Publikasi : ... 3. Pengembangan Usaha : ... 4. Peningkatan Kualitas & Kinerja : ... 5. Pembinaan & Perijinan : ...
Jika personalia Calon Pengurus lebih terbatas lagi maka dapat diadakan penggabungan Seksi-seksi yang dijabat oleh satu orang, misalnya:
SEKSI-SEKSI :
1. Organisasi, Humas & Pengembangan Usaha : ... 2. Peningkatan Kualitas & Kinerja : ... 3. Pembinaan & Perijinan : ... Keterangan :
- Usahakan jumlah Pengurus ganjil
- Naskah Pelantikan dan Janji Pengurus Cabang disesuaikan dengan Contoh Naskah Pelantikan dan Janji Pengurus Wilayah.
13
KOP SURAT ILKI WILAYAH
(Jika belum terbentuk Cabang)
REGISTRASI ANGGOTA
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA ( I L K I )
WILAYAH: ...
1. NAMA LABORATORIUM
2. ALAMAT: (Lengkap dengan nomor telepon dan fax)
3. PEMILIK:
4. PENANGGUNG JAWAB:
5. NOMOR IJIN OPERASIONAL:
..., ... 201x Pemilik LK ...
CAP
... Nama lengkap
14
KOP SURAT ILKI CABANG
REGISTRASI ANGGOTA
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA ( I L K I )
CABANG: ...
1. NAMA LABORATORIUM
2. ALAMAT: (Lengkap dengan nomor telepon dan fax)
3. PEMILIK:
4. PENANGGUNG JAWAB:
5. NOMOR IJIN OPERASIONAL:
..., ... 201x Pemilik LK ...
CAP
... Nama lengkap
15
SURAT REKOMENDASI ANGGOTA ILKI
(Dikeluarkan oleh Pengurus Wilayah/Cabang)
KOP SURAT ILKI WILAYAH/CABANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor: .... / .... / .... / ....-201x
(1) (2) (3) (4)
Ketua Pengurus Wilayah/Cabang *) Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (PW / PC ILKI *) ... dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Laboratorium : ... Alamat : ... ... ... Pemilik : ... Penanggung Jawab : ... Nomor Ijin Operasional : ...
Adakah benar-benar anggota ILKI.
Dengan Nomor Anggota : ... Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..., ... 201x Pengurus Wilayah/Cabang *) ILKI ...
... Ketua
16
PANITIA SEMINAR ILMIAH dan
PENGURUS WILAYAH
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA (ILKI) INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY (IAHL)
PROPINSI ...
SURAT PENGHARGAAN
Diberikan kepada :
________________________________
Atas peran sertanya pada :
SEMINAR SEHARI
TENTANG AKREDITASI LABORATORIUM KESEHATAN
Tanggal ... 201x Di ...
Sebagai :
___________________________________
Pengurus Wilayah ILKI ...,
... Ketua ..., ... 201x Panitia Pelaksana, ... Ketua
SK Akreditasi PP ILKI No. ... Tanggal ... Pembicara : 4 SKP, Moderator : 3 SKP, Panitia : 2 SKP
Peserta : Pemilik/Penanggung Jawab/Kepala Instalasi Lab : 2 SKP, Analis Kesehatan : 2 SKP, Wakil Lembaga yang Bukan Tenaga Lab : 1 SKP, Mitra Kerja : 2 SKP
17
PANITIA ... (... ILKI)
dan
PENGURUS PUSAT
IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA (ILKI) INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY (IAHL)
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
________________________________
Atas peran sertanya pada :
... IKATAN LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
Tanggal ... 201x Di ...
Sebagai :
___________________________________
Pengurus Pusat ILKI,
... Ketua Umum ..., ... 201x Panitia Pelaksana, ... Ketua
SK Akreditasi PP ILKI No. ... Tanggal ...
